Предоставление фармацевтического консультирования посетителям аптечных организаций в рутинной фармацевтической практике

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Данные современных исследований подтверждают высокую значимость качества работы фармацевтических организаций и специалистов в сохранении и поддержании здоровья населения. Одной из наиболее востребованных трудовых функций является консультирование и информирование посетителей [1][2].

По результатам исследования в г. Ростов-на-Дону установлено, что 76% посетителей приходят в аптеку за первичной консультацией по вопросам назначения и приема лекарственных препаратов, при этом выявлен низкий уровень компетенции работников аптек при предоставлении информации [3]. Ситуация усугубляется тем, что более половины населения России предпочитает лечиться самостоятельно и обращается за квалифицированной врачебной помощью только в крайних случаях [4].

Другими проблемами проведения фармацевтического консультирования в практической деятельности являются низкая медицинская грамотность населения, недостаток времени, сложность терминологии, возможные лекарственные взаимодействия, возникновение нежелательных побочных эффектов [5], необходимость индивидуализированного подхода к пациентам [6], риск развития осложнений терапии [5].

По данным анкетирования фармацевтических работников в гг. Белгород, Орлов, Тамбов (n=130) определено, что специалисты нуждаются в дополнительной информации о лекарственных препаратах (90%) и разрешении конфликтных ситуаций (32%). При этом 90% респондентов заинтересованы в существовании информационно-справочной системы на основе компьютерных технологий и хотели бы иметь возможность дистанционно консультировать население через мобильное приложение (53%) или по сотовому телефону (32%) [7].

Исследование в г. Владивосток показало, что специалисты аптек, несмотря на высокий уровень удовлетворенности информационным обеспечением, не используют в полной мере имеющиеся информационные ресурсы [8]. Практическим фармацевтическим работникам Республики Саха (Якутия), по данным социологического опроса, не хватает знаний по фармацевтическому консультированию (61%), прогнозированию потребности в лекарственных средствах (47%), фармакоэкономике (42%) [9].

Анкетирование в Воронежской обл. (n=100) выявило, что не все фармацевтические работники в полной мере знают нормативно-правовую базу, регламентирующую экспертизу рецепта. При этом 91% обращений по рецептам приходится на средства, действующие на центральную нервную систему и 9% – на антибактериальные препараты [10]. Таким образом, также можно сделать вывод о нарушениях выписки рецептов и отпуска других терапевтических классов рецептурных лекарственных препаратов.

Объемы и аспекты предоставляемой пациенту информации определяются не только требованиями нормативных актов, но и потребностью самого посетителя. Так, по данным исследования в Новгородской обл. (n=154), 30% опрошенных фармацевтических работников поясняют режим и дозировку препаратов, 14% – условия хранения, 23% – возможные лекарственные взаимодействия [11]. Результаты анкетирования работников аптек в Воронежской обл. (n=79) показали, что к 54% респондентов обращались пациенты по поводу развития побочных эффектов при приеме препаратов и к 79% – по поводу эффективности препаратов. При этом сообщают о выявленных нежелательных реакциях (заполняют извещение) лишь 15% специалистов. Только 22% опрошенных пациентов (n=289) указали, что фармацевтический работник советовал им при возникновении побочных эффектов обратиться к врачу [12].

Таким образом, в литературе анализируется много проблем осуществления фармацевтического консультирования в практической деятельности аптечных организаций, а сведения об объемах и информационных аспектах часто ограничены применяемыми методами и рамками исследования. Тем не менее основные организационные, информационные и коммуникативные составляющие процесса представлены в стандартных операционных процедурах и федеральных оценочных средствах, их знание оценивается при проведении первичной аккредитации по специальности «Фармация».

Цель – оценка информационной составляющей процесса консультирования посетителей аптечных организаций при оказании фармацевтической помощи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведено проспективное исследование в аптечных организациях г. Хабаровска. Выборка аптек составила 100 организаций, их расположение охватывало все районы города. В качестве симулированных тайных пациентов были привлечены студенты 5-го курса факультета фармации и биомедицины (специальность 33.05.01 Фармация) ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Жесткие критерии включения аптеки в исследование отсутствовали в связи с обязательностью оказания данной информационной услуги во всех организациях вне зависимости от товарооборота, формы собственности, наличия отдельной зоны обслуживания и других показателей. Кроме того, наличие собственной разработанной стандартной операционной процедуры, посвященной фармацевтическому консультированию, является условием осуществления фармацевтической деятельности.

Дизайн исследования / Study design

В качестве основы для проведения исследования использовался паспорт станции «Фармацевтическое консультирование», который применяется при аккредитации специалистов по специальности «Фармация» [13]. Для упрощения и реалистичности была проведена модификация алгоритма. Симулированный пациент должен был:

• поздороваться;
• попросить порекомендовать препарат в соответствии с легендой;
• выслушать и ответить на вопросы о визите к врачу и наличии рецепта (если таковые были заданы специалистом);
• выслушать и ответить на вопросы о других жалобах, симптомах, возрасте, приеме других препаратов или наличии других заболеваний, беременности, кормления грудью (если таковые были заданы специалистом);
• после получения рекомендации запомнить препарат(ы);
• уточнить, как поможет этот препарат(ы) при обозначенном состоянии (с целью уточнения механизма действия), выбрать один препарат при необходимости;
• уточнить режим приема препарата(ов) и курс применения;
• уточнить возможность развития побочных эффектов, в т.ч. серьезных;
• поблагодарить за консультацию.

После проведения эксперимента симулированный пациент заполнял чек-лист оказания информационной услуги (да/нет). Полученная первичная документация заносилась в единую базу данных исследования.

Легенды пациентов также были взяты на основе перечня практических навыков по специальности «Фармация» [14]. Предлагаемые ситуации:

1. изжога (после еды, ночью);
2. бессонница (эмоциональный стресс);
3. ангина (покраснение горла, боль);
4. грибок ногтя (ноготь и кожа на ногах, зуд, покраснение);
5. боль в спине (после физической нагрузки);
6. насморк и заложенность носа (неизвестного генеза – возможно, осенняя аллергия);
7. слабительное (для ребенка 3 лет);
8. диарея (предположительно, пищевое отравление);
9. простуда на губах (обострение герпеса);
10. повышение иммунитета (профилактика заболеваний).

Выборка составила по 10 экспериментов на каждую ситуацию. Во всех задачах (кроме 7-й) участвовали взрослые пациенты без сопутствующих заболеваний, приема препаратов, беременности и лактации, к врачу не обращались, рецепт в данном случае отсутствовал. В 7-й задаче симулированный посетитель приобретал препарат для ребенка 3 лет (от имени родителя/брата/сестры).

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 3 от 5 июня 2018 г.).

Статистический анализ / Statistical analysis

Обработка первичной документации проводилась с использованием кодирования данных и программы Excel 365 (Microsoft, США). Статистический анализ данных выполнялся с помощью программы SPSS Statistics 25 (IBM, США).

Для 10 независимых выборок внутри каждого из вопросов применялся критерий Краскела–Уоллиса. Нулевая гипотеза о равенстве распределений отклонялась при значимости менее 0,05.

Для суммарной оценки надежности использовался коэффициент альфа Кронбаха. Для 17 элементов он составил 0,72, что является допустимым в социологическом исследовании.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

При посещении пациентом аптечной организации общение со специалистом начинается чаще всего с приветствия. В нашем исследовании поздоровались с пациентом только 92% работников аптек.

Сбор сведений о пациенте / Collecting patient information

Первый блок составляющих фармацевтического консультирования посвящен сбору сведений о пациенте. Результаты по данному аспекту представлены на рисунке 1.

О необходимости консультации спросили только 40% специалистов. Возраст пациента (или хотя бы то, для взрослого или ребенка может быть рекомендован препарат) уточнили лишь 50% работников. Вопросы о сопутствующих заболеваниях, препаратах, беременности/лактации задавались менее чем в 15% случаев. Таким образом, не были определены возможные противопоказания к терапии и критерии выбора лекарственного препарата в конкретном случае, что может приводить к ошибкам в рекомендации. Ситуация усложняется тем, что более чем в 1/3 экспериментов работник не уточнил даже наличие других жалоб и симптомов у пациента, ориентируясь только на основную проблему, обозначенную в легенде.

Достоверные различия при оценке данных информационных аспектов в зависимости от задачи были выявлены только в отношении необходимости консультации специалиста (p=0,003), а также уточнения возраста пациента (p=0,009).

Рекомендация лекарственных препаратов / Drugs recommendation

Основываясь на информации, полученной от пациента, работник «первого стола» должен предложить посетителю на выбор препарат(ы), отпускаемый без рецепта врача (англ. over-the-counter) и подходящий для проведения лекарственной терапии в данном случае. На основе результатов анализа количества предложенных специалистом лекарственных средств можно сделать вывод, что если один препарат порекомендовали 100%, то три препарата – всего 62% (рис. 2).

Рецептурный препарат предложили 13% специалистов, что является нарушением требований законодательства Российской Федерации. Отпустили рецептурный препарат в 4% случаев, что относится к грубым нарушениям лицензионных требований, за которые в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (ст. 14.4.2) предусмотрена административная ответственность в виде штрафа: для должностных лиц – от 5 тыс. до 10 тыс. руб., для юридических лиц – от 20 тыс. до 30 тыс. руб.

На основе полученных рекомендаций посетитель аптеки вправе уточнить интересующую его информацию о лекарственном препарате. Фармацевтический работник, в свою очередь, на понятном для пациента языке в соответствии с инструкцией по применению должен пояснить различные аспекты лекарственной терапии (рис. 3).

Наиболее доступно смогли объяснить механизм действия 68% специалистов, режим приема – 89%. О длительности применения препаратов рассказали только 59% работников, а о побочных эффектах – 35%. Достоверные отличия номера задачи/ситуации и выполнения задач специалистами наблюдались только в случае пояснения фармакодинамики препарата (p=0,01).

Фармацевтический работник должен оставаться одним из звеньев процесса формирования/повышения комплаенса пациентов. Важно информировать посетителя, что в случае сохранения симптомов или ухудшения состояния следует обратиться к врачу. Менее 1/3 работников аптек (28%) обратили на это внимание пациента при проведении фармацевтического консультирования (рис. 4).

Только 1/4 специалистов уточнили у пациента наличие дополнительных вопросов, при этом наблюдались достоверные отличия между выполнением и номером задачи/ситуации (p=0,03).

Попрощались с пациентом 96% работников аптек.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Приветствие посетителя аптеки должно быть обязательным при посещении фармацевтической организации. Тем не менее 8% специалистов не поздоровались с пациентом, что может быть объяснено игнорированием внутренних стандартов обслуживания или отсутствием времени у сотрудника. В любом случае выявленная ситуация требует разъяснительной работы с сотрудниками «первого стола».

Пренебрежение полноценным сбором анамнеза пациента, сведений о возможных противопоказаниях и ограничениях при рекомендации препаратов может привести к нарушению главного медицинского принципа Noli nocere, а также к возможным конфликтам и жалобам уже после приобретения лекарственных средств, что усложняется отсутствием возможности возврата и обмена в соответствии с законодательством Российской Федерации. Ситуация требует дополнительного акцентирования внимания при обучении персонала и повышении квалификации специалистов. Реализация персонифицированного подхода при оказании информационной услуги может повысить лояльность посетителей и предотвратить возможные нарушения требований нормативных актов.

Предложение пациентам менее трех лекарственных препаратов при условии наличия широкой ассортиментной линейки в фармацевтических организациях как внутри одного международного непатентованного наименования, так и в пределах одной фармацевтической группы препятствует реализации на практике стандартов надлежащей аптечной практики (англ. good pharmaceutical practice) – «умение представлять сравнительную информацию по лекарственным препаратам и ценам в частности» (п. 17л Приказа Минздрава России от 31 августа 2016 г. № 647н) [15].

Рекомендация рецептурных лекарственных средств пациенту не входит в компетенции фармацевтических специалистов, тем не менее на практике подобные нарушения, как и отпуск рецептурных препаратов, являются распространенными среди работников аптек [16], и это подтверждают полученные нами результаты исследования. Рецептурный препарат может стать предметом фармацевтического консультирования при условии наличия назначения и рецепта от врача.

Отсутствие полноценного пояснения всех интересующих аспектов лекарственной терапии может привести к ошибкам и недостаточной приверженности пациентов. Только 1/3 специалистов смогли пояснить посетителю возможные побочные эффекты приема препарата, что впоследствии может спровоцировать недостаточный контроль переносимости лекарственных средств или, наоборот, необоснованные страхи и сомнения пациента. Данные, полученные в нашем исследовании, демонстрируют целесообразность оптимизации коммуникаций с посетителем относительно риска развития нежелательных лекарственных реакций и совершенствования мероприятий фармаконадзора.

Напоминание пациенту о необходимости визита к врачу в случае ухудшения состояния или сохранения симптомов и уточнение наличия дополнительных вопросов у посетителя должны стать обязательными элементами стандартной операционной процедуры фармацевтического консультирования с целью повышения эффективности и контроля при проведении лекарственной терапии, а также расширения возможности персонификации предоставляемой информационной услуги.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Проведенное проспективное исследование демонстрирует реальную ситуацию с оказанием информационной услуги фармацевтического консультирования в аптечных организациях. На основании полученных данных можно сделать вывод о неполноценном сборе информации о пациенте (сопутствующие заболевания, беременность, лактация, прием других лекарственных препаратов) и необходимости расширения работы с ассортиментом, а также предоставления всех интересующих пациента сведений о лекарственной терапии, в т.ч. о риске и видах возможных нежелательных реакций. Целесообразно усиливать роль работников аптек в качестве звена комплаенса при сохранении персонификации услуги. Результаты исследования подтверждают рациональность регулярной актуализации стандартной операционной процедуры «Фармацевтическое консультирование» и повышения квалификации персонала с формированием необходимых коммуникативных навыков.