Реальная клиническая практика: принципы использования в принятии управленческих решений и оценке технологий здравоохранения

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Использование данных реальной клинической практики (РКП) при принятии управленческих и врачебных решений в здравоохранении в последние годы активно обсуждается во многих странах мира [1–3]. Выпускаются руководства, описывающие сферы применения данных РКП, подходы к их сбору, требования к их качеству и представлению их результатов [2][4–6]. Описаны примеры системного и эпизодического использования данных РКП при принятии регуляторных решений [2][7–10].

В Российской Федерации (РФ) на национальном уровне и на уровне Евразийского экономического союза (ЕАЭС) также активно обсуждается необходимость сбора и использования данных РКП в различных сферах здравоохранения [11–14]. Решением Совета Евразийской экономической комиссии [15] введены понятия «данные реальной клинической практики» и «доказательства, основанные на данных реальной клинической практики» (ДОРКП). Ежегодно электронная библиотека eLibrary пополняется сотнями научных публикаций, описывающих применение медицинских технологий в РКП.

Анализ отечественной научной литературы по теме РКП показывает, что это комплексная и местами противоречивая область. По мнению экспертов, данные и доказательства РКП имеют широкий потенциал применения в таких сферах, как регистрация медицинских технологий, внесение изменений в инструкцию по медицинскому применению, фармаконадзор, клинические рекомендации, оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) и некоторые другие [13][16][17]. При этом на фоне активного обсуждения перспектив внедрения ДОРКП в работу отечественной системы здравоохранения часто упускается из виду реальная возможность и готовность той или иной сферы обращения медицинских технологий к внедрению ДОРКП, что может формировать неоправданные ожидания у общества в отношении внедрения РКП. Сами исследования РКП или совокупность научных исследований в здравоохранении, в ходе которых собираются данные РКП, являются неоднородной по своим характеристикам группой. Это иногда приводит к некорректным обобщениям, что также усугубляется отсутствием устоявшейся систематизации таких исследований. Также, несмотря на значительное количество обсуждений РКП внутри профессионального сообщества, нормативное регулирование РКП в РФ по-прежнему остается ограниченным [12].

Для разрешения описанных проблем в области ОТЗ считаем целесообразным представить ряд предложений по использованию данных и доказательств РКП в системе ОТЗ. В первую очередь, нами предложены основные принципы применения ДОРКП при принятии управленческих решений, направленные на ключевые, с нашей точки зрения, аспекты интерпретации ДОРКП при принятии решений. Также с целью создания основы для комплексного погружения данных и доказательств РКП в систему ОТЗ представлено несколько классификаций, посвященных типам данных, получаемых из исследований РКП, типам исследований, являющихся основой для получения ДОРКП, и месту исследований РКП в иерархии доказательности традиционных клинических и наблюдательных исследований, проведена систематизация возможностей применения ДОРКП в комплексной оценке лекарственных препаратов (ЛП).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ, ОСНОВАННЫХ НА ДАННЫХ РКП, ПРИ ПРИНЯТИИ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ / THE BASIC PRINCIPLES OF USING RWE IN MANAGERIAL DECISION MAKING

ДОРКП являются важным источником информации о ценности и последствиях применения медицинских технологий, т.к. отражают реальную практику их применения и дополнительно позволяют оценить многие аспекты практического использования, не находящие отражения при проведении классических интервенционных клинических испытаний. ДОРКП, особенно российские, позволяют точнее оценивать последствия применения медицинских технологий и точнее планировать последствия их внедрения в практику, что усовершенствует процесс принятия решений о включении медицинских технологий в систему здравоохранения. Применительно к ЛП для национальной системы здравоохранения ценность ДОРКП обусловлена в особенности тем, что разработка и клиническое изучение большинства ЛП проводятся в иностранных государствах, поэтому их стоимость, ожидаемое место в практике, клинических рекомендациях и т.д. определяются результатами, полученными в условиях, не всегда воспроизводимых в отечественных реалиях. Рассмотрим основные принципы использования ДОРКП при принятии управленческих решений в здравоохранении:

1. необходимо убедиться в достоверности ДОРКП перед их применением;
2. ДОРКП отражают последствия применения медицинской технологии на практике, а не максимально достижимый результат, что важно учитывать при их использовании;
3. исследования РКП следует рассматривать как дополнительный источник доказательств;
4. исследования РКП могут предоставлять более ценную с практической точки зрения информацию о характеристиках пациентов и о типичной практике оказания медицинской помощи по сравнению с традиционными рандомизированными контролируемыми испытаниями (РКИ);
5. предпочтительно использование ДОРКП, полученных в отечественной практике;
6. результаты качественных исследований РКП могут быть использованы в качестве референса при оценке релевантности (внешней достоверности) клинических испытаний и клинико-экономических моделей.

Принцип 1. Проверка достоверности ДОРКП / Principle 1. Verification of RWE validity

Для того чтобы использовать доказательство РКП, исследование, в ходе которого оно было получено, должно быть достоверным. Подход к оценке достоверности исследований РКП принципиально не отличается от подхода к оценке достоверности традиционных типов клинических и наблюдательных исследований. Достоверность определяется как степень, в которой выводы, сделанные из проведенного исследования, оправдываются при проверке методов исследования, репрезентативности выборки и свойств популяции, из которой она сформирована [18].

Выделяют внешнюю достоверность (обобщаемость, генерализуемость)¹ и внутреннюю достоверность². Процедурно оценка достоверности может быть проведена путем использования специального опросника или на основе экспертного анализа. Такая оценка должна проводиться заранее, до непосредственного использования ДОРКП организатором здравоохранения.

Принцип 2. ДОРКП отражают эффективность в рутинной практике / Principle 2. RWE reflects efficiency in routine practice

Преимуществом и одновременно недостатком ДОРКП в сравнении с результатами РКИ является получение величины реального (достигнутого в реальной практике) клинического эффекта медицинской технологии, а не максимально достижимого эффекта. Недостаток может проявляться в виде занижения эффективности медицинской технологии по причине ее неоптимального применения (выбор пациентов, у которых эффект будет не максимален, влияние сопутствующей терапии, коморбидностей, низкой приверженности терапии, финансовых и организационных особенностей оказания медицинской помощи и пр.). При интерпретации ДОРКП следует учитывать возможное влияние вышеуказанных факторов. Если управленческое решение принимается только на основании ДОРКП, рекомендуется рассмотреть возможность повторного получения ДОРКП в будущем с целью актуализации решения.

Принцип 3. Исследования РКП – дополнительный источник доказательств / Principle 3. RWD research is an additional source of evidence

Предпочтительно использовать ДОРКП в качестве дополнения доказательств, полученных из более доказательных источников (результатов РКИ, метаанализов РКИ), или для восполнения пробелов в них (данные о подгруппах пациентов, о влиянии медицинской технологии в зависимости от коморбидностей, сопутствующей терапии и пр.).

Принцип 4. Исследования РКП – важный источник описательных данных / Principle 4. RWD research is an important source of descriptive data

Предпочтение ДОРКП следует отдавать при потребности в сборе информации о популяционных характеристиках российских пациентов и особенностях применения у них медицинских технологий (типичной практике):

• численность, половозрастная структура, структура заболеваемости внутри нозологии, распространенные сопутствующие патологии и т.д.;
• реальная структура назначений медицинских вмешательств (подгруппы пациентов, показания и дополнительные критерии назначения, структура назначений первой, второй и последующих линий терапии);
• длительность терапии, режим дозирования ЛП, приверженность терапии и т.д.;
• типичные схемы маршрутизации пациентов.

Принцип 5. Предпочтительно использование отечественных ДОРКП / Principle 5. The use of domestic RWE is preferable

При использовании ДОРКП, полученных в других странах, рекомендуется убедиться в возможности использования таких доказательств при принятии решений в отечественной практике. Анализ возможности подразумевает оценку достоверности исследования с акцентом на внешнюю достоверность.

Принцип 6. Исследования РКП как референс при оценке внешней достоверности / Principle 6. RWD research as a reference in assessing external validity

Главным и непременным условием использования результатов исследования РКП в качестве референса при оценке внешней достоверности клинических испытаний и клинико-экономических моделей является внешняя достоверность самого исследования РКП.

ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ РКП / HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT (HTA) AND RWD RESEARCH

ОТЗ и классификации исследований РКП / HTA and RWD research classifications

Существуют различные критерии классификации исследований РКП: по источнику данных РКП, типу собираемых данных, дизайну исследования РКП и доказательности исследования РКП [19]. Далее будут рассмотрены несколько классификаций за исключением классификации источников данных РКП, т.к. при качественном проведении исследования РКП и его высокой достоверности выбор источника данных не является принципиальным вопросом.

Перед описанием ценности медицинской технологии при ОТЗ прибегают к соответствующей классификации. Для каждого вида ценности существуют свои источники информации, свои предпочтительные способы оценки, поэтому первым классификационным критерием ДОРКП является вид ценности медицинской технологии, который отражен в ДОРКП.

Виды ценности медицинской технологии

Основные виды ценности медицинской технологии, представленные в ДОРКП:

• клиническая эффективность;
• безопасность;
• экономические последствия;
• эпидемиологические показатели (заболеваемость и распространенность заболеваний, структура заболеваемости внутри нозологии, коморбидности и пр.);
• типичная практика применения медицинских технологий (частота назначений, показания для назначения, длительность приема, режим дозирования и пр.);
• пациентоориентированные исходы (качество жизни на фоне вмешательств, удобство приема, бремя лиц, осуществляющих уход за пациентом, и пр.).

При описании ценности медицинской технологии в ОТЗ в соответствии с принципами доказательной медицины следует опираться на самые доказательные научные источники, которые определяются дизайном научного исследования, его методологическим качеством и местом в иерархии дизайнов исследований. В связи с этим вторым классификационным критерием ДОРКП будет вид научного исследования РКП, в ходе которого могут собираться ДОРКП.

Виды научных исследований, которые могут быть источником данных для ДОРКП

Клинические и наблюдательные исследования:

1. рандомизированные исследования РКП (прагматические РКИ, большие упрощенные РКИ (БУРКИ));
2. нерандомизированные наблюдательные исследования РКП (когортные исследования):
   • проспективные/ретроспективные,
   • сравнительные/несравнительные;
3. поперечные (кросс-секционные) исследования РКП.

Синтетические исследования:

1. метаанализы исследований РКП;
2. непрямые сравнения исследований РКП.

Место исследований РКП в иерархии дизайнов исследований

Третьим классификационным критерием будет положение исследований РКП в иерархии традиционных дизайнов научных исследований в здравоохранении. В таблице 1 приведена предлагаемая иерархия, включающая исследования РКП. За основу взяты принципы иерархии дизайнов клинических исследований, представленные в постановлении Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 [20] и методических рекомендациях по оценке сравнительной клинической эффективности и безопасности лекарственного препарата ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [21].

Комплексная оценка ЛП и доказательства, основанные на данных РКП / Сomplex drug assessment and RWE

В России включение ЛП в перечни лекарственных препаратов³ осуществляется после проведения их комплексной оценки, регулируемой постановлением Правительства РФ от 28 августа 2014 г. № 871 [20], и последующего обсуждения на заседании Комиссии Минздрава. Законодательно применение ДОРКП при проведении комплексной оценки ЛП не определено и является актуальной и необходимой мерой. Вместе с тем на данный момент ДОРКП могут входить в состав досье на предлагаемый ЛП и оцениваться участниками комплексной оценки при их должном описании в соответствии с принципами представления результатов научных исследований.

ДОРКП могут быть использованы в досье для комплексной оценки ЛП в следующих ситуациях.

1) Пункт 4.3 «Наличие научно обоснованной информации о преимуществах и (или) об особенностях механизма действия лекарственного препарата по сравнению с аналогами, в том числе входящими в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, при диагностике, профилактике или лечении заболеваний, синдромов и состояний с учетом статистических данных о структуре заболеваемости и смертности в Российской Федерации» – в качестве дополнительного источника научно обоснованной информации о преимуществах предлагаемого ЛП, его влиянии на пациентоориентированные исходы, подтверждения факта использования ЛП в отечественной практике (если исследование РКП проведено в России), отсутствия проблемы efficacy-effectiveness gap⁴ (если применимо).

2) Пункт. 5.2 «Клинические данные» предложения о включении ЛП в перечни ЛП для медицинского применения» – в качестве дополнительного клинического исследования для интегральной количественной оценки качества клинических исследований ЛП. При оценке исследования РКП балльная оценка будет зависеть от дизайна исследования РКП, которое может быть рандомизированным (в случае наличия БУРКИ и прагматических РКИ).

3) Пункт 5.4 «Данные о клинико-экономических (фармакоэкономических) характеристиках лекарственного препарата»:

• в клинико-экономических исследованиях:
  • для обоснования гипотезы (метода клинико-экономического исследования) в случае использования прагматических РКИ или БУРИ, метаанализа рандомизированных исследований РКП, скорректированного непрямого сравнения исследований РКП,
  • для обоснования выбора препарата сравнения или модели пациента,
  • при составлении модели (древа решений, модели Маркова и модели распределенной выживаемости) как источник данных для расчета вероятностей переходов между состояниями и качества жизни (показателей полезности и продолжительности жизни),
  • как источник данных для моделирования терапии – длительность терапии, режим дозирования, сопутствующая терапия, приверженность лечению, частота нежелательных явлений,
  • как источник данных для моделирования пути пациента – условия оказания медицинской помощи, необходимые медицинские процедуры (тестирование, диагностика, консультации и т.д.), длительность нахождения в стационаре;
• в анализе влияния на бюджет:
  • для выбора и описания рассматриваемой группы пациентов – численность, распределение пациентов по нозологическим подгруппам, стадиям и тяжести заболевания, предшествующему опыту лечения, генетическому статусу, условиям оказания медицинской помощи и т.д.,
  • как источник данных для моделирования терапии – набор и структура текущей и ожидаемой практики лекарственной терапии, параметры лекарственной терапии (см. примеры из пункта для клинико-экономических исследований),
  • как источник данных для моделирования пути пациента – маршрутизация, каналы финансирования.

Важность использования данных РКП в клинико-экономических исследованиях и анализе влияния на бюджет в качестве данных для модели обусловлена возможностью получения оценки клинических, экономических и организационных последствий внедрения ЛП, более соответствующих реальной практике (менее абстрактных), и, как следствие, повышением доверия к таким моделям со стороны членов Комиссии Минздрава.

4) В перспективе наличие ДОРКП может быть одним из критериев оценки ЛП по шкале количественной оценки дополнительных данных о ЛП, что позволит препарату набрать дополнительные баллы.

5) ДОРКП, при условии их высокой достоверности, также могут быть рассмотрены членами Комиссии Минздрава, главными внештатными специалистами, представителями экспертных организаций и ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России при критическом анализе (оценка пригодности использования) клинических исследований и клинико-экономических моделей, представленных в составе досье.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Сложившаяся практика проведения ОТЗ основывается на принципах доказательной медицины, согласно которым при принятии решений необходимо опираться на лучшие из научных доказательств. Накопление достаточного количества данных РКП, а также развитие информационных технологий повышает уровень качества сбора и обработки информации, применение которой может расширить и дополнить возможности ОТЗ. Однако недостаток нормативного регулирования ДОРКП не позволяет в полной мере реализовать их потенциал. Предложения, изложенные в данной статье, направлены на развитие регулирования ДОРКП в ОТЗ.

Предложенные принципы использования ДОРКП при принятии решений дают ответы на основные вопросы, связанные с интерпретацией ДОРКП, а также позволяют сформировать критерии оценки ДОРКП.

Представленные классификации исследований РКП и ДОРКП могут стать основой для внедрения ДОРКП в систему ОТЗ и ориентиром для специалистов, связанных со сбором и использованием ДОРКП.

Собранные и систематизированные возможности использования данных и доказательств РКП в комплексной оценке ЛП подчеркивают важность нормативного закрепления такой возможности, могут быть основой для обсуждения внесения отдельных изменений в шкалы комплексной оценки, а также использоваться в качестве рекомендаций по применению ДОРКП при подготовке досье на ЛП.