Моделирование эффективности мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) является одной из значимых медицинских проблем, решить которую в ближайшие годы предстоит системам здравоохранения многих стран мира, включая Российскую Федерацию. Распоряжением Правительства Российской Федерации от 2 ноября 2022 г. № 3306-р утвержден План мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С на территории Российской Федерации в период до 2030 года, в рамках которого предусмотрены меры совершенствования медицинской помощи пациентам с ХВГС.

В Российской Федерации (РФ) численность лиц старше 18 лет, состоящих на учете с ХВГС, в 2023 г. составляла 693 232 человека [1][2]. Количество официально зарегистрированных случаев ХВГС в стране за период 2022–2024 гг. достигло 33,9, 46,4 и 50,9 тыс. человек соответственно [3]. В то же время, по усредненным экспертным оценкам, число людей с ХВГС в РФ может доходить до 2,5 млн [4]. ХВГС не характеризуется высокой летальностью, но при отсутствии лечения у пациентов может развиться цирроз печени, осложнениями которого являются асцит, варикозное расширение вен пищевода и печеночная энцефалопатия, а в дальнейшем на фоне цирроза – сформироваться гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) [5]. Заболевание может не проявляться годами, при этом человек способен инфицировать других людей, тем самым увеличивая численность зараженного контингента.

Рост количества впервые выявленных случаев в последние годы и неопределенность суммарного числа пациентов с ХВГС затрудняют планирование оказания им медицинской помощи, а также снижают эффективность мер по борьбе с заболеванием, что делает актуальным проведение моделирования результатов лечения и финансовой потребности на популяционном уровне. Анализ отечественной научной литературы за период 2020–2025 гг. не выявил подобных работ на федеральном уровне, что послужило поводом к проведению собственного исследования. Помимо моделирования результатов лечения и финансовой потребности в обеспечении терапии также представляется интересным анализ возможных результатов и необходимых мер повышения эффективности плана мероприятий по борьбе с ХВГС. Увеличение гарантированных объемов закупок может создать предпосылки для снижения стоимости лекарственных препаратов (ЛП), что также было решено учесть в процессе моделирования.

Цель – изучение подходов к совершенствованию медицинской помощи пациентам с ХВГС на уровне страны.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

– провести моделирование результатов терапии для когорты впервые выявленных пациентов с ХВГС и финансовой потребности в их лечении;

– проанализировать возможные меры повышения эффективности мероприятий по борьбе с ХВГС;

– оценить потенциальные результаты от реализации мер по повышению эффективности мероприятий по борьбе с ХВГС.

Методология исследования / Research methodology

Проведено клинико-экономическое моделирование на основе модели Маркова с перспективы федерального уровня государственной системы здравоохранения.

Целевая когорта

Целевая когорта исследования – впервые выявленные пациенты с ХВГС. Применен динамический подход [6] для расчета размера целевой когорты – в первый год она целиком состояла из впервые выявленных случаев ХВГС, в последующие годы включала впервые выявленных больных последующих лет и пациентов, которые начали лечение в прошлом и продолжают его. Численность впервые выявленных случаев выбрана равной 50 тыс. человек исходя из последних данных по заболеваемости и ожидаемых возможностей системы здравоохранения по охвату пациентов лечением [3].

Варианты терапии

Учет лекарственной терапии осуществлен в двух вариантах:

– базовый сценарий (текущая практика) – терапия, осуществляемая ЛП (в т.ч. схемами) в соответствии с клиническими рекомендациями и стандартом медицинской помощи пациентам с ХВГС¹ [5]: «велпатасвир + софосбувир», «глекапревир + пибрентасвир», «гразопревир + элбасвир + рибавирин», «даклатасвир + софосбувир», «нарлапревир + ритонавир + софосбувир», «ледипасвир + софосбувир», «нарлапревир + ритонавир + даклатасвир».

– альтернативный сценарий – терапия, осуществляемая препаратами (схемами) лишь из группы пангенотипных ЛП: «велпатасвир + софосбувир», «глекапревир + пибрентасвир», «даклатасвир + софосбувир».

Модель Маркова

Для анализа структуры заболеваемости, исходов и перехода пациентов между стадиями ХВГС разработана модель Маркова (рис. 1). Структура модели адаптирована из зарубежных клинико-экономических исследований M. Tatar et al. (2020 г.) [7] и S. Gordon et al. (2020 г.) [8]. Модель включала несколько отдельных состояний. Стрелками на рисунке обозначено, каким образом пациенты с ХВГС могут переходить из одного состояния здоровья в другое.

В модели пациенты с ХВГС, получающие препараты прямого противовирусного действия (ПППД), могли переходить в следующие состояния: стадии фиброза F0–F4, декомпенсированный цирроз (ДКЦ), ГЦК, излечение/достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО), трансплантация печени (ТП) и смерть. Состояние смерти являлось абсорбирующим, т.е. пациенты, попадающие в это состояние, оставались в нем и в другие состояния не переходили.

Модель включала 6 циклов длительностью 1 год (365 дней) каждый, период моделирования составил 6 лет. Использованные вероятности переходов между состояниями модели отражены в таблице 1 [8–12].

Когорты каждого из сценариев изначально распределялись по стадиям фиброза, начиная от его отсутствия (F0) до стадии F4 по шкале METAVIR в соответствии с эпидемиологическими данными (табл. 2) [13].

Модель имеет следующие особенности:

– у пациентов с УВО прекращается прогрессирование заболевания, за исключением больных с уже сформированным циррозом (стадия F4), у которых возможно прогрессирование в ГЦК;

– пациенты в стадии F4, которые входят в цикл, включают долю больных в состоянии компенсированного цирроза, равную 100%.

Показатели эффективности лекарственной терапии / Indicators of drug therapy effectiveness

Проведен обзор литературы и обобщены данные по эффективности рассматриваемых ЛП и их схем у взрослых пациентов [14–35]. Полученные результаты представлены в таблице 3 и использованы в модели для оценки достижения УВО.

Расчет затрат / Cost calculation

Прямые медицинские затраты в модели включали стоимость ЛП и другие прямые медицинские расходы, в т.ч. на амбулаторную помощь, лечение в дневном стационаре, терапию осложнений, ТП (в т.ч. на иммуносупрессивную терапию), лечение ГЦК.

Лекарственная терапия

Расчеты необходимого количества таблеток для 1 курса фармакотерапии каждой из применяемых схем ПППД выполнены в зависимости от генотипа вируса, наличия опыта предшествующей терапии и наличия цирроза печени в соответствии с формулой:

C_x = N_x × T_x ,

где C_x – курсовая доза ЛП, применяющегося для лечения взрослых пациентов с ХВГС; N_x – количество единицы измерения в неделю исходя из суточной дозировки (таблетки); T_x – длительность курса терапии (нед).

Средняя стоимость 1 единицы измерения рассчитана на основании данных Единой информационной системы в сфере закупок² о контрактах на закупку соответствующих ЛП в период с 1 сентября 2024 г. по 14 февраля 2025 г. Рибавирин и ритонавир не учитывались в расчетах ввиду их малой стоимости. В таблице 4 представлена стоимость 1 единицы измерения (таблетка) препаратов, применяемых как в стандартной, так и в предлагаемой терапии.

Расчеты стоимости 1 курса фармакотерапии каждой из применяемых схем выполнены в соответствии с формулой:

Cost_{ф/т_i} = ∑ P_x × C_x ,

где Cost_{ф/т_i} – затраты на курс фармакотерапии взрослых пациентов с ХВГС с использованием схемы i (руб.); P_x – стоимость единицы измерения (1 таблетка) ЛП х, входящего в схему i (руб.); C_x – курсовая доза ЛП х, входящего в схему i (таблетки).

Амбулаторная помощь

Затраты на амбулаторную помощь (в т.ч медицинские услуги, которые необходимы для лечения ХВГС) учитывались в соответствии со стандартом медицинской помощи взрослым при ХВГС. Для пациентов, которые получали лечение только пангенотипными схемами (альтернативный сценарий), из стоимости услуг была исключена стоимость определения генотипа вируса С ввиду отсутствия необходимости проведения процедуры. Стоимость медицинских услуг рассчитана в соответствии с внутренним ежегодно обновляемым справочником ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России. Средняя стоимость амбулаторной медицинской помощи на 1 пациента составила 4197,8 руб. в год.

Лечение в дневном стационаре

Согласно стандарту и Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ)³ лечение ХВГС может осуществляться в рамках дневного стационара. В связи с этим была рассчитана стоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках дневного стационара. С учетом данных о частоте предоставления этих услуг в стандарте (у 19% пациентов) стоимость на 1 пациента составила 2460,00 руб. в год.

Терапия осложнений

В соответствии с клиническими рекомендациями [5] были выделены следующие осложнения ХВГС: асцит, печеночная энцефалопатия, варикозное расширение вен пищевода. Данные осложнения были учтены только для пациентов с циррозом печени.

Стоимость лечения указанных осложнений рассматривалась в рамках лечения в круглосуточном стационаре. Клинико-статистические группы заболеваний:

– для варикозного расширения вен пищевода – st27.004 «Другие болезни органов пищеварения, взрослые»;

– для печеночной энцефалопатии – st04.003 «Болезни печени, невирусные (уровень 1)»;

– для асцита – st04.003 «Болезни печени, невирусные (уровень 1)».

Частота возникновения осложнений выбрана в соответствии с данными литературы [36]. Средняя стоимость на 1 пациента составила 189,51 руб., 3 886,53 руб. и 1 408,79 руб. для варикозного расширения вен пищевода, печеночной энцефалопатии и асцита соответственно.

Трансплантация и посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия

Стоимость ТП принята за 1 485 023,00 руб. в соответствии с ПГГ (высокотехнологичная медицинская помощь, раздел II, группа 79).

На основании клинических рекомендаций по ТП (использована архивная версия в связи с отсутствием актуальной в Рубрикаторе клинических рекомендаций) [37] сформирован перечень схем для проведения иммуносупрессивной терапии. Стоимость ЛП выбрана на основе данных о предельных отпускных ценах на 4 декабря 2024 г. Среднегодовая стоимость начальной иммуносупрессивной терапии на 1 пациента составила 1 730 697,06 руб., поддерживающей – 328 442,32 руб.

Частота встречаемости ТП и начальной иммуносупрессивной терапии выбрана по данным литературы и составила 0,0000056, частота поддерживающей терапии – 0,0000317 случая в год [38].

Лечение гепатоцеллюлярной карциномы

На основании клинических рекомендаций «Рак печени (гепатоцеллюлярный)» [39] сформирован перечень схем лекарственной терапии ГЦК, стоимость ЛП выбрана на основе данных о предельных отпускных ценах на 4 декабря 2024 г. Также сформирован перечень вариантов хирургического и терапевтического лечения (лучевая и фотодинамическая терапия) на основе клинических рекомендаций и ПГГ.

Средняя стоимость лекарственной терапии составила 3 083 050,90 руб. в год, стоимость хирургического/терапевтического лечения в рамках ПГГ – 419 495,18 руб. в год. Частота встречаемости ГЦК выбрана по данным литературы – 1% в популяции [36] .

Повышение эффективности мероприятий по борьбе с ХВГС / Improving the effectiveness of CHC control aсtivities

Направления повышения эффективности мероприятий по борьбе с ХВГС были выявлены на основании анализа нормативно-правовой базы оказания медицинской помощи при ХВГС, изучения научной литературы по данной проблеме, интервью с профильными клиническими экспертами.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Базовый сценарий / Basic scenario

Результаты моделирования показывают, что в базовом сценарии при применении всех доступных ПППД из 300 000 пациентов, инициировавших лечение, за 6 лет будут излечены 298 034 человека, или 99,3% когорты. Из наиболее тяжелых осложнений за это время разовьется 236 случаев ДКЦ, 2073 случая ГЦК, потребуется 62 ТП и 430 человек скончаются от осложнений прогрессирования декомпенсации печени. Данные по остальным осложнениям приведены в таблице 5.

Суммарные прямые медицинские затраты за 6-летний период составят 105,3 млрд руб. В год затраты будут составлять от 16,5 млрд руб. в первый год до 18,2 млрд на шестой год (табл. 6). Повышение затрат год от года обусловлено дополнительной потребностью в долечивании пациентов, не достигших излечения в предыдущие годы.

Альтернативный сценарий / Alternative scenario

Переход на лечение только пангенотипными схемами ПППД демонстрирует наличие ряда клинических преимуществ на 6-летнем горизонте: увеличение числа излеченных пациентов с 298 034 до 298 871 (+ 837 человек), снижение числа случаев ДКЦ с 236 до 114 (–122 случая), числа случаев ГЦК с 2073 до 2037 (–36 случаев), числа ТП с 62 до 58 (–4 случая), числа смертей с 430 до 393 (–37 смертей). Однако стоимость лечения при этом возрастет со 105,8 млрд руб. до 114,5 млрд руб. (+8,7 млрд руб.).

При применении только пангенотипных схем снизятся затраты на стационарную и амбулаторную медицинскую помощь и другие прямые медицинские затраты, что будет обусловлено снижением числа осложнений ХВГС. Одновременно с этим более высокие затраты на лекарственную терапию перекроют снижение перечисленных статей затрат и приведут к росту общей потребности в финансовом обеспечении.

Оценка экономической приемлемости перехода на полностью пангенотипные схемы с расчетом инкрементального показателя «затраты – эффективность» (ИПЗЭ) дала следующие результаты: ИПЗЭ за 1 дополнительно излеченного пациента составит 10,4 млн руб., за 1 предотвращенную смерть – 234,3 млн руб., за 1 предотвращенный случай ГЦК – 245,5 млн руб. Полученные результаты показывают, что переход на полностью пангенотипные схемы не может быть признан экономически приемлемым.

Меры повышения эффективности борьбы с ХВГС / Measures to improve the effectiveness of CHC control aсtivities

В качестве мер, направленных на повышение эффективности работы системы оказания медицинской помощи пациентам с ХВГС, можно выделить следующие.

Совершенствование системы регистрации и учета пациентов

Необходимо совершенствовать функциональные возможности Федерального регистра лиц с вирусными гепатитами для более глубокого анализа ситуации по оказанию помощи пациентам с ХВГС.

Совершенствование порядка маршрутизации

С учетом появления новых возможностей выявления гепатита С при скрининге в рамках диспансеризации населения следует улучшать алгоритмы маршрутизации пациентов для своевременного учета в Федеральном регистре лиц с вирусными гепатитами, сокращения времени от момента выявления до получения ими необходимого лечения.

Повышение информированности населения о профилактике и лечении ХВГС

Повышение информированности населения о возможных путях передачи ХВГС, мерах профилактики, наличии эффективных и доступных методов лечения, снижение стигматизации заболевания – важные задачи для уменьшения рисков распространения гепатита С и снятия барьеров перед взаимодействием с государственной системой здравоохранения.

Увеличение финансирования

Политика Минздрава России последних лет была направлена на повышение настороженности системы здравоохранения в отношении ХВГС, что привело к росту выявляемости случаев заболевания, а значит, и потребности в финансовом обеспечении мероприятий по лечению ХВГС. Для эффективного и своевременного оказания медицинской помощи необходимо увеличивать финансирование мероприятий по лечению ХВГС. В качестве возможных механизмов можно выделить:

– целевые трансферты субъектам РФ из федерального бюджета;

– соответствующее планирование объемов оказания медицинской помощи за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования;

– развитие региональных программ за счет средств субъектов РФ.

Повышение затратной эффективности лечебных мероприятий

Рост финансовой потребности может быть частично сдержан за счет повышения экономической эффективности лечебных мероприятий. Основным драйвером является оптимизация закупок ЛП. Потенциал повышения экономической эффективности мероприятий существует благодаря наличию схем лекарственной терапии, характеризующихся разной эффективностью и стоимостью.

Централизация закупок

Одной из эффективных мер по снижению стоимости лекарственной терапии является централизация закупок. В данном случае востребованным инструментом может стать централизация закупок ЛП для лечения ХВГС на региональном и федеральном уровнях. Снижение стоимости ЛП на 10% может позволить обеспечить дополнительным лечением около 31,7 тыс. человек в течение 6 лет по всей стране, что составляет 10,6% от всех пролеченных (300 тыс. человек) согласно принятым допущениям.

Переговоры с производителями о снижении цены

Учитывая значительные объемы потребности в лекарственной терапии и возможность заключения многолетних контрактов, представляется целесообразным проведение переговоров с производителями и поставщиками ЛП о снижении цены на их продукцию. Достижение подобных договоренностей позволит либо снизить финансовую потребность в обеспечении программы, либо обеспечить оказание медицинской помощи большему количеству пациентов.

Актуализация плана мероприятий по борьбе с гепатитом С

По мере реализации федерального проекта «Борьба с гепатитом С и минимизация рисков распространения данного заболевания» необходимо осуществлять оперативный мониторинг ситуации по гепатиту С, в т.ч. оценивать количество вновь выявленных пациентов в программах скрининга, количество больных, получивших лечение, эффективность терапии, изменение характеристик популяции пациентов (возрастная структура, распределение по стадиям фиброза, распространенность генотипов), изменение интенсивности тех или иных путей передачи инфекции. Такой анализ позволит своевременно актуализировать план мероприятий для обеспечения элиминации гепатита С в сроки, определенные в поручениях Президента РФ.

Возможные результаты оптимизации затрат / Possible results of cost optimization

При достижении снижения стоимости упаковки рассматриваемых ЛП будет происходить сокращение общих затрат. Воспользоваться снижением затрат можно двумя способами: уменьшить потребность в финансовом обеспечении программы или увеличить охват лечением. Размеры экономии или дополнительного покрытия в зависимости от уровня скидки приведены в таблице 7.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В ходе проведенного исследования осуществлено моделирование популяционных результатов мероприятий по борьбе с ХВГС за 6-летний период и размера необходимого финансового обеспечения на данные мероприятия, рассмотрены направления совершенствования мер по борьбе с ХВГС и рассчитаны возможные эффекты в случае снижения стоимости лекарственной терапии ХВГС.

Согласно полученным результатам базового сценария финансовая потребность в год будет составлять от 16,5 до 18,2 млрд руб. в год, что достаточно близко к оценкам прямых медицинских затрат на борьбу с ХВГС, полученным Роспотребнадзором: 16,5 млрд руб. в 2021 г. [40], 15 млрд руб. в 2022 г. [41] и 19,7 млрд руб. в 2023 г. [42]. Близость наших результатов и оценок коллег позволяет относиться к полученным нами результатам как к достаточно правдоподобным, по крайней мере в части оценки финансовой потребности.

Переход на использование только пангенотипных схем, как показал наш анализ, позволяет достигать лучших клинических эффектов по сравнению с применением всех доступных ПППД, однако характеризуется непропорциональным ростом общих расходов, что при рассчитанных ИПЗЭ не позволяет признать такой подход экономически приемлемым.

Представленные возможности повышения эффективности мероприятий по борьбе с ХВГС можно рассматривать в качестве необходимых для реализации. Обобщая меры, перечисленные выше, можно указать, что улучшения эффективности элиминации ХВГС можно добиться путем реализации следующих двух направлений:

– организационные мероприятия (разработка программы элиминации ХВГС, совершенствование порядка маршрутизации и системы учета пациентов с ХВГС, повышение информированности населения РФ о профилактике и лечении гепатита С, дополнительное финансирование программы элиминации ХВГС – дотации федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, совершенствование планирования объемов оказания медицинской помощи при ХВГС);

– повышение экономической эффективности за счет планирования закупок ЛП с применением методов клинико-экономического анализа (внутренние возможности системы здравоохранения), снижения стоимости лекарственной терапии посредством рыночных механизмов через централизацию закупок (внутренние возможности системы здравоохранения), сокращения стоимости лекарственной терапии путем переговоров с производителями и/или поставщиками ЛП (внешняя возможность системы здравоохранения).

В случае снижения стоимости лекарственной терапии выгода для системы здравоохранения может быть направлена на решение следующих задач:

– расширение охвата лечением пациентов с ХВГС;

– снижение потребности в финансировании программы и перераспределение высвобожденных средств на иные приоритетные области.

Ограничения исследования / Limitations of the study

При интерпретации полученных результатов следует учитывать наличие ряда ограничений настоящего исследования. Главным допущением модели является идеальная работа моделируемой системы, хотя в реальности ее эффективность и результативность будут ниже и различаться между субъектами РФ. Модель не учитывает региональную специфику.

Вероятности переходов между состояниями модели в основном взяты из зарубежных публикаций, в то время как в отечественной практике они могут быть иными. В отсутствие надежных сведений о числе нуждающихся в лекарственной терапии использована гипотетическая численность когорты пациентов – соответственно, при иной фактической численности результаты могли бы быть другими.

В целом, с нашей точки зрения, имеющиеся ограничения не приводят к значительному смещению полученных результатов. Более того, они могут быть актуализированы при появлении более надежных данных, а также с учетом действующих цен на лекарственную терапию и тарифов на оказание медицинских услуг.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Проведенное нами исследование позволило спрогнозировать результативность мер по борьбе с ХВГС на 6-летнем горизонте, оценить размер финансовой потребности в их обеспечении, рассмотреть потенциальные возможности повышения их эффективности и пути реализации выгод, которые могут быть достигнуты в случае снижения стоимости лекарственной терапии для лечения ХВГС. Полученные результаты могут быть использованы при планировании мероприятий по борьбе с ХВГС, совершенствовании системы медицинской помощи при данном заболевании.