DMOADs и DMARDs в терапии пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В Российской Федерации ежегодно диагностируется до 700 тыс. новых случаев воспалительных, дегенеративных заболеваний суставов и системных патологий соединительной ткани. Остеоартрит (ОА) является одним из наиболее частых ревматологических заболеваний и отмечается у каждого 10-го жителя в мире, а среди лиц старше 60 лет распространенность клинически выраженного ОА достигает 30%. По данным на 2017 г. в России зарегистрировано более 300 тыс. пациентов с ревматоидным артритом (РА).

Основным звеном в цепи реакций формирования многих патологических состояний является хроническое воспаление. Среди механизмов хронического воспаления рассматриваются два фундаментальных патологических процесса – аутовоспаление и аутоиммунитет. Повреждение тканей, ведущее к необратимому нарушению функции внутренних органов, представляет собой последствия аутовоспаления и аутоиммунитета [1]. В основе аутовоспаления лежит генетически детерминированная/индуцированная активация врожденного иммунитета. Аутоиммунитет – патологический процесс, связанный с нарушением иммунологической толерантности к нормальным белкам тканей (аутоантигенам). Он ассоциируется с преобладанием активации приобретенного (адаптивного) иммунитета и проявляется гиперпродукцией аутоантител [1].

ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА В ТЕРАПИИ ОСТЕОАРТРИТА И РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА / DRUGS OF CHOICE IN THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS AND RHEUMATOID ARTHRITIS

В новые фармакологические стандарты входят болезнь-модифицирующие лекарственные препараты (ЛП). Болезнь-модифицирующая фармакологическая терапия назначается пациентам с болезнью Альцгеймера или нейродегенеративными расстройствами, сердечно-сосудистой патологией и др. В широком смысле под болезнь-модифицирующими подразумевают ЛП, которые видоизменяют течение болезни, препятствуя прогрессированию заболевания и воздействуя непосредственно на его основную причину.

Для лечения пациентов с заболеваниями суставов и позвоночника в клинической практике широко применяются болезнь-модифицирующие ОА препараты (англ. disease-modifying osteoarthritis drugs, DMOADs) и болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (англ. disease-modifying antirheumatic drugs, DMARDs). При выборе терапии пациентов с суставным синдромом предпочтение следует отдавать лекарственным средствам с доказанным болезнь-модифицирующим действием. Группы препаратов DMOADs и DMARDs имеют существенные различия, в т.ч. в механизме действия и клинических эффектах. На сегодня группа DMARDs хорошо изучена, тогда как исследование DMOADs находится в стадии накопления данных, формирования критериев включения ЛП в данную группу. К потенциальным DMOADs относятся хондроитина сульфат (ХС), глюкозамина сульфат (ГС), неденатурированный коллаген II типа (НК-II), витамин D. Указанные активные действующие вещества обладают доказанным болезнь-модифицирующим эффектом в отношении ОА и входят в состав различных ЛП и фармаконутрицевтиков.

В помощь практикующим врачам представлена консолидированная информация об основных различиях препаратов групп DMOADs и DMARDs (табл. 1).

DMOAD-ТЕРАПИЯ ПРИ ОСТЕОАРТРИТЕ / DMOAD THERAPY FOR OSTEOARTHRITIS

Концепция раннего выявления ОА основана на предположении, что лечение ОА на ранней стадии предотвращает прогрессирование заболевания до того, как разрушение пораженных суставов станет необратимым. Раннее выявление ОА важно для применения так называемой регенеративной медицины (РМ), целью которой является лечение заболевания путем регенерации поврежденной ткани. В этой связи именно потенциальные DMOADs могут рассматриваться как препараты РМ [19]. Дополнительными критериями для назначения препаратов РМ могут послужить данные, полученные в результате фено- и эндотипирования ОА, мониторинг и оценка скорости прогрессирования болезни.

Первично концепция раннего выявления заболевания была сформирована при таком системном аутоиммунном ревматическом заболевании (САРЗ), как РА. Своевременная диагностика (до появления клинических симптомов) и раннее лечение РА значительно снизила заболеваемость. При РА наблюдается более быстрое прогрессирование, чем при ОА, поэтому очевидно, что раннее выявление и медикаментозное вмешательство приведут к ожидаемо лучшим результатам (уменьшение инвалидности и связанного с ней социального бремени) [20].

Концепция раннего выявления ОА коленного сустава впервые была рассмотрена в 2012 г. и базировалась на следующих критериях [21]:

• боль в колене;
• рентгенологическая стадия по Kellgren–Lawrence 0, 1, 2, 3 (только остеофиты);
• структурные изменения по данным артроскопии или магнитно-резонансной томографии (состояние хряща, мениска, синовит).

В 2014 г. эти критерии были пересмотрены, в них включены исходы (боль и функции, клинические признаки и оценка по Kellgren–Lawrence 0 или 1), о которых сообщили пациенты [22]. В 2017 г. [23] определены критерии ранней диагностики ОА коленного сустава – наличие хотя бы одного из трех условий:

• два обязательных симптома (боль в колене при отсутствии какой-либо недавней травмы или ушиба и очень кратковременная скованность сустава, длящаяся менее 10 мин при начале движения даже при отсутствии факторов риска);
• боль в колене и один или два фактора риска;
• три или более факторов риска при наличии по крайней мере одного обязательного симптома, при этом симптомы длятся менее 6 мес даже при отсутствии факторов риска.

В 2019 г. опубликованы рекомендации, основанные на анализе накопленных данных об исходах ОА по мнению пациентов (клинические особенности течения, состояние физических функций и изменения, связанные с образом жизни) [23]. По мнению некоторых авторов, раннее выявление ОА коленного сустава [24] или фасеточного синдрома наиболее часто встречается у лиц, занимающихся профессиональным спортом [25].

При выборе тактики ведения пациента с ОА, как правило, придерживаются симптоматической терапии, включающей нефармакологические (физические упражнения, снижение веса, физические воздействия, включая чрескожную электрическую стимуляцию нервов и стимуляцию импульсными электромагнитными полями) и фармакологические (обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды внутрисуставно, гиалуроновая кислота внутрисуставно) методы лечения для облегчения боли и подавления воспаления. На продвинутых стадиях ОА применяют эндопротезирование сустава для устранения боли и воспаления. В настоящее время повышенное внимание уделяется разработке DMOADs – препаратов, которые должны не только оказывать симптоматическое действие, но и изменять течение ОА за счет структурного улучшения тканей сустава [19].

Именно оценка эффективности и безопасности потенциальных DMOADs, таких ХС и ГС, позволяет рекомендовать их в терапии ОА [26]. В клинических рекомендациях Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (англ. European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases, ESCEO) назначение пациентам с ОА коленного сустава ХС и ГС является базовым лечением [27].

ВОЗМОЖНОСТЬ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРИТОМ / THE POSSIBILITY OF NUTRITIONAL SUPPORT FOR PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS

Новый фармаконутрицевтик Хондрогард^®ТРИО (ЗАО «Фарм-Фирма «Сотекс», Россия) – оригинальная комбинация ХС, ГС и НК-II с рекомендованным режимом дозирования: 1 порошок-саше 1 раз в сутки, не менее 2 мес. Может применяться в качестве нутритивной поддержки пациентов с ОА как самостоятельное средство, а также после предшествующей терапии парентеральными ХС [28].

Механизмы действия ХС и ГС уже давно изучены, их эффективность и безопасность доказана во многих исследованиях. Дополнительным компонентом композиции Хондрогард^®ТРИО является НК-II с иммуномодулирующим действием [29]. Действие входящего в состав фармаконутрицевтика НК-II связано с модуляцией механизмов врожденного и приобретенного иммунитета, снижением активности провоспалительных цитокинов и простагландинов [30]. Экстракты НК-II влияют на аутоиммунный компонент заболеваний хряща и дискоидиновые рецепторы коллагена [30]. Кроме того, НК-II тормозит старение костной ткани за счет уменьшения активности воспаления и окислительного стресса. Клинические исследования показали перспективность применения экстрактов НК-II у пациентов с ОА на фоне сахарного диабета [29].

ПРОБЛЕМЫ DMARD-ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ / PROBLEMS OF DMARD THERAPY IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS

В последние годы наблюдается отсутствие отклика пациентов на лечение метотрексатом и другими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), а также генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) [8].

В настоящее время увеличивается доля больных активным РА, не отвечающих на лечение не только стандартными БПВП, но и ингибиторами фактора некроза опухоли альфа и другими ГИБП. В клинической практике пациентам с активным РА препараты второй линии (таргетные синтетические БПВП или ГИБП) назначают обычно после безуспешных попыток лечения как метотрексатом, так и другими стандартными БПВП, в т.ч. в виде различных комбинаций. ГИБП, ингибиторы янус-киназ рекомендуется применять в сочетании с метотрексатом. К сожалению, в клинической практике значительная часть пациентов с РА вынуждена отказываться от БПВП из-за плохой переносимости и появления на фоне иммунодепрессивной активности ЛП таких нежелательных явлений, как развитие/присоединение инфекций (внутрибольничная пневмония), оппортунистические инфекции, опоясывающий герпес, злокачественные опухоли (особенно на фоне длительной терапии), венозные тромбоэмболические осложнения, увеличение сердечно-сосудистых рисков, перфорация стенки кишечника, изменение лабораторных показателей [8].

В связи с непереносимостью и отсутствием отклика на лечение противоревматическими ЛП у части пациентов постоянно ведутся поиски и разрабатываются новые ЛП для лечения РА и других иммуновоспалительных ревматических заболеваний (ИВРЗ). Изучение механизмов действия новых ЛП для лечения РА позволяет расширить представления об основных патогенетических механизмах заболевания и механизмах, реализующих аутоиммунитет, аутовоспаление. В 2022 г. академиком Е.Л. Насоновым разработана «тераностическая» классификация ИВРЗ, в основе которой лежат диагностика заболевания с учетом иммунофенотипов ИВРЗ и персонифицированное лечение пациента с улучшенной эффективностью и безопасностью. Создание новых ЛП и поиск новых мишеней составляют главную стратегию лечения САРЗ в рамках концепции «лечение до достижения цели» (англ. treat-to-target), направленной на достижение ремиссии [1]. Контроль над «аутоиммунным» компонентом патогенеза САРЗ – первоочередная цель фармакотерапии [1].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Группы препаратов DMOADs и DMARDs принципиально отличаются по механизмам действия (иммуномодулирующий или иммунодепрессивный соответственно), показаниям и нозологическим группам, схемам терапии и частоте развития нежелательных явлений.

Для пациентов с ОА препаратами первого выбора являются молекулы из группы DMOADs с высокой доказательностью и безопасностью – ХС, ГС, НК-II, витамин D, болезнь-модифицирующий эффект которых наблюдается при длительном курсовом применении. На основании существующей доказательной базы эффективности использования компонентов фармаконутрицевтика Хондрогард^®ТРИО (ХС, ГС, НК-II) для профилактики и вспомогательной DMOAD-терапии может быть оправданно его применение как в качестве самостоятельного средства, так и после предшествующей терапии любыми инъекционными симптоматическими лекарственными средствами замедленного действия.

Для лечения других ревматологических заболеваний (РА, псориатический артрит, анкилозирующий спондилоартрит) по зарегистрированным показаниям применяются препараты группы DMARDs – всегда в составе комплексной терапии, под контролем функции печени, почек, общих и биохимических показателей крови вследствие высокого риска развития системных реакций.