Открытое контролируемое исследование клинических эффектов препарата Лаеннек® у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом или циррозом печени

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы [1]. Метаанализ 86 исследований c участием 8 515 431 пациента с НАЖБП из 22 стран подтвердил, что риск НАЖБП увеличивается с возрастом. В частности, возрастной группе 70–79 лет соответствует самая высокая распространенность НАЖБП (34%) по сравнению с другими возрастными группами (60–69 лет – 29%, 50–59 лет – 27%, 40–49 лет – 26,5%, 30–39 лет – 22%). Наибольшая распространенность НАЖБП отмечается на Ближнем Востоке и в Южной Америке, а наименьшая – в странах Африки [2].

Эпидемиологические исследования показали высокую заболеваемость НАЖБП в отдельных регионах России. Например, при анализе 50 145 пациентов доля больных НАЖБП, первично или повторно обратившихся в амбулаторные лечебно-профилактические учреждения, составила 37% по стране в целом [3] и 57% в Новосибирске (n=3220) [4].

В Японии резкий рост распространенности НАЖБП (в 2–2,4 раза) отмечен в последнюю декаду ХХ века: в начале 1990-х гг. заболеваемость составляла всего 12,6–12,9%, а к началу 2000-х гг. НАЖБП затронула уже 24,6% населения. Основными причинами столь значительного повышения показателей стали распространение так называемого западного типа питания, не свойственного японским традициям (расширение сетей типа «фастфуд»), увеличение потребления высококалорийных искусственных напитков, алкогольных напитков и усиление воздействия других факторов «западного влияния» (гиподинамия и т.д.). Несмотря на относительную стабилизацию ситуации к настоящему времени (не более 35% населения в 2019 г.), в Японии по-прежнему актуальна разработка эффективных стратегий профилактики и лечения данного заболевания. Наиболее важной стратегией профилактики прогрессирования НАЖБП до фибротической стадии является, конечно же, изменение образа жизни и возврат к традиционным ценностям в питании [5].

На данный момент в Японии нет повсеместно одобренной терапии НАЖБП. В доклинических испытаниях фармакологических кандидатов особое внимание уделяют сочетанию НАЖБП с диабетом, нарушениям метаболизма липидов и воспалению. Например, механизм действия эксенатида в смягчении клинического течения НАЖБП объясняется подавлением пироптоза [6]. Несколько препаратов находятся на III–IV стадиях разработки (например, IV фазу исследований проходят орлистат, урсодезоксихолевая кислота, лираглутид, пиоглититазон) [7].

НАЖБП связана с дислипидемией, инсулинорезистентностью и ожирением, вызывающим жировую дистрофию печени. «Стертая» клиническая манифестация НАЖБП, особенно на начальных стадиях, часто приводит к диагностике заболевания на поздних стадиях (фиброз, цирроз печени). Сложная патофизиология и существенная гетерогенность фенотипов пациентов с НАЖБП обусловливают необходимость комплексного лечения и использования комбинированных подходов к терапии.

Препарат Лаеннек^® (Japan Bioproducts, Япония), изготовляемый на основе гидролизата плаценты человека (ГПЧ) и содержащий тысячи биологически активных олигопептидов, является весьма перспективным средством для терапии НАЖБП и заболеваний других внутренних органов, вирусных и бактериальных инфекций [8]. Пептиды в составе ГПЧ Лаеннек^®:

– поддерживают инозитолфосфат-зависимые сигнальные пути регенерации гепатоцитов;

– активируют таргетные белки RARA, AMPK;

– ингибируют таргетные белки Notch1, GSK-3, PAK1 и TLR4.

Все это способствует проявлению комплексного фармакологического действия (противовоспалительные, антифибротические, вазодилататорные, антиатеросклеротические и антидиабетические эффекты), важного для терапии НАЖБП [9]. Поэтому актуальным является тестирование гипотезы об эффективности препарата Лаеннек^® у пациентов с НАЖБП.

Цель – оценка эффективности и безопасности ГПЧ Лаеннек^® при лечении НАЖБП в рамках клинического исследования.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Пациенты с диагнозом НАЖБП (n=34), госпитализированные на медицинский факультет университета Сева II и в больницу Кохсей (г. Агео, префектура Сайтама, Япония), были включены в предварительное наблюдение без изменения назначений препаратов, которые использовались ранее. Средний возраст пациентов составил 53±14 лет.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии включения:

– возраст на момент регистрации в исследовании 18 лет или старше;

– диагноз НАЖБП (неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), цирроз) согласно клиническим рекомендациям [3, 10, 11];

– расхождение уровней аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) в сыворотке крови в день поступления и на 2-й день пребывания в госпитале менее 10%.

Критерии исключения:

– вирусный гепатит или другие инфекции, гепатоцеллюлярная карцинома, метаболические нарушения, тяжелая дисфункция почек, тяжелое респираторное заболевание, заболевания сердечно-сосудистой системы;

– прием пациентом стероидов, иммунодепрессантов, противовирусных препаратов;

– лекарственная аллергия, в т.ч. на изучаемый препарат или на любой экспериментальный белковый препарат животного происхождения.

Группы пациентов / Patient groups

Пациенты были разделены на две группы (группы терапии и контроля), в каждую из которых вошло по 17 человек с НАЖБП – 12 с НАСГ и 5 с циррозом печени. В группе терапии больные получали Лаеннек^® в течение 2 нед. Пациенты контрольной группы, поступившие в госпиталь в кардиологическое или пульмонологическое отделение для обследования по поводу других хронических неинфекционных заболеваний, не получали Лаеннек^®.

Способ применения препарата / Method of drug application

В исследовании применялся стандартный курс ГПЧ Лаеннек^®, рекомендуемый производителем (всего 20 ампул, т.е. 40 мл на курс). Пациенты группы терапии ежедневно (5 раз в неделю) в течение 2 нед получали инфузию препарата Лаеннек^®: две ампулы (4 мл) препарата смешивались с 500 мл 5% раствора глюкозы, весь объем раствора вводился путем внутривенной капельной инфузии через локтевую вену в течение 1,5–2 ч. Затем больные наблюдались в течение еще 1 нед.

Сбор и анализ данных / Data collection and analysis

В течение всего периода исследования (3 нед) в конце каждой недели проводился осмотр и опрос пациентов врачом для установления субъективных и объективных симптомов заболевания, собирались образцы крови и проводились биохимические анализы, включая функциональные тесты печени.

На каждой неделе измерялись 9 биохимических показателей: уровни в сыворотке крови АСТ (Ед/л), АЛТ (Ед/л), ГГТ (Ед/л), щелочной фосфатазы (ЩФ, Ед/л), общего билирубина (мг/дл), альбумина (г/дл, %), общего белка (г/дл), общего холестерина (мг/дл).

Также изучались побочные реакции на терапию. Общее состояние пациента определялось врачом посредством всесторонней оценки улучшения как показателей биохимических тестов функции печени, так и субъективных/объективных симптомов. Степень улучшения функций печени и субъективных/объективных симптомов оценивалась по 5-балльной шкале для каждого испытуемого путем сравнения балльных оценок состояния больного до и после лечения. В соответствии с изменениями баллов пациентов разделяли на пять групп:

– значительное улучшение (повышение оценки более чем на 2 балла);

– улучшение (повышение оценки на 2 балла);

– небольшое улучшение (повышение оценки на 1 балл);

– без изменений (изменение 0 баллов);

– ухудшение (снижение оценки на 1 балл и более).

Статистический анализ / Statistical analysis

Статистическая обработка данных включала расчеты средних значений и стандартных отклонений исследованных параметров состояния пациентов. Статистическую значимость различий в значениях показателей в динамике лечения и между группами оценивали посредством парного t-теста, теста Фишера и теста Вилкоксона. Рассчитывали значения отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Этические аспекты / Ethical aspects

Клиническое исследование проведено в соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, Бразилия, 2013 г.), а также с правилами и этическими стандартами министерства здравоохранения Японии. Процедуры и биохимические тесты, использованные в исследовании, не отличались от общепринятых. Пациенты с диагнозом НАЖБП, соответствовавшие критериям включения и пожелавшие принять участие в исследовании, заполнили форму об информированном согласии.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Оценка безопасности / Safety assessment

Во время исследования ни у одного испытуемого группы терапии не было зарегистрировано нежелательных явлений, включая побочные реакции на лекарственные препараты, ни один пациент не прекратил прием препарата Лаеннек^® и не выбыл из исследования.

Биохимические показатели / Biochemical indicators

В группе пациентов, получавших инфузии ГПЧ Лаеннек^®, уже после 1-й недели терапии существенно улучшались значения 3 из 9 биохимических показателей состояния: АСТ, АЛТ и ГГТ. При этом достоверное улучшение наблюдалось и в динамике лечения (табл. 1–3), и при сравнении с контролем (рис. 1).

На 3-й неделе уровни ЩФ продемонстрировали умеренную тенденцию к улучшению (0,05<р<0,10). Известно, что повышение концентрации ЩФ ассоциировано с поражением печени и желчевыводящих путей, в т.ч. вследствие желчнокаменной болезни, цирроза печени и гепатитов различного генеза. Поэтому снижение ЩФ у пациентов с НАЖБП соответствует улучшению функции печени.

Такие параметры, как уровни общего билирубина, альбумина, общего холестерина, общего белка, соотношение сывороточных белков и активность холинэстеразы, находились в пределах нормы в течение всего периода исследования (рис. 2).

При сравнении данных по пациентам, проходившим курс терапии препаратом Лаеннек^®, с данными группы контроля на момент начала исследования не обнаружено достоверных различий в значениях показателей функции печени (АСТ, АЛТ, ГГТ). Уже к концу 1-й недели в группе терапии зарегистрировано достоверное снижение уровней АСТ (–35 Ед/л; контроль: –8 Ед/л; р<0,001), АЛТ (–45 Ед/л; контроль: –10 Ед/л; р<0,001) и ГГТ (–23 Ед/л; контроль: –8 Ед/л; р=0,084; тренд) (см. рис. 1).

На момент окончания исследования (3-я неделя) снижение уровней АЛТ, АСТ и ГГТ в сторону интервала нормы было еще более выраженно для всех трех биомаркеров: АСТ (–62 Ед/л; контроль: –23 Ед/л; р<0,001), АЛТ (–78 Ед/л; контроль: –20 Ед/л; р<0,001) и ГГТ (–40 Ед/л; контроль: –15 Ед/л; р=0,005) (см. рис. 1) на фоне отсутствия существенной динамики других биохимических показателей (см. рис. 2).

Субъективные/объективные симптомы // Subjective/objective symptoms

В группе проходивших лечение ГПЧ Лаеннек^® (n=17) утомляемость наблюдалась у 7 пациентов, анорексия и вздутие живота – у 2, запор, тошнота и боль в подреберье – у 1. Все эти симптомы уменьшились через 2 нед терапии (табл. 4).

Ни у одного из 4 больных с гепатомегалией после 2 нед лечения ГПЧ Лаеннек^® не было зарегистрировано достоверного уменьшения размеров печени. Наблюдалось улучшение у 2 пациентов с болезненностью печени и у 1 больного с асцитом, отеками и нарушением сознания. У последнего отмечено заметное уменьшение асцита, и состояние улучшилось до такого уровня, что пациенту больше не требовалось принимать ранее применявшееся мочегонное средство.

Оценка общего улучшения состояния / Assessment of overall improvement

Общее улучшение состояния пациентов оценивалось баллами от 1 до 5 на основании изменений уровней биомаркеров функций печени и выраженности субъективных/объективных симптомов. Распределение больных по категориям, соответствующим изменениям значений 5-балльной оценки, приведено в таблице 4.

Только у 1 пациентки 55 лет с циррозом печени наблюдалось отсутствие снижения концентраций АСТ и АЛТ: повышение уровня трансаминаз не удалось преодолеть даже после продолжения лечения, хотя симптоматика и самочувствие больной улучшились.

Отсутствие изменений уровней АСТ и АЛТ и/или симптоматики отмечено в целом у 4 больных. В результате разные степени улучшения (+1, +2, +3 балла) наблюдались у 13 пациентов в группе получавших инфузии ГПЧ, так что эффективность терапии составила 76,4% в группе терапии и только 12% (2 человека) в контроле (ОШ 24,4; 95% ДИ 3,8–155,5; р=0,000145).

При стратификации по стадиям НАЖБП (НАСГ / цирроз печени) или по учреждениям (медицинский факультет университета Сева II / больница Кохсей) не было отмечено статистически значимых различий в отношении функциональных тестов печени или субъективных/объективных симптомов. Это свидетельствует об отсутствии различий в клинических эффектах или безопасности применения препарата в зависимости от заболевания или учреждения.

Таким образом, ежедневные внутривенные капельные инфузии ГПЧ Лаеннек^® (5 раз в неделю в течение 2 нед) способствовали быстрому улучшению биохимических маркеров функции печени и субъективной симптоматики НАЖБП, в т.ч. у всех пациентов с циррозом печени. Не отмечено каких-либо проблем с безопасностью, включая неблагоприятные изменения уровней других биохимических показателей и возникновение побочных лекарственных реакций. Показатель эффективности в нашем исследовании, основанный на общей оценке состояния пациента по 5-балльной шкале, составил 76,4%, при этом статистически значимой разницы в эффективности между НАСГ и циррозом печени не было. Шансы улучшения состояния пациентов в результате применения курсового лечения препаратом Лаеннек^® были в 24 раза выше, чем шансы спонтанной ремиссии НАЖБП в контроле (ОШ 24,4; 95% ДИ 3,8–155,5).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В терапии НАЖБП рекомендуется применение урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), витамина Е, S-аденозилметионина (адеметионина) [12]. Пациентам с НАЖБП и нарушениями углеводного обмена назначают прием агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 [13] и тиазолидиндионов (антидиабетических препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину, – пиоглитазон и др.) [14]. Пациентам с НАЖБП и дислипидемией рекомендуется прием полиненасыщенных жирных кислот омега-3 для уменьшения стеатоза печени и нормализации показателей липидного профиля [15]. Каждый из этих препаратов характеризуется определенными особенностями режима применения.

Например, использование УДХК подразумевает длительный прием per os (12–24 мес). При монотерапии УДХК в дозе 12–15 мг/кг/сут на протяжении 2 лет достигается снижение активности АЛТ по сравнению с плацебо [12]. Применение УДХК в составе комбинированной терапии с витамином Е, фосфатидилхолином и другими препаратами на протяжении 24 мес приводит к улучшению функции печени, в ряде случаев – уменьшению признаков воспаления и стеатоза по данным гистологического исследования [16]. При условии выполнения рекомендаций по модификации образа жизни и диеты прием УДХК (15 мг/кг/сут) приводил к значимому снижению АЛТ, АСТ, ГГТ и индекса стеатоза FLI через 24 нед [17]. Метаанализ подтвердил, что использование УДХК способствует снижению уровней АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ и билирубина [18] при приеме в течение 12 мес и более.

Терапия витамином Е даже в высоких (терапевтических) дозах (800 МЕ/сут и выше) также требует длительного курса лечения (20–24 мес). Например, при применении в течение 22 мес витамин Е по эффективности превосходил плацебо у пациентов с НАСГ в отношении влияния на стеатоз, воспаление и баллонную дистрофию, но не оказывал значимого воздействия на фиброз [19]. У больных с НАСГ и сахарным диабетом 2-го типа комбинированная терапия витамином E (800 МЕ/сут)
и пиоглитазоном (45 мг/сут) в течение 18 мес оказывала эффект на гистологическую активность заболевания, но влияния на фиброз не отмечено [20].

В нашем исследовании уже к концу 1-й (!) недели терапии в группе получавших Лаеннек^® зарегистрировано существенное снижение уровней АСТ (–35 Ед/л), АЛТ (–45 Ед/л) и ГГТ (–23 Ед/л), а через 3 нед результаты были еще более выраженными.

Сравнимые по скорости наступления эффекта наблюдения отмечены для терапии НАЖБП посредством S-аденозилметионина (адеметионина), который, являясь центральным субстратом переноса метильных групп в метаболизме фолатов, выступает в роли основного донатора метиловой группы при метилировании ДНК, биосинтезе компонентов клеточных мембран, гормонов, нейромедиаторов и т.д. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании пациенты с холестазом получали S-аденозилметионин внутривенно в дозе 800 мг на протяжении 2 нед, затем продолжили прием препарата перорально в дозе 1600 мг в течение 8 нед. При сравнении с контролем в группе приема S-аденозилметионина наблюдалось значительное снижение уровней общего и конъюгированного билирубина, АЛТ, АСТ и ГГТ [21].

По сравнению с данными исследования [21] в настоящей работе отмечено более значительное изменение концентраций ГГТ в динамике терапии. Так, в указанном исследовании снижение уровня ГГТ составило всего –7 Ед/л при вычитании эффекта плацебо. По полученным нами результатам при вычитании эффекта плацебо наблюдался в 3 раза более выраженный эффект (–25 Ед/л).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Терапия НАЖБП, затрагивающей существенную долю населения, актуальна для населения и России, и Японии. Пептидный препарат Лаеннек^®, представляющий собой стандартизированный ГПЧ, оказывает полимодальное действие на регенерацию структуры и функции печени.

В работе представлены результаты открытого контролируемого исследования группы пациентов, госпитализированных с НАСГ или циррозом печени (что соответствует среднему и тяжелому течению НАЖБП). На момент начала исследования между группами терапии и контроля не было установлено достоверных различий в значениях показателей функции печени (АСТ, АЛТ, ГГТ и др.).

Субъективная симптоматика НАЖБП (утомляемость, анорексия, вздутие живота, запор, тошнота и боль в подреберье) улучшилась через 2–3 нед наблюдения. Однако уже к концу 1-й недели в группе получавших Лаеннек^® зарегистрировано достоверное снижение уровней АСТ, АЛТ и ГГТ. На момент окончания исследования (3-я неделя) снижение концентраций в сторону интервала нормы было еще более выраженно для всех трех биомаркеров. Нежелательных явлений зарегистрировано не было. Таким образом, ГПЧ Лаеннек^® является эффективным и безопасным средством лечения НАЖБП.