Совершенствование модели оплаты медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С в рамках реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024–2025 годов

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В настоящее время вирусные гепатиты являются распространенной вирусной инфекцией во всем мире и одной из серьезных угроз здоровью населения. По оценкам миссии, изучающей мировую заболеваемость вирусными гепатитами, около 2 млрд человек инфицированы и более 350 млн, или около 4% всего населения, живут с хронической инфекцией, вызванной различными формами вирусных гепатитов [1].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на начало 2016 г., на долю заболеваний вирусными гепатитами приходится примерно 1,4 млн случаев смерти в год в результате острой инфекции, а также цирроза и рака печени, связанных с заболеванием. От общего числа случаев смерти около 48% приходится на вирусный гепатит C. Это стало основанием для включения вирусных гепатитов в основные приоритеты общественного здравоохранения, и в 2016 г. ВОЗ приняла первую Глобальную стратегию здравоохранения по элиминации к 2030 году всех вирусных гепатитов, и прежде всего вирусных гепатитов В и С [2][3].

За более чем 30 лет, прошедших с момента открытия вируса гепатита С, представления о его патогенезе и исходах заболевания значительно расширились, понимание процессов жизненного цикла вируса и разработка новых противовирусных препаратов дали надежду на улучшение ситуации [2][4]. Комбинация пегилированного интерферона и рибавирина, ставшая «золотым стандартом» терапии вирусного гепатита С в начале 2000-х гг., продемонстрировала значительный успех в лечении заболевания. Однако индивидуальная чувствительность к препаратам интерферона и серьезные побочные эффекты вынуждали многих пациентов прерывать лечение [5][6].

Появление в середине 2010-х гг. противовирусных препаратов прямого действия (ПППД) для лекарственной терапии вирусного гепатита С, обладающих меньшим количеством побочных эффектов, приблизило достижение элиминации инфекции, продвигаемой ВОЗ [2][6]. Исследования, проведенные в разных странах мира, свидетельствовали о том, что своевременная терапия ПППД способствует достижению устойчивого вирусологического ответа у пациентов с хроническими формами вирусного гепатита С и существенно снижает риск развития тяжелых осложнений. Таким образом, появление ПППД стало революционным переворотом в противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С (ХВГС) [7].

В Российской Федерации (РФ) первая комбинация ПППД для терапии ХВГС была зарегистрирована в апреле 2015 г., а в 2016 и 2020 гг. были зарегистрированы первые российские препараты – нарлапревир и даклатасвир. За последние несколько лет перечень ПППД, разрешенных к медицинскому применению в РФ, значительно расширился, в т.ч. за счет ПППД второго и последующих поколений [8].

В 2021 г. опубликованы новые клинические рекомендации (КР) по лечению ХВГС у взрослых [9]. Обновленная версия КР не содержит интерфероновых схем лекарственной терапии. Рекомендуемая терапия ХВГС базируется на современных подходах к лечению заболевания различными комбинациями ПППД. Изменения, обозначившие смену парадигмы в подходах к лечению ХВГС, потребовали обновления существующих подходов к оплате медицинской помощи (МП) при данном заболевании и обусловили актуальность исследования.

Цель – совершенствование модели клинико-статистических групп заболеваний (КСГ) для оплаты МП при ХВГС в условиях дневного стационара на основе действующих КР.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Источники данных / Data sources

Изучены наиболее релевантные публикации, входящие в наукометрические базы данных eLibrary, PubMed/MEDLINE, ScienceDirect, Scopus, банк документов ВОЗ. Ограничений по дате публикации не предпринималось. Стратегия поиска включала следующие ключевые слова и фразы: «гепатит», «хронический вирусный гепатит С», «ХВГС», «противовирусные препараты прямого действия», «лекарственная терапия ХВГС», «хронические вирусные гепатиты у детей» и др.

Одновременно изучены нормативные правовые акты и методические документы по теме исследования в справочных правовых системах «Консультант Плюс» и «Гарант». Рассмотрены предложения и экспертные мнения специалистов, а также отзывы общественных организаций, в т.ч. пациентских, в части оплаты МП при ХВГС, направленные в рамках общественного обсуждения проекта Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024–2025 годов (ПГГ).

Этапы исследования / Study stages

На сегодняшний день в РФ для лечения ХВГС применяется около 10 различных ПППД, а также ряд комбинированных ПППД с фиксированной дозировкой. При этом не все ПППД, разрешенные к медицинскому применению в РФ, включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), в т.ч. и препараты, входящие в отдельные схемы лекарственной терапии ХВГС, рекомендованные КР. В этой связи исследование было разделено на пять этапов:

1. анализ схем лекарственной терапии ХВГС на предмет включения входящих в них лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП;
2. выбор оптимального подхода к оплате МП при ХВГС;
3. кластерный анализ и формирование КСГ для оплаты МП при ХВГС;
4. разработка модели оплаты МП при лечении ХВГС у детей от 3 до 12 лет;
5. интеграция модели оплаты МП детям с ХВГС в возрасте от 3 до 12 лет в модель оплаты МП взрослым с ХВГС.

Анализ данных / Data analysis

Расчеты, необходимые в процессе исследования, проводились на основании утвержденных в установленном порядке и размещенных в рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России¹ «Хронический вирусный гепатит С» [9] обезличенных персонифицированных сведений базы реестров счетов на оплату за оказание МП за 2020–2021 гг., государственного реестра предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП.

Исследование проводилось с использованием комплекса современных общенаучных методов: ретроспективного, структурно-функционального, математической статистики и пр. Обработка полученных результатов проводилась с помощью программы Ехсеl 2016 (Microsoft, США) и программного пакета статистического анализа Statistica 2.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Этап 1: анализ схем терапии на предмет включения препаратов в перечень ЖНВЛП / Stage 1: analysis of therapy regimens for the inclusion of drugs in the list of vital and essential drugs

На первом этапе исследования 44 схемы лекарственной терапии ХВГС для взрослых, рекомендованные КР, проанализированы на предмет включения входящих в них лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП. По результатам анализа исключены 8 схем лекарственной терапии ХВГС с препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП.

Расчет стоимости оставшихся 36 рекомендованных схем лекарственной терапии с препаратами из перечня ЖНВЛП осуществлялся исходя из курсовой длительности терапии, режима дозирования в единицах измерения действующего вещества и зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на препараты, включенные в ЖНВЛП, с учетом оборота и налога на добавленную стоимость.

Этап 2: выбор оптимального подхода к оплате медицинской помощи / Stage 2: choosing the optimal approach to paying for medical care

На втором этапе исследования, учитывая длительность лекарственной терапии ХВГС, составляющую от 56 до 168 дней (8–24 нед), и необходимость совершенствования оплаты МП при данном заболевании, рассмотрены возможные подходы к оплате МП при ХВГС, реализация которых осуществима в краткосрочном периоде:

• оплата полного курса лекарственной терапии ХВГС (стоимость госпитализации исходя из рекомендованной курсовой длительности терапии);
• оплата МП с установленной (фиксированной) длительностью госпитализации, предполагающей поэтапную оплату 1 случая оказания МП при ХВГС.

Так, способ оплаты стоимости госпитализации исходя из рекомендованной курсовой длительности лекарственной терапии ХВГС обеспечивает прозрачность и простоту расчетов, минимизирует возможности медицинской организации придерживаться выбора схем терапии исходя из принципа маржинальности, повышает возможности учета и конкретизирует структуру заболеваемости ХВГС в регионе, усиливает управленческую роль Комиссии по разработке территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ТПГГ) как структуры, максимально заинтересованной в повышении эффективности использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС).

Однако при всех преимуществах данного способа оплаты он имеет свои недостатки: отсутствие практики его реализации, закрепленной на федеральном уровне, невысокая приверженность субъектов РФ к его использованию, длительный период ожидания оплаты МП, способствующий дефициту текущего финансирования медицинских организаций со значительным увеличением транзакционных издержек, что особенно актуально для монопрофильных и маломощных медицинских организаций.

Преимуществами способа оплаты МП с фиксированной длительностью госпитализации, предполагающей несколько повторных случаев оплаты в зависимости от длительности курса лекарственной терапии ХВГС, определяемой клиническими рекомендациями и инструкцией к препарату, являются: универсальность расчета стоимости госпитализации с применением рекомендованных схем лекарственной терапии ХВГС, возможность корректировки терапии в процессе лечения исходя из индивидуального ответа, повышение финансовой устойчивости медицинских организаций в условиях ограниченных ресурсов.

Также недостатком способа оплаты является необходимость качественной подготовки обоснованной информации об объемах оказания МП при ХВГС с учетом количества и длительности госпитализаций при проведении полного курса лекарственной терапии с применением рекомендованных схем в целях объективного распределения плановых объемов МП исходя из вышеуказанной информации. Что касается фактора выбора медицинскими организациями наиболее маржинальных схем терапии, он может быть минимизирован Комиссией по разработке ТПГГ в случае распределения объемов предоставления МП в разрезе рекомендованных схем лекарственной терапии ХВГС.

Вместе с тем выбор любого из возможных подходов должен сопровождаться адекватной аналитической информацией о преобладающих генотипах ХВГС в субъекте РФ, частоте и степени поражения печени в данной популяции больных, распространенности коморбидных состояний и приоритетных схемах лекарственной терапии ПППД, позволяющих обеспечить эффективное лечение с учетом территориальных особенностей заболеваемости. Оптимизация преемственности на всех этапах предоставления МП данному контингенту пациентов (первичном (амбулаторном), включающем диагностику и наблюдение, и стационарном, на котором происходит лечение заболевания) может стать решающим фактором для повышения объективности распределения плановых объемов МП и эффективного использования ресурсов здравоохранения.

Принимая во внимание все возможные преимущества и недостатки рассмотренных способов оплаты МП при ХВГС, а также осуществимость их реализации на текущий момент времени, наиболее оптимальным вариантом представляется подход с фиксированной длительностью госпитализации и несколькими повторными оплатами в рамках 1 случая оказания МП при ХВГС. Для оплаты случаев оказании МП при ХВГС в условиях дневного стационара с применением рекомендованных схем лекарственной терапии установлена единая длительность госпитализации, составившая 28 дней (4 нед) и кратная полной курсовой длительности лечения для всех схем.

Приведение длительности 1 случая госпитализации к 28 дням для всех рекомендованных схем позволило выделить 15 «уникальных» схем лекарственной терапии ХВГС (табл. 1).

Расчет стоимости 1 случая госпитализации с применением каждой из рекомендованных схем лекарственной терапии ХВГС осуществлялся на основе стандартизированных модулей МП, разработанных главными внештатными специалистами Минздрава России, врачами – экспертами по соответствующим нозологиям и экспертами ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России (далее – Модули), с учетом среднероссийских параметров прогнозного значения среднемесячной заработной платы за счет средств ОМС, стоимости медицинских услуг, оказываемых в рамках 1 госпитализации, и длительности 1 госпитализации, составляющей 28 дней.

По окончании расчетов значения стоимости случаев госпитализации с применением каждой из схем лекарственной терапии ранжированы в порядке возрастания стоимости. Каждой схеме ПППД присвоен дополнительный классификационный критерий – thc от 1 до 15, поскольку отнесение к КСГ случаев лекарственной терапии ХВГС осуществляется по сочетанию кода диагноза по Международной классификации болезней 10-го пересмотра и иного классификационного критерия, отражающего применение той или иной схемы лекарственных препаратов.

Этап 3: кластерный анализ и формирование КСГ / Stage 3: cluster analysis and DRG formation

На третьем этапе исследования в целях отнесения случаев госпитализации с применением каждой уникальной схемы лекарственной терапии к определенной КСГ заболеваний использовали элементы математической статистики, в частности иерархический кластерный анализ, позволяющий упорядочить объекты в сравнительно соразмерные группы. Введено два альтернативных объекта критерия меры качества:

• стоимость 1 госпитализации с применением рекомендованных схем;
• частота применения той или иной схемы, определенная экспертным путем.

Основываясь на критериях оценки качества кластеризации, с точки зрения визуального восприятия принято решение о количестве кластеров, проведены их интерпретация и профилирование. При интерпретации результатов кластеризации сделан вывод, что мера сходства объектов (расстояние) по первому критерию превышает аналогичные показатели по второму. То есть незначительное изменение стоимости вызывает существенное изменение расстояния, в то время как значительное изменение частоты не оказывает на него практически никакого влияния.

Таким образом, формирование КСГ для оплаты медицинской помощи при ХВГС базировалось на результатах кластерного анализа по критерию стоимости, в разрезе которого сформировано четыре КСГ с соразмерной стоимостью госпитализации (рис. 1).

Исходя из длительности лекарственной терапии ХВГС (28 дней в рамках 1 госпитализации) и с учетом экспертных данных о частоте применения рекомендованных схем для каждой сформированной группы рассчитывали средневзвешенное значение стоимости 1 случая госпитализации (средний тариф группы КСГ). Посредством деления полученного значения на базовую ставку, определяемую исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи ПГГ, рассчитаны коэффициенты относительной затратоемкости (КЗ) для каждой сформированной КСГ.

Этап 4: разработка модели для детей от 3 до 12 лет / Stage 4: developing a model for children aged 3 to 12 years

Исходя из решения Комиссии Минздрава России по формированию перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи [10], о включении в перечень ЖНВЛП на 2023 г. специальной детской формы ПППД [глекапревир; пибрентасвир] с фиксированной дозировкой, являющегося единственным ПППД для лечения детей с ХВГС от 3 лет, на четвертом этапе исследования разработана модель оплаты МП при лечении ХВГС у детей от 3 до 12 лет. Ранее лекарственная терапия ХВГС современными ПППД была доступна пациентам детского возраста не ранее 12 лет или с массой тела не менее 30 кг.

Учитывая зависимость терапии ХВГС фиксированной комбинацией [глекапревир; пибрентасвир] от массы тела ребенка (от 12 до 20 кг, от 20 до 30 кг, от 30 до 45 кг), на основании данного параметра и зарегистрированной предельной отпускной цены препарата с учетом налога на добавленную стоимость рассчитаны три схемы лекарственной терапии ХВГС для детей от 3 до 12 лет (табл. 2).

В отсутствие утвержденных в установленном порядке КР по лечению ХВГС у детей с применением ПППД расчет стоимости 1 госпитализации детей от 3 до 12 лет с использованием схемы лекарственной терапии [глекапревир; пибрентасвир] осуществляли по аналогии с расчетом стоимости 1 случая госпитализации у взрослых с ХВГС в части стоимости лекарственных препаратов и пациенто-дня. Длительность госпитализации пациентов детского возраста с ХВГС и, соответственно, длительность терапии, используемая в расчетах, как и длительность госпитализации взрослых с ХВГС, составила 28 дней.

Исходя из существенных различий в ресурсоемкости и уникальности схем лекарственной терапии детей с ХВГС, обусловленных массой тела ребенка, соответствующей средней разовой дозой препарата и, как следствие, стоимостью 1 госпитализации, объединение моделей оплаты медицинской помощи детям с ХВГС в одну модель КСГ признано нецелесообразным.

Этап 5: интеграция модели для детей в возрасте 3–12 лет в модель для взрослых с ХВГС / Stage 5: integration of the model for children aged 3 to 12 years into the model for adults with chronic HCV

На пятом этапе исследования в целях повышения эффективности системы оплаты МП детям с ХВГС схемы лекарственной терапии пациентов детского возраста интегрированы в КСГ для оплаты МП взрослым с ХВГС. Частоту использования схем терапии ХВГС у детей от 3 до 12 лет определяли исходя из количества госпитализаций детей с ХВГС за прошлые годы. На основании количественных значений рассчитана доля случаев госпитализации детей с ХВГС в общем количестве госпитализаций по причине данного заболевания, которая в равных частях разделена между схемами лекарственной терапии ХВГС для детей.

Стоимость случаев госпитализации при ХВГС с применением рекомендованных схем, включая схемы для детей с ХВГС, повторно ранжирована, и каждой из схем присвоен дополнительный квалификационный критерий – thc от 1 до 18. Для отнесения случаев оказания МП при ХГВС с применением каждой схемы к определенной КСГ по результатам повторной кластеризации сформировано четыре КСГ, для которых рассчитаны средневзвешенная стоимость и коэффициенты затратоемкости (табл. 3).

Таким образом, актуализированная с учетом действующих КР модель КСГ дифференцирована по стоимости лекарственной терапии ХВГС, что в сравнении с предыдущей моделью привело к увеличению количества уровней КСГ с 2 до 4 и позволило снизить максимальное значение коэффициента затратоемкости на 3,43 единицы (22,2 и 18,77 соответственно).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Во исполнение Указа Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 [11] в части внедрения КР и протоколов лечения и их использования в целях формирования тарифов на оплату МП в Федеральный закон № 323-ФЗ [12] внесены изменения, устанавливающие требования к организации и оказанию МП во всех медицинских организациях страны в соответствии с порядками оказания МП, обязательными для исполнения на всей территории РФ, с учетом стандартов МП, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения, и на основе КР. Таким образом, статус КР был поднят на принципиально новый уровень [13].

При этом роль КР не ограничивается исключительно клиническими задачами. Внедрение КР в практику российского здравоохранения направлено на достижение нескольких важных целей:

• предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию МП пациентам;
• обеспечение единых подходов и критериев оценки качества МП;
• разработка и утверждение стандартов МП;
• использование для целей формирования тарифов на оплату МП.

В этой связи в основу разработки модели КСГ для оплаты специализированной МП при ХВГС в условиях дневного стационара легли рекомендуемые КР современные подходы к лечению ХВГС, обозначившие переход от интерфероновых схем лекарственной терапии к современным безинтерфероновым схемам.

Сроки разработки модели оплаты МП при ХВГС на основе КР соответствовали срокам, установленным постановлением Правительства РФ № 1968 [14], согласно которым КР, размещенные на официальном сайте Минздрава России до 1 июня 2022 г., с января 2023 г. должны стать основным руководством врачей при оказании МП гражданам.

В отсутствие утвержденного в установленном порядке стандарта оказания МП больным с ХВГС расчеты полной стоимости рекомендуемых схем лекарственной терапии и стоимости 1 случая госпитализации с применением той или иной схемы осуществлялись на основании сведений Модулей. Модули, разрабатываемые в целях унификации подходов к расчету затрат на оказание МП главными внештатными специалистами Минздрава России, врачами – экспертами по соответствующим нозологиям и экспертами ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, являются структурными элементами стандартов МП и содержат структурированные блоки информации о модели пациента, видах, условиях и форме оказания МП, кратности и частоте диагностических и лабораторных исследований, приема, осмотра и консультаций врачей-специалистов, длительности ежедневного наблюдения и ухода среднего и младшего медицинского персонала, видах и методах медицинского вмешательства, лекарственной терапии, частоте применения и режиме дозировании лекарственных препаратов и др.

Важно отметить соразмерность полученного базового тарифа для всех схем лекарственной терапии ХВГС, в т.ч. для детей от 3 до 12 лет. Стоимость каждой рекомендованной схемы, включенной в соответствующую группу КСГ, в полном объеме покрывается базовым тарифом группы, при том что применение способа оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенный в соответствующую КСГ, предполагает оплату МП по усредненному тарифу и затраты на оказание МП конкретному пациенту могут быть как выше, так и ниже установленного тарифа.

С точки зрения финансовой устойчивости медицинских организаций эффективным решением при разработке модели КСГ для оплаты МП при ХВГС стал выбор подхода, предусматривающего несколько случаев оплаты МП в рамках 1 случая госпитализации. Учитывая кратность курсовой длительности всех рекомендованных схем лекарственной терапии 28 дням, предполагается, что медицинские организации будут подавать счета на оплату МП каждые 28 дней, начиная с 29-го дня от даты госпитализации.

Аргументом для рассмотрения схем лекарственной терапии ПППД для детей до 12 лет с ХВГС и разработки модели оплаты МП для данной категории пациентов в отсутствие обновленных КР стало появление лекарственного препарата, разрешенного к применению в РФ для детей с ХВГС от 3 до 12 лет, и сопряженная с этим необходимость повышения доступности современных методов лечения ХВГС для детей данной возрастной группы.

Следует отметить, что возможность получения лекарственной терапии ПППД у пациентов детского возраста существовала и ранее, но имела возрастные ограничения. В 2019 г. Минздравом России одобрено применение комбинированного лекарственного препарата с фиксированной дозировкой [глекапревир; пибрентасвир], принимаемого 1 раз в сутки без рибавирина, для лечения ХВГС у детей в возрасте от 12 до 17 лет. В 2020 г. обновлена инструкция по применению комбинированного лекарственного препарата с фиксированной дозировкой [велпатасвир; софосбувир] у детей с 12 лет или с массой тела не менее 30 кг. Оба лекарственных препарата включены в ЖНВЛП, а схемы лекарственной терапии детей с ХВГС данными лекарственными препаратами полностью тождественны схемам лекарственной терапии для взрослых пациентов и могут быть оплачены по соответствующей КСГ для взрослых пациентов.

Что касается лекарственной терапии ХВГС у детей в возрастной категории 11 лет и младше, до недавнего времени тактика базировалась на выжидательных позициях. Из-за плохой переносимости, негативного влияния на развитие ребенка и длительного курса лекарственной терапии интерфероном ВОЗ рекомендовала отказаться от его применения у детей. При этом у некоторых детей в возрасте 3 лет уже через 1 год после инфицирования наблюдается прогрессирующее поражение печени. Риск развития цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы у детей, страдающих ХВГС, составляет от 1% до 4%, и по мере взросления ребенка под влиянием различных кофакторов (экология, пищевое поведение, сопутствующие заболевания, алкоголь и пр.) и в отсутствие необходимого лечения усиливается² [15–19].

Между тем, как и в случае взрослых пациентов, лечение пациентов детского возраста, инфицированных ВГС, на ранних стадиях заболевания экономически эффективно и снижает бремя болезни и ее осложнений. Руководствуясь данным постулатом, в 2021 г. применение специальной детской формы комбинации [глекапревир; пибрентасвир] у детей от 3 до 12 лет по ускоренной процедуре было одобрено Европейским агентством лекарственных средств (англ. European Medicines Agency, EMA) и Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов США (англ. U.S. Food and Drug Administration, FDA) [20].

В апреле 2022 г. после успешной апробации специальная детская форма комбинированного лекарственного препарата с фиксированной дозировкой [глекапревир; пибрентасвир] для лечения ХВГС у детей от 3 до 12 лет одобрена Минздравом России для применения на территории РФ. Согласно решению Комиссии по формированию перечней лекарственных препаратов включение в перечень ЖНВЛП комбинированного препарата с фиксированной дозировкой [глекапревир; пибрентасвир] для лечения ХВГС у детей от 3 до 12 лет запланировано на начало 2023 г., однако на момент проведения исследования и последующей подготовки публикации соответствующих изменений в распоряжение Правительства РФ № 2406-р внесено не было [21]. Включение указанной схемы лекарственной терапии в ПГГ на 2023 г. и на плановый период 2024–2025 гг. рекомендовано экспертами ведомства в целях повышения доступности современных методов лечения ХВГС для детей данной возрастной группы в рамках поэтапной элиминации ХВГС на территории РФ [22].

Как было указано ранее, в рамках настоящего исследования разработано три схемы лекарственной терапии ХВГС для пациентов детского возраста. Обоснованием включения данных схем в модель оплаты МП взрослым с ХВГС стали существенные различия в ресурсоемкости схем лекарственной терапии ХВГС, определяемые возрастом и массой тела пациента детского возраста, применение для детей с 12 лет или с массой тела не менее 30 кг схем лекарственной терапии ХВГС, идентичных схемам лекарственной терапии для взрослых пациентов.

Снижение стоимости тарифа на оплату МП при ХВГС, полученное по итогам настоящего исследования за счет разукрупнения актуализированной с учетом действующих КР модели КСГ, и снижение максимального значения коэффициента затратоемкости с 22,2 единицы в модели КСГ 2022 г. до 18,77 в модели КСГ на 2023 г. должны способствовать не только эффективному использованию средств здравоохранения, но и повышению доступности бесплатной МП для большего числа больных ХВГС.

Отдельно следует отметить изменения в нормативных правовых документах, имеющие непосредственное влияние на оказание и оплату МП при ХВГС, информация о которых стала доступной на момент написания статьи и которые подтверждают своевременность исследования и его объективность. Так, в соответствии с ПГГ на 2023 г. и на плановый период 2024–2025 гг. оказание МП больным с ХВГС на основе КР будет осуществляться за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. Для оплаты МП при ХВГС в условиях дневного стационара применяются четыре КСГ с КЗ от 6 до 18,77, дифференцированные в зависимости от схемы лекарственной терапии. Одновременно в ПГГ введены критерии качества МП по охвату противовирусной терапией пациентов с вирусным гепатитом С [23].

Субъекты РФ вправе устанавливать в ТПГГ отдельные нормативы объема МП пациентам с ХВГС и нормативы финансовых затрат на единицу объема МП при ее оказании в условиях дневных и круглосуточных стационаров для взрослых и детей с данным заболеванием [23][24]. Указанные нормативы должны быть установлены при обязательном условии сохранения объема финансовых затрат на лекарственную терапию ХВГС в дневном стационаре не ниже показателей 2022 г., с учетом реальной потребности, обусловленной региональными особенностями, в т.ч. уровнем и структурой заболеваемости ХВГС, половозрастной структурой населения, долей сельского населения, транспортной доступностью медицинских организаций, плотностью населения, а также климатогеографическими особенностями региона. Расчет норматива осуществляется по формуле, приведенной в Письме Минздрава России от 30 января 2023 г. № 31-2/И/2-1287 [24].

Кроме того, приказом Минздрава России от 27 февраля 2023 г. № 70н утверждены критерии оказания МП больным гепатитом С в условиях дневного стационара: ХВГС с исходом в цирроз печени (включая декомпенсированный цирроз печени), с выраженным фиброзом (F3 по шкале METAVIR), с рецидивом заболевания после трансплантации печени, являющиеся критериями, обозначенными в КР для безотлагательного назначения лекарственной терапии [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Методика определения размера тарифа на оплату 1 случая оказания МП при ХВСГ в условиях дневного стационара с применением схем лекарственной терапии ХВГС и соответствующих коэффициентов затратоемкости, представленная в исследовании, является экономически обоснованной и сбалансированной. Разработанная на ее основе модель КСГ для оплаты МП при ХВГС в условиях дневного стационара с применением схем лекарственной терапии ПППД, рекомендованных КР, в т.ч. для детей с ХВГС, способствует повышению эффективности системы оплаты МП, оказываемой в рамках реализации ПГГ, и доступности МП для данного контингента больных.