Фармакоэкономическая оценка современных стратегий лечения, профилактики и скрининга меланомы: обзор данных и импликации для системы здравоохранения Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Внедрение ингибиторов иммунных контрольных точек (англ. immune checkpoint inhibitors, ICIs) и таргетных лекарственных препаратов (англ. targeted therapis, TTs) стало ключевым этапом в эволюции лекарственной терапии меланомы и привело к существенному пересмотру клинических стратегий ведения пациентов. Применение данных препаратов позволило значительно улучшить показатели общей и безрецидивной выживаемости у больных с неоперабельными формами заболевания, а также у пациентов с поражением сторожевых лимфатических узлов (англ. sentinel lymph node, SLN), получающих адъювантную терапию [1–3].

В то же время результаты крупных рандомизированных исследований, включая DeCOG-SLT и MSLT-II, не продемонстрировали преимуществ немедленной завершенной лимфодиссекции у пациентов с SLN-позитивной меланомой по показателям выживаемости [4][5]. Эти данные обусловили пересмотр роли хирургического лечения и привели к смещению терапевтического акцента в сторону системной лекарственной терапии, прежде всего с использованием ICIs и TTs.

Параллельно с ростом клинической эффективности современных лекарственных подходов отмечается выраженное увеличение затрат, связанных с лечением меланомы. Высокая стоимость инновационных иммунных и таргетных препаратов формирует значительную финансовую нагрузку как на пациентов, так и на системы здравоохранения, особенно с учетом расширения показаний к их применению, включая адъювантные и профилактические стратегии [1]. В этих условиях наряду с клиническими исходами все более значимыми становятся показатели экономической эффективности, отражающие соотношение затрат и получаемых клинических выгод.

Большинство опубликованных клинико-экономических исследований основано на моделировании с использованием данных рандомизированных клинических испытаний [1]. Однако такие подходы не всегда в полной мере отражают реальную клиническую практику, поскольку не учитывают гетерогенность популяций, различия в маршрутизации пациентов, их приверженности к терапии, а также в структуре затрат в различных системах здравоохранения. В связи с этим в последние годы возрастает интерес к использованию данных реальной клинической практики (англ. real-world data, RWD) как инструмента уточнения параметров экономической эффективности лекарственной терапии и повышения обоснованности управленческих решений [6].

Для Российской Федерации (РФ) данная проблематика имеет особое значение в связи со спецификой финансирования медицинской помощи и необходимостью адаптации международных фармакоэкономических данных к национальным условиям. Систематизация международного опыта и анализ возможностей применения RWD представляются важными для развития отечественных фармакоэкономических исследований.

Цель – проанализировать современные методы оценки экономической эффективности лекарственной терапии с использованием RWD, обобщить международный опыт их применения и оценить перспективы внедрения RWD‑ориентированных фармакоэкономических подходов в системе здравоохранения РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Настоящий обзор выполнен в формате нарративного аналитического обзора с элементами систематического поиска и критической оценки фармакоэкономических исследований, посвященных оценке экономической эффективности лечения, профилактики и скрининга меланомы.

Источники данных / Data sources

Поиск публикаций проводили в международных библиографических базах данных PubMed/MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, а также в российской научной электронной библиотеке eLibrary. Дополнительно анализировали списки литературы релевантных обзорных статей и клинических рекомендаций для выявления потенциально значимых публикаций, не индексированных в основных базах данных.

Cтратегия поиска / Search strategy

Поиск охватывал период с 2010 по 2025 гг., что позволило включить исследования, отражающие внедрение и клиническое применение ICIs и TTs, а также их влияние на экономические показатели.

Для поиска использовали комбинации следующих ключевых слов и терминов (на английском и русском языках): “melanoma”, “cutaneous melanoma”, “immune checkpoint inhibitors”, “targeted therapy”, “nivolumab”, “pembrolizumab”, “ipilimumab”, “BRAF inhibitors”, “MEK inhibitors”, “cost-effectiveness”, “cost-utility”, “pharmacoeconomics”, “health economic evaluation”, “QALY”, “ICER”, “real-world data”, “screening”, “prevention”, «фармакоэкономика», «экономическая эффективность», «меланома», «ингибиторы контрольных точек иммунитета».

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

В обзор включали исследования, соответствующие следующим критериям:

– оригинальные фармакоэкономические исследования (англ. cost-effectiveness, cost-utility, cost-minimization, budget impact);

– модели, основанные на данных рандомизированных клинических испытаний и/или RWD;

– исследования, оценивающие ICIs и TTs (BRAF/MEK), адъювантную терапию, а также программы профилактики и скрининга меланомы;

– публикации на английском или русском языке.

Исключали:

– клинические исследования без экономического анализа;

– тезисы конференций без полнотекстовой публикации;

– исследования с неполным описанием модели, исходных допущений или результатов;

– дублирующие публикации и вторичные анализы без добавленной методологической ценности.

Отбор публикаций / Selection of publications

По результатам первичного поиска в указанных базах данных выявлено 1024 публикации. После удаления дубликатов для этапа скрининга заголовков и аннотаций было отобрано 562 статьи, полнотекстовая оценка проведена для 148, из которых 46 включены в итоговый анализ в соответствии с критериями включения и исключения. Отбор публикаций осуществлялся в два этапа (скрининг и полнотекстовая оценка). Основными причинами исключения на этапе полнотекстового анализа являлись отсутствие экономического моделирования, неполное описание методологии или результатов, а также дублирование данных.

Извлечение данных и анализ / Data extraction and analysis

Из включенных исследований извлекали следующие параметры: страна проведения, целевая популяция, анализируемые стратегии лечения или профилактики, тип экономической модели (включая марковские модели), временной горизонт, перспектива анализа (плательщик, система здравоохранения, общество), используемые показатели эффективности – количество лет жизни (life years, LYs), количество лет жизни с поправкой на качество (англ. quality-adjusted life years, QALYs), значения инкрементальных коэффициентов экономической эффективности (англ. incremental cost-effectiveness ratios, ICERs), а также основные выводы авторов.

Особое внимание уделяли анализу применимости полученных результатов к различным системам здравоохранения, включая оценку факторов, ограничивающих экстраполяцию зарубежных фармакоэкономических данных на условия РФ: ценовая политика, механизмы возмещения, региональная вариабельность, отсутствие формализованного порога готовности платить (англ. willingness-to-pay, WTP).

Методологические ограничения / Methodological limitations

Учитывая гетерогенность включенных исследований по дизайну, моделям, временным горизонтам и национальному контексту, количественный метаанализ не проводили. Результаты обобщали в качественном и сравнительном форматах с акцентом на выявление устойчивых тенденций и ключевых детерминант экономической эффективности.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Экономическое бремя современных методов лечения меланомы / Economic burden of current melanoma treatments

До внедрения ICIs и TTs системная терапия неоперабельной и метастатической меланомы основывалась преимущественно на применении цитостатических средств, таких как дакарбазин и темозоломид, характеризовавшихся ограниченной клинической эффективностью. Экономическая нагрузка, связанная с лечением меланомы в этот период, рассматривалась как значимая, однако оставалась относительно стабильной и предсказуемой. Так, по данным исследования, выполненного до эры иммуноонкологических и таргетных препаратов, пожизненные затраты на лечение одного пациента с меланомой в возрасте 65 лет и старше в Соединенных Штатах Америки (США) составляли 28 210 долл., что уже тогда расценивалось как существенное финансовое бремя [7].

С одобрением и широким внедрением ICIs и TTs клинические результаты лечения меланомы существенно улучшились, однако это сопровождалось выраженным ростом затрат на лекарственную терапию и медицинскую помощь в целом. Несмотря на ограниченное число исследований, оценивающих долгосрочное влияние современных системных методов лечения на расходы здравоохранения, имеющиеся данные демонстрируют устойчивую тенденцию к увеличению экономического бремени. В США расходы на лечение пациентов с меланомой IV стадии в течение первого года наблюдения возросли с 45 952 долл. в 2004–2010 гг. до 74 297 долл. в 2011–2015 гг., тогда как затраты на лечение пациентов с ранними стадиями заболевания (0–II) оставались относительно стабильными [8]. Эти данные указывают на ключевую роль системной лекарственной терапии как основного драйвера роста затрат на поздних стадиях заболевания.

Рост экономического бремени меланомы подтверждается и на уровне совокупных национальных расходов. В США общие затраты на лечение меланомы увеличились с 773 млн долл. в 1996 г. до 1,4 млрд долл. в 2016 г., что соответствует среднегодовому темпу роста около 3% [9]. При этом увеличение расходов обусловлено как ростом заболеваемости, так и интенсификацией лечения, включая расширение применения инновационных лекарственных препаратов. Стоимость одного инцидентного случая заболевания за тот же период возросла с 3466 до 5478 долл. [9].

Аналогичные тенденции отмечаются и в других странах с различными моделями финансирования здравоохранения. В Канаде средние расходы на медицинскую помощь на одного пациента с меланомой увеличились с 33 347 канадских долл. в 2007–2012 гг. до 47 886 канадских долл. в 2018–2019 гг., причем наиболее выраженный рост затрат наблюдался у пациентов со стадиями II–IV заболевания и был в значительной степени обусловлен применением системной лекарственной терапии [10]. В исследовании, выполненном в Нидерландах, показано, что после одобрения ICIs и TTs средние ежемесячные расходы на одного пациента продолжали увеличиваться в период 2013–2018 гг., при этом на системную терапию приходилось до 84% общего объема затрат [11]. Эти данные подчеркивают доминирующий вклад лекарственных расходов в структуру экономического бремени меланомы в современной клинической практике.

Российские данные демонстрируют сопоставимые тенденции. В отечественных исследованиях показано, что меланома кожи относится к числу наиболее затратных онкологических заболеваний, особенно на нерезектабельных и метастатических стадиях, где ключевую роль в формировании затрат играет системная лекарственная терапия. В обзорных работах подчеркивается, что внедрение таргетных и иммуноонкологических препаратов, несмотря на значимое улучшение выживаемости, сопровождается резким ростом прямых медицинских затрат, включая расходы на адъювантную терапию и коррекцию нежелательных явлений [12].

Результаты российских клинико-экономических исследований, основанных на модельных подходах, также свидетельствуют о высокой стоимости современных стратегий лечения меланомы. Так, при анализе применения иммунотерапии и таргетной терапии в условиях системы здравоохранения РФ выявлено, что выбор последовательности лекарственной терапии оказывает существенное влияние не только на клинические исходы, но и на показатели экономической эффективности. При этом основная доля затрат приходится на лекарственное обеспечение, тогда как вклад диагностических и хирургических вмешательств является существенно меньшим [13]. Современные модели, учитывающие несколько линий терапии и приближенные к реальной клинической практике, демонстрируют, что даже при сопоставимых клинических результатах различия в стратегии лечения могут приводить к значимым различиям в затратах на один сохраненный год жизни [13].

В совокупности международные и российские данные свидетельствуют о том, что экономическое бремя меланомы в эпоху иммуноонкологических и таргетных технологий определяется прежде всего стоимостью системной лекарственной терапии и возрастает по мере прогрессирования заболевания. Существенная вариабельность затрат между странами и различными моделями здравоохранения подчеркивает ограниченность прямой экстраполяции зарубежных фармакоэкономических результатов и актуализирует необходимость дальнейших исследований, основанных на RWD, с учетом организационных и финансовых особенностей системы здравоохранения РФ.

Методы оценки экономической эффективности лечения / Methods for assessing cost-effectiveness of treatment

В последние годы экономическая эффективность современных методов лечения меланомы стала предметом активного изучения, что связано с широким внедрением высокозатратных иммуноонкологических и таргетных препаратов. В большинстве опубликованных фармакоэкономических исследований для оценки соотношения затрат и клинических исходов применялись моделирующие подходы, преимущественно марковские модели, основанные на данных крупных рандомизированных клинических испытаний. В качестве исходных параметров таких моделей, как правило, используются показатели выживаемости без прогрессирования, общей выживаемости, а также частота и структура нежелательных явлений, оказывающих влияние на продолжительность и качество жизни пациентов [14][15].

Марковские модели позволяют формализовать течение заболевания и лечебный процесс в виде последовательности состояний здоровья, таких как отсутствие признаков заболевания, локальный рецидив, отдаленные метастазы и смерть, с моделированием переходов между этими состояниями на основе заданных вероятностей. Такой подход обеспечивает возможность оценки долгосрочных клинических и экономических последствий различных стратегий лечения, включая многоэтапные и последовательные схемы терапии, что особенно актуально для меланомы с ее хроническим и рецидивирующим течением.

Экономическая эффективность лекарственной терапии традиционно оценивается с использованием показателей LYs, QALYs и ICER. Показатель LYs отражает прирост продолжительности жизни без учета качества жизни, тогда как QALYs учитывает как продолжительность, так и качество жизни пациента. Расчет QALYs осуществляется путем умножения сохраненных лет жизни на коэффициент полезности, который принимает значение 1 при состоянии полного здоровья и уменьшается при наличии симптомов заболевания, побочных эффектов терапии и других факторов, снижающих качество жизни. Значение полезности, равное 0, соответствует состоянию смерти.

ICER выражает дополнительные затраты, необходимые для получения одного дополнительного года жизни или одного QALY при переходе от одной стратегии лечения к другой, и является ключевым показателем при принятии решений в сфере здравоохранения. Интерпретация ICER осуществляется в сопоставлении с WTP, который отражает максимально допустимые затраты системы здравоохранения на достижение дополнительной единицы эффекта. В международной практике величина WTP часто определяется на основе валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения вмешательства с ICER, не превышающим трехкратный уровень ВВП на душу населения, могут рассматриваться как экономически эффективные, тогда как значения ICER, существенно превышающие данный порог, свидетельствуют о низкой экономической целесообразности вмешательства [16].

Вместе с тем следует отметить, что большинство фармакоэкономических оценок основано на данных международных клинических исследований и универсальных пороговых значениях WTP, что ограничивает их прямую применимость в национальных системах здравоохранения. Существенные межстрановые различия в ценах на лекарственные препараты, тарифах на медицинские услуги, механизмах возмещения расходов и отсутствие формализованных WTP (в частности, в РФ), обусловливают необходимость интерпретации результатов экономических оценок с учетом конкретного организационного и финансового контекста. Таким образом, оценка экономической эффективности современных методов лечения меланомы должна проводиться с обязательной адаптацией к условиям конкретной системы здравоохранения, что повышает значимость национальных фармакоэкономических исследований и анализа RWD.

Экономическая эффективность ICIs и TTs / Cost-effectiveness of ICIs and TTs

Неоперабельная меланома

Результаты крупных клинических исследований убедительно продемонстрировали, что как ICIs, так и TTs способны существенно улучшать прогноз у пациентов с неоперабельной меланомой. Вместе с тем фармакоэкономические оценки показывают, что экономическая эффективность указанных подходов существенно варьируется в зависимости от выбора терапии первой линии, последовательности лечения и используемой модели анализа [17].

Значительное число исследований было посвящено оценке экономической эффективности иммуноонкологических препаратов. В работе А. Oh et al. [18] проведено сравнение ипилимумаба в первой линии, монотерапии ниволумабом и комбинированной терапии ипилимумабом и ниволумабом у пациентов с неоперабельной меланомой с использованием данных исследования CheckMate-067. Авторы показали, что, несмотря на более высокую частоту объективного ответа и более продолжительную выживаемость при комбинированной иммунотерапии по сравнению с монотерапией ипилимумабом, как комбинация ипилимумаба с ниволумабом, так и монотерапия ниволумабом оказались более экономически эффективными по сравнению с ипилимумабом в монорежиме. В то же время комбинированная схема не продемонстрировала экономической целесообразности по сравнению с монотерапией ниволумабом, что отразилось в высоком значении ICER, достигавшем 454 092 долл. США за 1 QALY [18].

Сходные результаты были получены и в других национальных системах здравоохранения. В Австралии показано, что ниволумаб является более экономически эффективной альтернативой ипилимумабу, при этом стоимость 1 QALY оценивалась в 30 475 долл. США [19]. Ряд последующих исследований подтвердил, что монотерапия препаратами антител к белку запрограммированной клеточной смерти 1 (англ. рrogrammed cell death protein 1, PD‑1), такими как ниволумаб и пембролизумаб, в большинстве случаев характеризуется более благоприятным соотношением затрат и эффективности по сравнению как с ипилимумабом, так и с химиотерапией. Вместе с тем результаты отдельных анализов указывают на возможную более высокую экономическую эффективность комбинированной иммунотерапии по сравнению с монотерапией ICIs, что подчеркивает неоднозначность выводов и зависимость результатов от выбранных допущений и параметров моделей [20–25].

Отдельного внимания заслуживают альтернативные инновационные подходы. R.M.T. Ten Ham et al. [26] оценивали экономическую эффективность терапии инфильтрирующими опухоль лимфоцитами (англ. tumor-infiltrating lymphocytes, TIL), полученными ex vivo, у пациентов с прогрессированием заболевания после первой или второй линии терапии, используя имитационное моделирование. Согласно полученным результатам TIL-терапия превосходила ипилимумаб как по показателям эффективности (3,52 против 2,26 QALY), так и по пожизненным затратам (347 168 против 433 634 евро). Несмотря на ограниченную доступность этого метода в рутинной клинической практике, данные указывают на его потенциальную привлекательность с фармакоэкономической точки зрения [26].

Фармакоэкономическая оценка таргетной терапии также демонстрирует существенную вариабельность результатов. Так, в исследовании, выполненном в Китае, показано, что комбинация дабрафениба и траметиниба является более экономически эффективной по сравнению с монотерапией вемурафенибом при ICER 3511 долл. США за 1 QALY, что позволило авторам сделать вывод о целесообразности комбинированной таргетной терапии в условиях данной системы здравоохранения [27]. Однако в клинических рекомендациях США и стран Европы приоритет в терапии первой линии все чаще отдается ICIs, что обусловлено результатами исследований SECOMBIT и DREAMseq, продемонстрировавших лучшие клинические исходы при использовании иммунотерапии в качестве начального этапа лечения [28–30]. Кроме того, затраты на TTs, особенно при применении комбинаций ингибиторов BRAF/MEK, как правило, превышают затраты на монотерапию ICIs, что также отражается в результатах экономических оценок [31]. Согласно обобщенным данным последних обзоров иммуноонкологические препараты в целом характеризуются более благоприятным соотношением затрат и эффективности по сравнению с таргетной терапией при лечении нерезектабельной меланомы [32].

Следует учитывать, что экономическая эффективность лечения может существенно различаться в зависимости от индивидуальных характеристик пациентов. Так, наличие метастатического поражения центральной нервной системы ассоциировано с более высокими затратами на лечение по сравнению с его отсутствием [33]. Существенное влияние на общую стоимость терапии оказывают стадия заболевания и гистопатологические особенности опухоли [34][35]. При этом большинство опубликованных фармакоэкономических исследований основано на моделировании с использованием данных клинических испытаний, что не всегда позволяет в полной мере учесть гетерогенность реальных популяций пациентов и особенности повседневной клинической практики.

В связи с этим представленные результаты требуют осторожной интерпретации, поскольку экономические оценки, основанные преимущественно на данных рандомизированных исследований, могут быть не применимы ко всем категориям пациентов с меланомой и нуждаются в уточнении с использованием RWD, особенно в условиях национальных систем здравоохранения.

Адъювантная терапия меланомы

После демонстрации клинической эффективности в отношении увеличения выживаемости без прогрессирования и снижения частоты рецидивов адъювантная терапия с использованием ICIs и TTs стала важнейшим компонентом лечения меланомы [1–3]. Дополнительный пересмотр терапевтических подходов был обусловлен результатами исследований DeCOG-SLT и MSLT-II, которые не выявили преимуществ немедленной завершенной лимфодиссекции по показателям выживаемости у пациентов с поражением SLN, что привело к смещению клинической практики от хирургических вмешательств в сторону системной фармакотерапии [4][5].

В последние годы показания к применению адъювантной иммунотерапии были расширены и включают пациентов со стадиями IIВ–IIC заболевания, что, с одной стороны, открывает новые возможности для улучшения клинических исходов, а с другой – сопровождается значительным увеличением затрат на лечение. В этих условиях оценка экономической эффективности адъювантных стратегий приобретает особое значение, поскольку лечение назначается пациентам без клинических признаков прогрессирования заболевания и направлено на снижение риска рецидива в долгосрочной перспективе.

В ряде исследований проводилось сравнение экономической эффективности адъювантной лекарственной терапии и стратегии динамического наблюдения. Так, Н. Standage et al. [36] оценивали несколько подходов к ведению пациентов с SLN-позитивной меланомой, включая только завершенную лимфодиссекцию, лимфодиссекцию в сочетании с пембролизумабом, монотерапию пембролизумабом и наблюдение без адъювантного лечения. Авторы показали, что завершенная лимфодиссекция как самостоятельная стратегия ассоциируется с более высокими затратами и меньшим числом QALYs, тогда как наблюдение оказалось наиболее экономически эффективным вариантом. Монотерапия пембролизумабом обеспечивала наибольший прирост QALYs, однако не была признана экономически целесообразной из-за высокой стоимости препарата [36].

В то же время результаты других фармакоэкономических исследований демонстрируют отличающиеся выводы. В одном из анализов показано, что адъювантное лечение ниволумабом и пембролизумабом является более экономически эффективным по сравнению с наблюдением, при этом стоимость 1 QALY составляла около 13 330 евро [37]. Эти различия подчеркивают влияние используемых допущений модели, горизонта анализа и национальных особенностей системы здравоохранения на интерпретацию результатов.

Экономическая эффективность TTs в адъювантном режиме также активно изучалась. В исследовании M.E. Gerbasi et al. [38] комбинация дабрафениба и траметиниба сравнивалась со стратегией наблюдения в условиях системы здравоохранения США. Применение комбинированной таргетной терапии приводило к увеличению выживаемости на 2,14% при дополнительных затратах 74 518 долл., что соответствовало значению ICER 34 689 долл. за 1 QALY и находилось ниже традиционно используемого порога экономической эффективности 100 тыс. долл. за 1 QALY [38].

Сходные результаты получены и в европейских странах. В Германии показано, что адъювантная терапия как дабрафенибом и траметинибом (ICER 37,8 тыс. евро за 1 QALY), так и ниволумабом (ICER 30 тыс. евро за 1 QALY) являются экономически эффективными по сравнению с наблюдением [39]. Вместе с тем общеевропейский анализ продемонстрировал, что монотерапия препаратами анти-PD‑1 характеризуется более благоприятным соотношением затрат и эффективности по сравнению с комбинацией ингибиторов BRAF/MEK, что отражает более высокую стоимость таргетных комбинаций [40].

Данные, непосредственно посвященные фармакоэкономической оценке адъювантной терапии меланомы в условиях РФ, в настоящее время ограниченны. Вместе с тем отечественные клинико-экономические исследования, выполненные для неоперабельной и метастатической меланомы, представляют существенную методологическую ценность и могут служить основой для адаптации зарубежных моделей адъювантного лечения к национальной системе здравоохранения.

В российском клинико-экономическом анализе, выполненном с использованием марковской модели и горизонта наблюдения 5 лет, проведено сравнение пембролизумаба с таргетными опциями, включая вемурафениб, дабрафениб, траметиниб и комбинацию «дабрафениб + траметиниб», при неоперабельной и метастатической меланоме кожи [41]. Расчет прямых медицинских затрат осуществлялся на основе средневзвешенных цен государственных закупок и нормативов программы государственных гарантий с учетом стоимости лекарственной терапии, ведения нежелательных явлений, лечения после прогрессирования и паллиативной помощи. В базовом сценарии суммарные прямые затраты на одного пациента за 5 лет составили около 4,06 млн руб. для пембролизумаба, тогда как для монотерапии TTs они варьировались в пределах 5,53–5,91 млн руб., а для комбинации «дабрафениб + траметиниб» достигали 15,72 млн руб. Полученные результаты свидетельствуют о фармакоэкономическом доминировании пембролизумаба по сравнению с рядом таргетных стратегий в условиях российской системы здравоохранения [41].

Дополнительные отечественные данные подчеркивают значимость учета последовательности лекарственной терапии при оценке экономической эффективности. В клинико-экономическом анализе, посвященном последовательностям лечения с использованием пролголимаба и ингибиторов BRAF/MEK у взрослых пациентов с метастатической или неоперабельной меланомой кожи, продемонстрировано, что итоговые затраты и показатели экономической эффективности существенно зависят от выбранной схемы и порядка назначения препаратов [13]. Эти выводы имеют принципиальное значение и для адъювантной терапии, поскольку рецидив заболевания приводит к переходу пациента в дорогостоящие линии системного лечения, а затраты на последующую терапию могут вносить определяющий вклад в суммарное экономическое бремя.

С клинической точки зрения отечественные обзоры показывают, что внедрение ICIs существенно улучшило исходы лечения меланомы, однако сопровождается проблемами резистентности и иммуноопосредованной токсичности, требующей длительного наблюдения и ресурсов для коррекции осложнений [42]. Для фармакоэкономических моделей адъювантной терапии это означает необходимость обязательного учета частоты и тяжести нежелательных явлений, их влияния на показатели качества жизни и соответствующих затрат, поскольку игнорирование данных факторов может приводить к переоценке экономической эффективности терапии.

Таким образом, несмотря на ограниченность прямых российских фармакоэкономических оценок адъювантной терапии меланомы, существующие отечественные исследования демонстрируют применимые для РФ методологические подходы к моделированию, структуре затрат и интерпретации результатов. Адаптация международных данных по адъювантным ICIs и TTs с использованием российских цен, тарифов и сценариев ведения пациентов представляется необходимым условием для корректной оценки экономической эффективности и принятия обоснованных решений в системе здравоохранения РФ.

Экономическая эффективность профилактики и скрининга меланомы / Cost-effectiveness of melanoma prevention and screening

В последние годы все больше внимания уделяется фармакоэкономической оценке стратегий профилактики и скрининга меланомы, направленных на раннее выявление заболевания и снижение последующих затрат на лечение распространенных форм. Ряд исследований показал, что организованные скрининговые программы могут обладать благоприятным соотношением затрат и эффективности по сравнению с отсутствием скрининга.

Так, в работе A.S. Adamson et al. [43] продемонстрировано, что популяционный скрининг, проводимый 1 раз в 2 года среди лиц в возрасте 50–60 лет, является экономически эффективным по сравнению со стратегией отсутствия скрининга в европеоидной популяции. Экономическая целесообразность данного подхода обусловлена более ранним выявлением меланомы, снижением доли пациентов с поздними стадиями заболевания и, как следствие, уменьшением затрат на дорогостоящую системную терапию [43].

Сходные результаты получены и в европейских странах. В исследовании, выполненном в Италии, показано, что программы скрининга меланомы не только повышают эффективность выявления заболевания на ранних стадиях, но и позволяют снизить суммарные расходы системы здравоохранения по сравнению с подходом без скрининга [44]. Эти данные подтверждают, что инвестиции в раннюю диагностику могут приводить к экономическим выгодам за счет предотвращения прогрессирования заболевания и необходимости применения высокозатратных методов лечения.

Профилактические вмешательства также демонстрируют перспективные фармакоэкономические показатели. Сообщалось, что программа профилактики меланомы, включающая рекомендации по защите от ультрафиолетового излучения и самообследованию кожи, основанная на геномном профилировании индивидуального риска, экономически эффективна в популяциях с высоким генетическим риском в Австралии [45]. Персонализированный характер таких программ позволяет оптимизировать распределение ресурсов и повысить их экономическую отдачу.

Кроме того, L. Gordon et al. [46] показали, что регулярное использование солнцезащитного крема является более экономически эффективной стратегией по сравнению с ежегодными клиническими осмотрами кожи или отсутствием профилактических вмешательств. Данный подход ассоциировался с уменьшением числа новых случаев меланомы, снижением смертности и общей экономической выгодой для системы здравоохранения [46].

Обобщенная оценка и ограничения экстраполяции фармакоэкономических данных / General assessment and limitations of extrapolating pharmacoeconomic data

Несмотря на то что результаты указанных исследований не могут быть напрямую экстраполированы на все страны и этнические группы в силу различий в уровне заболеваемости, структуре факторов риска и организации здравоохранения, совокупные данные свидетельствуют о высоком потенциале программ профилактики и скрининга для снижения заболеваемости и смертности от меланомы, а также для обеспечения более раннего выявления заболевания.

В этой связи комплексная оценка экономической эффективности профилактических и скрининговых мероприятий наряду с анализом затрат и эффективности лекарственной терапии с использованием ICIs и TTs будет играть все более значимую роль в формировании рациональных и устойчивых стратегий борьбы с меланомой в будущем (табл. 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Результаты проведенного обзора свидетельствуют о том, что ICIs в большинстве зарубежных фармакоэкономических моделей характеризуются более благоприятным соотношением затрат и эффективности по сравнению с TTs при лечении неоперабельной меланомы. Для РФ данный вывод сохраняет методологическую значимость, однако его практическая интерпретация требует учета особенностей национальной системы здравоохранения.

В условиях РФ экономическая эффективность лекарственной терапии определяется не только величиной показателя ICER, но и совокупным влиянием на бюджет системы обязательного медицинского страхования и программ государственных гарантий. Отсутствие формализованного значения WTP, региональная вариабельность тарифов клинико-статистических групп, а также различия в доступности лекарственных препаратов в субъектах РФ существенно ограничивают прямую экстраполяцию зарубежных фармакоэкономических выводов на отечественную практику.

Особое значение для российской системы здравоохранения имеет высокая стоимость комбинированных режимов иммунотерапии, прежде всего сочетания ипилимумаба и ниволумаба, которые даже при доказанной клинической эффективности характеризуются крайне высокой бюджетной нагрузкой и в большинстве моделей не достигают приемлемых показателей экономической эффективности. В условиях ограниченных ресурсов это обусловливает приоритетность монотерапии препаратами анти-PD‑1 как более клинически и экономически рационального подхода для большинства пациентов с неоперабельной меланомой.

При оценке адъювантной терапии в РФ ключевым фактором становится стоимость предотвращенного рецидива и последующего лечения прогрессирующего заболевания. В условиях высокой цены системной терапии на поздних стадиях именно снижение частоты рецидивов может вносить существенный вклад в улучшение экономических показателей адъювантной иммунотерапии. Однако расширение показаний к адъювантному применению ICIs без строгой стратификации пациентов по риску рецидива может приводить к значительному росту совокупных затрат при умеренном приросте QALYs.

Дополнительным ограничением для применения результатов зарубежных исследований в РФ является дефицит RWD, отражающих эффективность, токсичность и ресурсопотребление ICIs и TTs в российских популяциях пациентов. Учитывая этническую, демографическую и клиническую неоднородность, а также особенности маршрутизации онкологических больных, формирование национальных регистров и проведение отечественных фармакоэкономических исследований представляются необходимыми для обоснования управленческих решений в области лекарственного обеспечения.

Таким образом, для РФ оптимизация лечения меланомы должна основываться на интеграции клинической эффективности, фармакоэкономической целесообразности и оценки бюджетного воздействия. В приоритетном порядке следует рассматривать стратегии, сочетающие доказанную клиническую пользу с контролируемой нагрузкой на бюджет, а также развивать адресные подходы к выбору терапии и профилактики. Регулярная переоценка экономической эффективности с учетом обновления клинических рекомендаций, изменения цен и накопления RWD является ключевым условием устойчивого развития системы онкологической помощи.