Систематический обзор экономической и клинической эффективности препаратов, используемых при лечении больных с глаукомой

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) – хроническое прогрессирующее офтальмологическое заболевание, сопровождающееся повышением внутриглазного давления (ВГД), что со временем приводит к повреждению зрительного нерва. Среди клинических симптомов наиболее значимыми являются снижение остроты зрения и ухудшение аккомодации. ПОУГ представляет собой одну из наиболее частых причин инвалидности вследствие офтальмопатологий.

Заболевание характеризуется эпизодическим или стойким увеличением ВГД, превышающим индивидуально допустимые значения [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается более 70 млн пациентов с диагнозом ПОУГ, причем наибольшая заболеваемость отмечается у лиц старше 63 лет.

Ключевым патогенетическим фактором развития ПОУГ является повышение ВГД, обусловленное нарушением оттока водянистой влаги через трабекулярную сеть и/или увеличением ее продукции. Снижение ВГД может быть достигнуто путем применения различных групп офтальмогипотензивных препаратов: аналогов простагландинов, бета-адреноблокаторов, ингибиторов карбоангидразы, а также фиксированных комбинаций (ФК), сочетающих активные вещества с различными механизмами действия [2].

Независимо от стадии заболевания, лечение ПОУГ, как правило, начинается с монотерапии препаратами из следующих фармакологических групп: аналоги простагландинов, неселективные бета-адреноблокаторы, агонисты альфа-адренорецепторов или ингибиторы карбоангидразы местного действия. Однако у значительного числа пациентов одной лекарственной формы оказывается недостаточно для достижения целевого уровня ВГД, что требует назначения комбинированной терапии с использованием нескольких препаратов из разных классов [3].

Так, результаты Ocular Hypertensive Treatment Study показали, что через 5 лет терапии около 40% пациентов нуждаются как минимум в двух препаратах для достижения снижения ВГД на 20% от исходного уровня, а 9% – в трех и более лекарственных средствах [4]. При этом возрастает риск несоблюдения режима терапии: чем больше количество назначений и инстилляций, тем ниже приверженность пациента к лечению.

С целью повышения удобства и эффективности терапии в последние годы все более активно применяются ФК офтальмогипотензивных препаратов. Такие средства содержат два или более действующих веществ в одном флаконе, что упрощает схему терапии: уменьшается число инстилляций, исключается необходимость использования нескольких флаконов, улучшается соблюдение режима лечения [5][6].

Хотя число исследований, напрямую сравнивающих приверженность к лечению при использовании ФК и монотерапии, остается ограниченным, имеющиеся данные подтверждают улучшение комплаентности при упрощении схемы терапии [4]. Например, ретроспективный анализ показал снижение количества обращений за повторным рецептом после назначения второго препарата [7]. Аналогичные тенденции наблюдаются и при лечении других хронических заболеваний, где объединение нескольких компонентов в одной лекарственной форме повышает соблюдение режима терапии [8].

При лечении глаукомы соблюдение режима приема лекарств является ключевым фактором, поскольку 24–59% пациентов не получают ожидаемого эффекта [9]. Недостаточная приверженность часто может ошибочно рассматриваться как неэффективность лечения, что приводит к необоснованным хирургическим вмешательствам и увеличению расходов для системы здравоохранения [10–13]. В исследованиях было выявлено, что низкая приверженность увеличивает расходы на здравоохранение примерно на 3–10% [14]. Также для пожилых людей закапывание в глаза нескольких лекарств составляет трудности из-за проблем с ловкостью рук, что требует полагаться на других. А прием лекарств один раз в день поможет соблюдению рекомендаций врачей [15].

Кроме того, упрощение режима дозирования при использовании ФК снижает вероятность ошибок, связанных с дозировкой и временем применения, что положительно сказывается на клинических исходах [16]. Многочисленные клинические исследования подтверждают, что сочетание гипотензивных препаратов с разными механизмами действия способствует более выраженному снижению ВГД и лучшему контролю заболевания по сравнению с монотерапией [7][8][17].

ФК представляют особую ценность при необходимости комбинированной терапии у пациентов, недостаточно ответивших на монотерапию. Они позволяют одновременно воздействовать на разные механизмы повышения ВГД, что существенно повышает общую клиническую эффективность [18–20].

Дополнительным преимуществом ФК является возможность аддитивного снижения ВГД за счет комбинированного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания [16]. Примеры таких комбинаций – «травопрост + тимолол» (ТТ) и «латанопрост + тимолол» (ЛТ), которые демонстрируют улучшение терапевтической эффективности и приверженности пациентов [13][21]. Долгосрочные данные, например исследование B.G. William et al. (2005 г.), подтвердили устойчивое снижение ВГД и замедление прогрессирования глаукомы при применении ФК ТТ [14].

Тем не менее, несмотря на очевидные клинические преимущества, оценка фармакоэкономической целесообразности применения ФК остается важной задачей здравоохранения, особенно в условиях хронической терапии, требующей длительного применения. Это подчеркивает необходимость проведения экономического анализа, направленного на определение оптимальных схем терапии, сочетающих высокую клиническую эффективность и обоснованные затраты.

Цель – провести систематический обзор экономической и клинической эффективности ФК ТТ и ФК ЛТ при лечении ПОУГ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Регистрация обзора / Review registration

Настоящий систематический обзор зарегистрирован в международной базе данных проспективных обзоров PROSPERO (англ. International Prospective Register of Systematic Reviews) под регистрационным номером CRD420251005949.

Объект анализа / Object of analysis

Проанализированы данные экономических исследований, опубликованных в международных научных базах данных. В обзор включены работы, в которых ФК ТТ сравнивалась с ФК ЛТ по ключевым параметрам фармакоэкономики: анализ «затраты – эффективность», «затраты – полезность».

Поиск публикаций / Search for publications

Поиск был выполнен 20 декабря 2024 г. с использованием следующих научных ресурсов: PubMed/MEDLINE, Web of Science, ScienceDirect и Google Scholar. Стратегия поиска сформирована с применением релевантных ключевых слов: “travoprost/timolol”, “latanoprost/timolol”, “glaucoma”, “cost”.

Отбор публикаций / Screening

Первично анализировались названия и аннотации найденных публикаций, после чего проводился отбор полных текстов на основе критериев включения и исключения. Для систематизации подхода был применен метод PICO:

– P (англ. population) – пациенты с ПОУГ;

– I (англ. intervention) – применение ФК ТТ;

– C (англ. comparison) – сравнение с ФК ЛТ;

– O (англ. outcome) – показатели экономической эффективности.

Критерии включения:

– исследования, опубликованные на английском языке;

– доступность публикации на дату 20 декабря 2024 г.;

– наличие фармакоэкономических сравнений ФК ТТ и ФК ЛТ при лечении ПОУГ.

Критерии исключения:

– пациенты с офтальмологическим анамнезом, включающим лазерные операции, фильтрационную хирургию или внутриглазную травму;

– исследования, в которых сравнивались другие лекарственные препараты для лечения ПОУГ.

Показатели экономической эффективности включали основные (сравнительный анализ стоимости достижения снижения ВГД и изменения поля зрения при использовании ФК ТТ и ФК ЛТ у пациентов с ПОУГ) и вторичные (частота и характер побочных эффектов, связанных с применением ФК ТТ и ФК ЛТ) исходы.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Результаты отбора / Results of screening

В ходе поиска было выявлено 143 источника, опубликованных до 20 декабря 2024 г. включительно. После удаления дубликатов для последующего анализа осталось 132 уникальные ссылки. На этапе скрининга аннотаций исключены 117 публикаций, не соответствующих критериям включения. Полнотекстовый анализ оставшихся работ выявил, что только 5 исследований соответствуют всем установленным критериям.

Для наглядного представления процесса отбора литературы составлена схема PRISMA (англ. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), отражающая этапы идентификации, скрининга, оценки на соответствие и включения исследований (рис. 1).

Обзор отобранных исследований / Review of selected studies

В систематический обзор были включены следующие исследования, соответствующие критериям отбора: J.K. Schmier et al. (2006 г.), A. Hommer et al. (2008 г.), A. Bergström et al. (2009 г.), C.P. Azarcon и N.V.D.G. Florcruz (2020 г.), C. Xu et al. (2020 г.) [22–26]. Основные характеристики этих работ представлены в таблице 1.

В исследовании J.K. Schmier et al. (2006 г.) оценивалась экономическая эффективность ФК на основе их влияния на прогрессирование дефекта полей зрения. Согласно результатам применение ФК ТТ ассоциировалось с меньшей скоростью прогрессирования потери зрения по сравнению с ФК ЛТ. Расчетные годовые медицинские затраты на лечение были в среднем на 43 долл. США ниже у пациентов, получавших ТТ, чем у больных, использовавших ЛТ. Следует отметить, что в данном исследовании приводились только различия в расходах, без указания абсолютных величин годовых затрат [22].

В работе A. Hommer et al. (2008 г.) выполнено сравнение стоимости терапии в течение 3 мес при использовании ФК ТТ и ФК ЛТ в условиях здравоохранения Великобритании, Швеции, Норвегии, Италии и Испании (табл. 2). Также авторы приводят показатели снижения ВГД: среднее снижение составило 34,7% при применении ТТ и 35% при получении ЛТ. Несмотря на схожую клиническую эффективность, во всех рассмотренных странах общая стоимость лечения была ниже при использовании ТТ по сравнению с ЛТ [23].

A. Bergström et al. (2009 г.) провели сравнение ежедневных и годовых затрат на аналоги простагландинов как в режиме монотерапии, так и в составе ФК с тимололом в четырех европейских странах: Дании, Финляндии, Германии и Швеции. Результаты показали, что ФК ТТ является менее затратным вариантом по сравнению как с латанопростом в монотерапии, так и с ФК ЛТ. Последняя, в свою очередь, продемонстрировала наивысшую стоимость лечения среди исследованных схем [24].

C.P. Azarcon и N.V.D.G. Florcruz (2020 г.) проанализировали ежемесячные и годовые затраты на терапию при использовании как монотерапии, так и ФК. Исследование подтвердило, что ФК ТТ обладает большей экономической эффективностью по сравнению с ФК ЛТ, демонстрируя более низкие суммарные затраты [25].

В исследовании C. Xu et al. (2020 г.), проведенном в Китае, выполнена оценка ежедневных расходов и стоимости снижения ВГД на 1 мм рт. ст. при использовании различных ФК. Согласно полученным данным ФК ТТ имела наивысшие ежедневные и годовые затраты среди всех протестированных препаратов – 0,79 долл. США в день и 287 долл. в год. Напротив, ФК ЛТ оказалась более экономичной – 0,56 долл. в день и 206 долл. в год [26].

Сводные данные по результатам всех рассмотренных исследований представлены в таблице 3.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Различия в системах здравоохранения и экономических условиях разных стран оказывают существенное влияние на доступность и стоимость лечения ПОУГ. В этой связи актуальным является проведение международных сравнений фармакоэкономической эффективности ФК, применяемых в лечении глаукомы.

В ряде стран, включая США, страны Европы и Россию, ФК продемонстрировали высокую клинико-экономическую обоснованность. Так, по данным исследования A.R. Patel et al. (2021 г.), проведенного в США, применение ФК сопровождалось снижением совокупных затрат на лечение за счет уменьшения частоты визитов к врачу и сокращения дополнительных медицинских вмешательств [27]. Аналогичные результаты получены в Японии, где в долгосрочной перспективе ФК показали способность снижать общие расходы на ведение пациентов с глаукомой [28].

В Российской Федерации, где также наблюдается высокая распространенность ПОУГ, комбинированные препараты становятся все более популярными. По результатам исследования С.Ю. Петрова и др. (2024 г.), ФК не только обеспечивают стабильное снижение ВГД, но и позволяют сократить затраты за счет уменьшения количества визитов к офтальмологу и сокращения числа антиглаукомных операций [29].

Особый интерес представляет ситуация в странах с ограниченными ресурсами, таких как Китай. Согласно данным исследования C. Xu et al. (2020 г.), хотя ФК ТТ обладает высокой клинической эффективностью, ее стоимость в Китае оказалась значительно выше, чем у ФК ЛТ (287 против 206 долл. США в год соответственно), что делает ФК ЛТ более предпочтительным вариантом с экономической точки зрения в данном регионе [26].

Работа А. Tuulonen (2011 г.) подчеркивает необходимость системной экономической оценки терапии глаукомы, особенно в развитых странах со слишком высокими и быстрыми расходами на здравоохранение [30]. Согласно нескольким исследованиям ФК, включая ТТ, в целом демонстрируют высокую экономическую эффективность благодаря лучшей приверженности пациентов, снижению числа госпитализаций и профилактике прогрессирования заболевания [18–20].

В исследовании C.N.K. Ofei-Palm et al. (2021 г.) были изучены затраты на различные группы противоглаукомных препаратов, в котором выявлено, что аналоги простагландина и их комбинации стоят дороже, чем остальные группы медикаментозной терапии, и стоимость в месяц составила 16,25 долл. США. В этой работе показано, что комбинированная терапия дает более выраженные и лучшие результаты, чем монотерапия, в снижении ВГД. Также авторы дали рекомендации по включению аналогов простагландина в Национальную систему медицинского страхования, чтобы делать его доступным для всех [31].

Клинические преимущества ФК ТТ также подтверждаются данными долгосрочных исследований. R.J. Noecker et al. (2007 г.) продемонстрировали, что ФК ТТ обеспечивает стабильный контроль ВГД на протяжении нескольких лет, при этом побочные эффекты минимальны и легко контролируемы [19]. Исследование H.S. Barnebey et al. (2017 г.) показало, что ФК ТТ более эффективно снижает ВГД по сравнению с отдельными компонентами и обладает высоким профилем безопасности [13].

Исследование, посвященное оценке стратегий лечения пациентов с запущенной глаукомой, в котором сравнивалась экономическая эффективность хирургического и медикаментозного лечения, также подтвердило, что медикаментозная терапия является наиболее экономически эффективным подходом к лечению глаукомы [32].

Однако высокая стоимость ФК ТТ в некоторых странах, в частности в Китае, остается сдерживающим фактором. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к выбору терапии, учитывающего как клинические, так и экономические аспекты. В странах с ограниченными ресурсами пациенты могут быть вынуждены отдавать предпочтение более доступным по цене препаратам, несмотря на потенциальные клинические преимущества ФК ТТ. Таким образом, оптимальный выбор терапии должен основываться на всесторонней оценке, включая региональные особенности системы здравоохранения, доступность лекарственных средств, уровень расходов на здравоохранение, потенциальную экономию за счет улучшения контроля заболевания.

В европейских исследованиях ФК ТТ продемонстрировала наилучшие результаты с точки зрения клинической и экономической эффективности, включая снижение темпов прогрессирования глаукомы и меньшие затраты на лечение [22–24]. Однако в Китае высокая стоимость ФК ТТ и особенности расходования препарата (больший объем капли) делают ФК ЛТ более экономичным вариантом, несмотря на потенциальные преимущества ФК ТТ по клиническим параметрам.

Важно также учитывать влияние терапии на качество жизни пациентов. Более медленное прогрессирование потери зрения, наблюдаемое при использовании ФК ТТ, несомненно, улучшает повседневное функционирование и снижает риск инвалидизации. Но высокая стоимость может ограничить доступность терапии, что требует балансировки между клинической эффективностью и экономической целесообразностью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Установлено, что в ряде стран Европы и Азии ФК ТТ обеспечивает более выраженное снижение ВГД при меньших долгосрочных затратах, тогда как в некоторых других регионах более экономичным вариантом признается ФК ЛТ за счет более низкой стоимости препарата.

Таким образом, ФК ТТ может быть более экономически эффективной в долгосрочной перспективе в ряде регионов. Однако выбор между препаратами должен основываться на комплексной оценке, включающей региональные особенности системы здравоохранения, стоимость терапии, профиль безопасности и уровень приверженности пациентов к лечению.