В статье рассматривается развитие модели клинико-статистических групп (КСГ) и заложенных в нее новых принципов и подходов к формированию тарифов в системе ОМС. Отдельно делается акцент на изменениях, внесенных в модель КСГ 2019 года, которые были продолжением работы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций по профилю «Онкология», а также обусловлены рядом изменений в нормативно правовом регулировании в области здравоохранения. В статье описываются определенные результаты функционирования модели КСГ в 2018 году и особенности оплаты онкологической помощи, с описанием практики использования схем лекарственной терапии в 2018 году. Подробно рассматриваются нововведения модели 2019 года в части: расширения перечня онкологических диагнозов, принципа формирования новых групп и описание их содержания, нововведения в кодировании и в структуре справочников, изменений в Методические рекомендации и Инструкцию, затрагивающих клинико-профильную группу «Онкология». Отдельно даются разъяснения по часто задаваемым вопросам, касающимся оплаты медицинской помощи по профилю «Онкология» в рамках действующей модели КСГ.

Цель – анализ доступности инсулиновой терапии и путей ее улучшения в странах с наибольшим количеством пациентов с диабетом. Проанализирована медико-социальная и политико-экономическая значимость инсулиновой терапии и промышленного производства препаратов рекомбинантного инсулина.

Материалы и методы. Анализ проводился на основе данных монографий и публикаций в научных рецензируемых журналах, отчетов фармацевтических компаний и медицинских организаций, а также релевантной информации, размещенной в сети Интернет. Изучены спрос и предложение на рынке рекомбинантного инсулина, сегментация рынка инсулина и стоимость заместительной инсулиновой терапии в странах с наибольшим количеством больных сахарным диабетом.

Результаты и обсуждение. Представлены аргументы в пользу и против импорта инсулина и его влияния на государственный бюджет. Обсуждаются технологические особенности производства рекомбинантного инсулина, анализируются финансирование и инвестиции в биофармацевтический сектор. Показаны преимущества промышленного производства препаратов рекомбинантного инсулина и его влияние на региональную и национальную экономику.

Заключение. Доступность препаратов инсулина в большинстве стран с наибольшим количеством больных диабетом является неудовлетворительной и требует радикального улучшения. Анализ эпидимиологических, экономических аспектов диабета и фармакоэкономики инсулина подтверждает целесообразность разработки современной системы управления заместительной инсулинотерапией, особенно в странах с большим количеством больных диабетом. Использование инновационных технологий позволит снизить себестоимость производства препаратов рекомбинантного инсулина, повысить доступность инсулиновой терапии и тем самым продлить и улучшить качество жизни больных диабетом. В обзоре приведен пример того, что производство препаратов инсулина оказывает положительное влияние не только на здравоохранение, но и на социально-экономическую ситуацию в регионе. Странам, в которых число больных диабетом превышает 5 млн человек, рекомендуется начать собственное производство препаратов рекомбинантного инсулина. Результаты данного анализа подтверждают, что половина из них в состоянии начать производство адекватного количества человеческого инсулина и/или его аналогов.

Цель – провести анализ затрат на лекарства и медицинские услуги у пожилых больных с фибрилляцией предсердий (ФП) с учетом полиморбидности.

Материалы и методы. Ретроспективный анализ 98 амбулаторных карт пациентов с ФП. Уровень коморбидности оценивали с по мощью шкалы CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) и критерия Чарлсона. В расчете «стоимости болезни» учитывали только прямые затраты.

Результаты. У пожилых больных с ФП (средний возраст – 74,7±8,8 лет) выявлены высокие показатели коморбидности. Индекс коморбидности Чарлсона составил 4,0±1,8; CIRS-G – 8,0±2,8. Чаще ФП сопутствуют кардиологические заболевания: гипертоническая болезнь – у 98,9%, ишемическая болезнь сердца – у 27,6%, хроническая сердечная недостаточность – у 76,5% пациентов. Высокая полиморбидность объясняет частую полипрагмазию. На одного пациента в среднем приходилось 7,5±3,8 лекарственных средств (ЛС). При расчете прямых затрат оказалось, что на одного пациента с ФП тратится 18298,2±9440,4 руб. в год. При этом на амбулаторную помощь – 78,8%, на госпитализации – 16,5%, на вызовы скорой медицинской помощи – 4,7%. 66,4% всех прямых затрат составляют расходы на ЛС, в основном кардиологического профиля. С ростом коморбидности увеличиваются затраты на лечение сопутствующих заболеваний, второстепенные затраты и затраты на визиты к врачу.

Заключение. Пожилой больной с ФП одновременно получает 7,5±3,8 ЛС, что коррелирует с тяжестью коморбидности по индексу Чарлсона (r=0,59; p=0,000) и шкале CIRS-G (r=0,29; p=0,004). Большую часть прямых расходов на ведение пациента с ФП на амбулаторном этапе составляют траты на лекарственные препараты (66,4%). Вместе с тем с увеличением коморбидности жизненно-необходимых ЛС используется недостаточно, увеличиваются затраты на лечение сопутствующих заболеваний, в 4 раза – на второстепенные лекарства без доказанной эффективности.

Цель – проведение фармакоэпидемиологического анализа антимикробной терапии ожоговой травмы в условиях реальной клинической практики стационара.

Материалы и методы. Материалами для исследования послужили данные медицинских карт пациентов с ожоговой травмой, госпитализированных во взрослое ожоговое отделение Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России в 2018 г. В качестве методов исследования использовались DDD-анализ (англ. – Defined Daily Dose – установленная суточная доза) – анализ фактического потребления лекарственных препаратов на основе установленной суточной дозы и DU90%-анализ (англ. – Drug Utilization 90%) – анализ потребления лекарственных препаратов на основе их доли в общем числе установленных суточных доз, анализ стоимости болезни, АВС-анализ.

Результаты и их обсуждение. Были определены NDDD (англ. – number of DDD – количество установленных суточных доз) в год для антимикробных препаратов, количество установленных суточных доз лекарственного препарата на 100 койко-дней (NDDD/100 кой-ко-дней). Наибольшее количество назначений антимикробных препаратов (АМП) сопряжено с использованием ванкомицина (18,06% от общего количества курсов, 92,86% от общего количества пролеченных больных); амикацина (15,28% от общего количества курсов, 78,57% от общего количества пролеченных больных); тигециклина (13,89% от общего количества курсов, 71,43% от общего количества пролеченных больных); цефоперазона/сульбактама (12,50% от общего количества курсов, 64,29% от общего количества пролеченных больных) и ко-тримоксазол (12,50% от общего количества курсов, 64,29% от общего количества пролеченных больных). Доля потребления ванкомицина составила 100,73 NDDD/100 койко-дней, далее следуют амикацин и ко-тримоксазол, 86,85 и 71,93 NDDD/100 койко-дней соответственно. У других антимикробных препаратов уровень потребления был значительно ниже. В группу, составляющую 90% всех потребляемых NDDD антимикробных препаратов при ожоговой травме, вошли: ванкомицин – 22,30% в общей структуре потребления; амикацин – 19,23%; ко-тримоксазол – 15,93%; цефоперазон/сульбактам – 10,72%; тигециклин – 10,54%; цефепим – 6,47%; левофлоксацин – 3,04%. Эти лекарственные препараты составляют 83,33% в реальной структуре назначения. Показатели стоимости одной DDD в сегменте DU10% и DU90% составили 1976,80 руб. и 1282,58 руб. соответственно. 80% затрат (группа А) составляют затраты на тигециклин – 41,98%; ванкомицин – 19,06%; цефоперазон/сульбактам – 6,98%; цефепим – 6,82%. Средняя стоимость курсов АМП, входящих в группу А, составила 15112,45 руб., входящих в группу В – 24082,86 руб., входящих в группу С – 3498,58 руб.

Выводы. Наиболее используемыми АМП в терапии ожоговой травмы являются ванкомицин, амикацин, тигециклин, цефопера зон/сульбактам и ко-тримоксазол. С ванкомицином, тигециклином, цефоперазон/сульбактамом и ко-тримоксазолом связаны наибольшие затраты в структуре затрат на АМТ. Затраты на курсы амикацина в общей структуре затрат на АМТ составляют незначительную часть (группа С по результатам АВС-анализа) при высокой частоте применения, что может быть связано как с высокой чувствительностью возбудителей инфекции в стационаре к данному АМП, так и со случаями частого потребления ввиду низкой стоимости. Установлено использование более дорогостоящих курсов АМП (эртапенем, полимиксин В, линезолид, пиперациллин/тазобактам) в случаях отсутствия должного клинического эффекта от стартовой схемы антимикробной терапии.

Заключение. Фармакоэпидемиологический анализ позволил шире взглянуть на систему затрат на АМП не с точки зрения закупаемых в стационаре ЛП, а с точки зрения потребления, что позволяет произвести комплексную оценку рациональности назначения АМП и правильности их дозирования.

Цель – проведение клинико-экономического анализа (КЭА) номенклатуры «Программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами отдельных категорий граждан Российской Федерации» (ОНЛП) в двух регионах Дальневосточного федерального округа (ДВФО) для определения уровней импортозамещения и предоставления рекомендаций по повышению роли отечественных аналогов в льготном сегменте.

Материалы и методы. Анализировались официальные данные государственных порталов «Государственный реестр лекарственных средств» www.grls.rosminzdrav.ru и «Единая информационная система в сфере закупок» http://zakupki.gov.ru о лекарствах и их принадлежности к государствам-производителям в рамках ОНЛП для субъектов (регионов) 1 и 2, которые были выбраны методом случайной выборки из девяти субъектов (регионов) ДВФО. Рациональность структуры оценивалась с помощью прикладного метода КЭА – ABC VEN-анализа.

Результаты. В регионе 1 самый высокий уровень отечественных наименований – 68,7% отмечался в 2014 г.; в 2014-2015 гг. он значительно снизился до 53,8 и 54,1% соответственно. В регионе 2 объем российских аналогов составил 69,6% в 2014 г. с тенденцией к уменьшению до 66,0% в 2015 г. и 62,4% – в 2016 г. Наибольшие показатели замещения зарегистрированы в категориях умеренной и низкой степени потребления – «В» и «С», и необходимых и второстепенных лекарств – «Е» и «N».

Обсуждение. Импортозамещение в льготном сегменте лекарственного обеспечения – сложный динамический процесс. Мы предполагаем, что причинами падения объемов замещения зарубежных лекарственных препаратов (ЛП) в двух изучаемых субъектах ДВФО, особенно в регионе 1, могут быть как объективные (фактическое отсутствие российских аналогов ряда лекарственных наименований на момент возникшей потребности в них), так и субъективные (нерациональные подходы к формированию структуры закупок вследствие отсутствия алгоритма работы в этой области), что требует дальнейшей работы по созданию приоритета лекарств, произведенных в РФ, для обеспечения льготного сегмента.

Заключение. В исследовании показано, что степень импортозамещения в льготном сегменте является удовлетворительной. Снижение количества российских препаратов создает предпосылки для повышения их объемов в Программе ОНЛП. Внедрение и совершенствование принципов рациональной фармакотерапии, в том числе с применением российских ЛП, будет способствовать повышению качества лечения у пациентов из числа льготополучателей.

Актуальность. Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи является ключевым нормативным правовым документом, описывающим фактические гарантии граждан на медицинскую помощь. Установленные в ней нормативы объемов и финансирования медицинской помощи определяют уровень государственных гарантий на всей территории РФ.

Цель – определение возможных ограничений программы государственных гарантий при формировании показателей объемов оказываемой в субъектах РФ медицинской помощи и соответствующего этим объемам финансового обеспечения.

Материалы и методы. В рамках исследования анализировались федеральные и региональные нормативные правовые акты, в части методики формирования территориальных программ государственных гарантий, объемов медицинской помощи и финансирования, а также методики формирования данных нормативов.

Результаты. Определены действующие механизмы адаптации федеральной программы государственных гарантий на региональном уровне и показано, что в большинстве субъектов РФ данные методики не используются. При наличии в 77 субъектах объективных критериев для дифференциации нормативов объемов медицинской помощи нормативы соответствуют федеральным в подавляющем большинстве субъектов РФ, при этом дефицит финансирования территориальных программ в 2017 г. за счет средств регионального бюджета наблюдается в 70 субъектах РФ.

Выводы. Действующие рекомендации по формированию территориальной программы государственных гарантий применяются ограниченно. Расчет подушевого норматива финансирования субъекта РФ зависит только от коэффициента дифференциации, а в расчетах объема субвенции не учитывается половозрастная структура населения и заболеваемость в регионе.

Наличие необходимого количества квалифицированных кадров является важной составляющей государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации доступной и качественной медицинской помощью. Система кадрового планирования является эффективной, когда эффективны в отдельности ее элементы, к числу которых относятся расчет потребности во врачебных кадрах и мероприятия по привлечению кадров (целевые программы подготовки специалистов, применение эффективных контрактов и мер стимулирования, совершенствование системы оплаты труда).

Цель – анализ практики расчета потребности во врачебных кадрах, нормативного регулирования вопросов определения кадровой потребности в Российской Федерации.

Материалы и методы. Основой исследования стало проведение анализа нормативных правовых и иных документов, устанавливающих подходы к определению потребности во врачебных кадрах в Российской Федерации (РФ), регламентирующих количество должностей врачей-специалистов. В анализ были включены приказы Минздрава России, которыми установлена методика расчета потребности во врачебных кадрах, утверждены положения об организации оказания медицинской помощи и порядки оказания медицинской помощи.

Результаты. В РФ применяется два основных подхода к расчету потребности. При первом подходе дефицит или профицит кадров определяется путем сравнения фактической численности и штатной численности. При втором – путем сравнения фактической численности и расчетной численности в соответствии с рекомендованной методикой. Оба подхода имеют ряд недостатков, снижающих эффективность их использования: отсутствие механизмов долгосрочного планирования, оценки существующего спроса на медицинскую помощь и факторов, влияющих на предложение, например, движение кадров; расхождения в рекомендуемых значениях числа штатных должностей; непрозрачные принципы расчета корректирующих коэффициентов; отстраненность медицинских организаций от участия в процессе, когда потребность определяется на уровне субъекта РФ.

Заключение. Применяемые в Российской Федерации подходы к определению потребности не позволяют осуществлять стратегическое долгосрочное планирование и нуждаются в оптимизации.

Введение. В период с 2016 по 2018 г. в Российской Федерации проводились мероприятия по реформированию подходов к разработке и применению КР. В рамках данной работы Минздравом России были предложены изменения законодательства в части КР, которые 25 декабря 2018 г. был утверждены Федеральным законом №489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». В целях формирования подходов к разработке и применению КР в РФ, выявления возможных препятствий и рисков на пути внедрения КР представляется оправданным оценить зарубежный опыт разработки, применения и нормативно-правового статуса КР.

Цель – анализ опыта разработки, применения и нормативно-правового статуса КР в странах Европы, Азии и Северной Америки по результатам обзора опубликованных данных.

Материалы и методы. Проведен обзор в период с 2016 по 2017 г. международного опыта разработки и применения клинических рекомендаций (КР), обязательности их исполнения в зарубежных системах здравоохранения на примере отобранных 12 стран Европы, Азии и Северной Америки с крупной экономикой и/или известной развитой системой оценки технологий в здравоохранении. Поиск публикаций производился в библиографической базе данных PubMed по запросам «clinical practice guidlines legal status», «clinical practice guidlines + name of country», а также в поисковой системе Google по аналогичным запросам. Результаты исследования в 2019 г. были обновлены с учетом новых опубликованных данных.

Результаты. Выявлено, что в большинстве стран разработка КР регулируется и координируется на государственном уровне, однако их соблюдение медицинскими работниками не является обязательным, хотя зачастую и поддерживается со стороны регуляторных органов национальной системы здравоохранения.

Заключение. Опыт разработки и внедрения КР в России на настоящий момент является во многом схожим с международным опытом: в РФ существует координация разработки КР на государственном уровне, КР разрабатываются в соответствии с принципами доказательной медицины, их соблюдение не является обязательным, однако медицинские организации и медицинские работники должны будут организовать и оказывать медицинскую помощь на основе КР, одобренных Научно-практическим советом Минздрава России.