Единая система и классификация показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В научной литературе многие авторы сходятся во мнении, что понятие эффективности оказания медицинской помощи (МП) включает в себя медицинскую, социальную и экономическую составляющие [1][2]. Исследователи выделяют медицинский и социальный аспекты эффективности как приоритетные компоненты, однако в условиях ограниченности ресурсов также велика роль экономической составляющей эффективности.

В наиболее общем виде под термином «эффективность» понимают соотношение между достигнутым результатом и использованными ресурсами [3]. В этом контексте понятие «эффективность оказания медицинской помощи» в первую очередь следует трактовать как результативность, т.е. степень достижения запланированного результата, а также правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании МП с учетом затраченных ресурсов [2]. Для оценки результативности оказания МП необходим перечень показателей, сформированный по единым принципам. Это значит, что нужна единая система и классификация интегральных показателей, характеризующих результативность и эффективность организации оказания МП.

Одной из таких систем является перечень основных индикаторов эффективности систем здравоохранения на национальном уровне, используемый странами – членами Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Данная унифицированная система индикаторов используется как для сравнения административно-территориальных образований внутри одной страны, так и для сопоставлений между странами [4][5].

Представляются интересными подходы по оценке эффективности МП, используемые федеральным агентством США по здравоохранению и медицинской помощи (англ. Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) и согласованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [6–9]). Другая система оценки разработана Фондом Содружества (англ. Commonwealth Fund) и применяется более чем в 10 странах. Эти две системы индикаторов в основном используют показатели доступности МП, качества обслуживания и безопасности пациентов [5][10].

Для оценки экономической составляющей эффективности систем здравоохранения применяют метод сравнения затрат на здравоохранение (на душу населения) и показателей, характеризующих состояние здоровья населения. Например, показатель DALY (англ. disability-adjusted life year) основан на подсчете лет жизни с учетом нетрудоспособности. Общий DALY можно понимать как разрыв между нынешним состоянием здоровья населения и идеальной ситуацией, когда все доживают до преклонного возраста, не страдая от болезней и инвалидности. Сравнительный анализ эффективности систем здравоохранения различных стран показывает, что эффективность положительно связана с уровнем расходов на душу населения [11]. Оценивая результат работы системы здравоохранения, данный метод не учитывает функционирование самой системы (ее структуру, организацию, мощность) и не помогает при принятии управленческих решений.

В рамках оценки медицинской составляющей эффективности следует выделить опыт определения эффективности медицинских технологий. Большинство стран использует метод «затраты– полезность», при котором учитывается изменение продолжительности жизни и ее качество для обоснования целесообразности внедрения той или иной технологии. В этом случае применяется интегральный показатель эффективности, такой как годы жизни с поправкой на качество (англ. quality-adjusted life year, QALY). Данный параметр рассматривается экспертами в качестве универсального индикатора пользы для здоровья различных медицинских вмешательств в определенных подгруппах пациентов [12].

Несмотря на многообразие описанных выше подходов к оценке медицинской, социальной и экономической составляющих эффективности организации оказания МП, они не могут напрямую применяться в условиях системы здравоохранения Российской Федерации (РФ), поскольку требуют значительной адаптации. В связи с этим необходима разработка единой системы и классификации показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания МП, которые могли бы использоваться как для сравнения субъектов РФ между собой, так и для оценки эффективности системы здравоохранения на федеральном уровне.

Цель – разработка системы и классификации показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания МП на уровне субъекта РФ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Для разработки единой системы и классификации показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания МП, адаптированной к условиям российской системы здравоохранения, на первом этапе проводили систематический поиск отечественных и зарубежных научных публикаций в следующих источниках:

• библиографическая база данных PubMed/MEDLINE¹;
• библиографическая база данных Embase²;
• российская Научная электронная библиотека³;
• онлайн-библиотека Wiley Online Library⁴;
• сеть Интернет (если источник находился в свободном доступе).

Ключевые слова и сочетания, использованные при поиске: “benchmarking”, “framework indicators”, “quality indicators”, “performance assessment”, “performance assessment”, “international comparisons”, «бенчмаркинг», «индикаторы эффективности», «эффективность медицинской помощи» и др. Ограничения по языку отсутствовали. Окончание поиска – 30 июня 2022 г.

Далее выполняли комплексный анализ действующих нормативных правовых актов в сфере здравоохранения на предмет наличия показателей, характеризующих эффективность организации оказания МП на уровне субъекта РФ.

Также поиск индикаторов эффективности осуществляли в аналитических отчетах по результатам выездных мероприятий национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ) в субъекты РФ за 2019, 2020 и 2021 гг. по различным профилям МП. Выездные мероприятия проходили в рамках реализации федерального проекта «Развитие сети НМИЦ и внедрение инновационных медицинских технологий». Дополнительный поиск показателей эффективности проводили в годовых публичных отчетах по результатам деятельности НМИЦ за 2019, 2020 и 2021 гг. Суммарно было проанализировано 3019 аналитических отчетов по результатам выездных мероприятий и 97 годовых публичных отчетов по результатам деятельности НМИЦ. Из отчетов в структурированном формате выделяли формулировки показателей, пригодных для интегральной оценки эффективности и результативности организации оказания МП на уровне субъекта РФ.

Наконец, проводили классификационный анализ полученной выборки показателей с целью их группировки в однородные группы и подгруппы, в т.ч. с учетом результатов систематического поиска научной литературы, выполненного ранее. На последнем этапе исследования сформулированы требования к представлению результатов сравнения субъектов РФ на основе оценки показателей результативности и эффективности.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ международного опыта / Analysis of international experience

Опыт ВОЗ и ОЭСР указывает на необходимость сравнения эффективности систем здравоохранения как между различными странами, так и внутри одного государства [4][5]. Расчет показателей проводится с использованием статистических методов в целях нормализации и стандартизации результатов. Полученные значения индикаторов сравниваются со средними показателями по ОЭСР и эталонными значениями. Также рекомендуется применение различных правил, обеспечивающих качество и достоверность предоставляемой информации.

Установлено, что, несмотря на растущий интерес к международным сравнениям, существует целый ряд трудно преодолимых технических ограничений для проведения достоверных сравнений между странами [13]. ОЭСР добилась существенного прогресса в решении методологических проблем [14], и в настоящее время решение об использовании системы показателей эффективности ОЭСР готовится к обнародованию. Тем не менее заинтересованным сторонам национальных систем здравоохранения трудно извлечь ключевую информацию о результатах деятельности из широкого круга публикаций по оценке эффективности систем здравоохранения, таких как Краткий обзор здравоохранения ОЭСР [15] или рейтинги эффективности Фонда Содружества [13].

В последние годы в различных странах было предпринято несколько попыток внедрения систем оценки эффективности организации оказания МП на национальном уровне в целях сопоставления с другими странами. Для примера можно привести аналитические работы в Австралии [16], Нидерландах [17], Соединенных Штатах Америки (США) [18], Новой Зеландии [19] и Канаде [20].

В США и Новой Зеландии бенчмаркинг проводился путем обобщения сравнения результатов по каждому показателю отдельно, а также по интегральному параметру эффективности всей системы здравоохранения с числовым результатом – количеством баллов из 100 возможных [18][19].

В Австралии результаты бенчмаркинга представляли собой визуальное расположение страны в верхней, средней или нижней трети по каждому из результирующих показателей, используемых ОЭСР, а также была визуализирована динамика изменения положения страны по каждому показателю за период 1987–2006 гг. [16].

Результатом оценки эффективности системы здравоохранения Нидерландов является всесторонний обзор по многим ключевым параметрам эффективности. Для большинства показателей приводятся международные сравнения, чтобы обеспечить сопоставление эффективности системы здравоохранения Нидерландов с другими странами [17].

В Канаде результаты бенчмаркинга представлены в виде буквенных оценок по целому ряду показателей, связанных с состоянием здоровья населения, а также общей эффективностью системы здравоохранения. Информация размещена в открытом доступе на интерактивном веб-сайте, позволяющем читателям выбирать индикаторы, страны для сравнения и временные рамки, а также отображать результаты на радиальных графиках [20].

Еще одна распространенная модель оценки эффективности системы здравоохранения, предложенная CMS, предполагает использование семи основных групп показателей [6–9]: смертность (на основе стандартизованных показателей), безопасность МП (частота нежелательных явлений и врачебных ошибок), повторные госпитализации и обращения к врачу, независимая оценка качества оказания МП самим пациентом, эффективность проводимого лечения (степень соблюдения клинических рекомендаций и достижения запланированного результата лечения), своевременность оказания МП, эффективное использование методов диагностики и медицинских изображений (применение информационных систем для хранения изображений, мониторинг обоснованности назначений диагностических методов).

Таким образом, в международных системах индикаторов для оценки эффективности организации оказания МП используются преимущественно результирующие показатели либо «гибридные» варианты результирующих показателей с включением процессного компонента.

Анализ действующих нормативных правовых актов / Analysis of current regulatory legal acts

В системе действующих нормативных правовых актов в сфере здравоохранения РФ основным инструментом оценки эффективности оказания МП являются нормативы, изложенные в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ). Документ устанавливает средние нормативы объемов МП и финансовых затрат, выполнение которых является критерием эффективности. В ПГГ перечислены ключевые показатели, а также критерии доступности и качества МП, по которым территориальными программами устанавливаются целевые значения этих показателей с учетом специфики каждого субъекта РФ.

Методика оценки эффективности организации оказания МП на уровне субъекта РФ частично представлена в ежегодном письме Минздрава России «О направлении разъяснений по вопросам формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В документе предусмотрены следующие коэффициенты: коэффициент выполнения функции врачебной должности, коэффициент финансовых затрат поликлиники, коэффициент эффективного использования коечного фонда, коэффициент финансовых затрат стационара.

В паспортах национальных проектов, утвержденных президиумом Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и национальным проектам, указываются целевые показали, характеризующие эффективность их реализации. В их число входят и индикаторы, отражающие эффективность оказания МП на федеральном уровне, на основании которых формулируются соответствующие целевые показатели эффективности в региональных проектах.

Таким образом, для оценки эффективности в отечественной системе здравоохранения используются исключительно процессные показатели, которые помимо всего прочего не сведены в единую систему, а данные, необходимые для расчета этих индикаторов, собираются и мониторируются различными ведомствами.

Предложения по интегральной оценке результативности и эффективности организации оказания медицинской помощи на уровне субъекта РФ / Proposals for integrated assessment of the performance and effectiveness of medical care organization in a constituent entity of the RF

Концепция перехода к использованию результирующих показателей

По результатам комплексного анализа блоков показателей (критериев) оценки качества системы здравоохранения и эффективности оказания МП на базе ОЭСР (показатели эффективности и качества ОЭСР), существующей системы сбора информации по организации и финансированию МП на уровне РФ в целом, индикаторов национальных и федеральных проектов может быть предложена следующая концепция функционирования системы показателей ОЭСР в условиях системы здравоохранения РФ.

В рамках выстраивания системы индикаторов на базе ОЭСР целесообразно выделить показатели для оценки на популяционном уровне и показатели для оценки на индивидуальном уровне (рис. 1). Также можно определить результирующие показатели, отражающие конкретный суммирующий результат оказания МП в зависимости от условий и форм ее предоставления на популяционном уровне, и процессные (суррогатные) показатели. Большинство представленных индикаторов эффективности и качества ОЭСР являются результирующими.

Среди показателей для оценки на популяционном уровне можно выявить основные показатели, дополняющие перечень индикаторов ОЭСР в РФ, которые определяют качество и эффективность оказания МП в разрезе блоков показателей ОЭСР.

В то же время выделяется ряд показателей, ориентированных на решение текущих задач практического здравоохранения (динамичные показатели) по различным профилям МП. Включение данных динамичных параметров ориентировано на повышение мотивации системы здравоохранения к выполнению установленных стратегических целей и целевых индикаторов (приоритеты развития системы здравоохранения), что, в свою очередь, способствует доведению системы здравоохранения и используемых медицинских технологий до необходимого уровня развития в соответствии с клиническими рекомендациями.

Перечисленные группы показателей (основные и динамичные) могут стать связующим звеном между блоками показателей ОЭСР и существующей системой сбора информации по организации и финансированию МП на уровне РФ в целом.

Единая система показателей

На основании анализа отчетов по результатам деятельности НМИЦ были сформированы следующие варианты классификации показателей.

А. Классификация по методике получения:

• первичные показатели (получаемые непосредственно при сборе первичных статистических данных);
• расчетные показатели (могут быть рассчитаны на основе первичных показателей);
• вторичные качественные показатели (подвергающиеся бинарной оценке «да/нет», «выполнено / не выполнено», «соответствует / не соответствует»).

Б. Классификация по отношению к конечному результату:

• результирующие показатели (отражают конечный результат, но в то же время могут рассматриваться в зависимости от временного периода развития заболевания) – например, смертность от инфаркта миокарда, 30-дневная смертность от инфаркта миокарда;
• процессные (суррогатные) показатели (отражают только один из элементов процесса на пути к достижению результата) – например, число пациентов, госпитализированных повторно в течение 30 дней после выписки.

В. Классификация параметров, определяющих систему оказания медицинской помощи, в т.ч. в разрезе профилей, форм, видов, условий МП:

• общая информация (о субъекте РФ или стране в целом);
• показатели для оценки демографической ситуации (в субъекте РФ или стране в целом);
• показатели заболеваемости (в целом и по отдельным профилям);
• показатели для оценки уровня инвалидности (в целом и по отдельным профилям);
• показатели, характеризующие сеть медицинских организаций (количество и размещение медицинских организаций и подразделений медицинских организаций);
• показатели оснащения оборудованием и эффективности его использования;
• показатели коечного фонда и работы коек;
• показатели кадрового обеспечения медицинских организаций;
• показатели для оценки маршрутизации пациентов;
• показатели для оценки эффективности оказания первичной медико-санитарной помощи;
• показатели для оценки лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях;
• показатели для оценки эффективности специализированной МП;
• показатели для оценки эффективности высокотехнологичной МП;
• показатели для оценки эффективности оказания скорой МП;
• показатели для оценки системы оплаты МП;
• показатели для оценки степени внедрения системы контроля качества МП;
• показатели, характеризующие качество МП;
• показали для оценки уровня внедрения информационных систем при оказании МП.

Представленные классификации дискутабельны и могут использоваться в качестве универсального подхода для организации систем бенчмаркинга и мониторингов, проводимых различными министерствами и ведомствами, а также независимыми организациями.

Каждая из трех классификаций ориентирована на решение конкретных задач, однако все три направления могут дополнять друг друга и в результате способствовать созданию единой информационной системы, позволяющей оценивать эффективность организации оказания МП в субъектах РФ и сравнивать регионы между собой по различным параметрам и индикаторам.

В таблице 1 приведен пример матрицы индикаторов, объединяющей две предложенные классификации для перечня нескольких реально используемых показателей оценки эффективности организации оказания МП.

Предлагаемый подход к классификации индикаторов представляется универсальным, т.к. часть показателей описывает процессы или конечные результаты на уровне отдельно взятого пациента или медицинской организации, а часть – процессы и конечные результаты на уровне субъекта РФ или на федеральном уровне. Таким образом, в классификации уже учтена возможность сравнения субъектов РФ между собой и по отдельным индикаторам, и по нескольким показателям в форме интегрального рейтинга.

Также данная классификация может быть адаптирована к оценке эффективности как всей системы здравоохранения в целом, так и по отдельно взятому профилю МП.

Важно, что предлагаемая единая система и классификация показателей может быть реализована в условиях и реалиях отечественной системы здравоохранения. Более того, многоуровневый подход к классификации впоследствии можно использовать в рамках создания единого цифрового контура, в т.ч. за счет комбинирования подходов, описанных в трех классификациях. Данный подход представляется сложным для реализации и требует дальнейшего совершенствования, но при этом он четко определяет приоритеты развития системы мониторинга результативности и эффективности МП.

Для обеспечения функционирования такого единого цифрового контура при проведении оценки эффективности оказания МП на всех уровнях необходимо придерживаться единой методологии сбора, расчета, анализа и интерпретации показателей, характеризующих эффективность организации оказания МП.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Предложенная единая система показателей для оценки результативности и эффективности оказания МП по отдельным профилям на уровне субъекта РФ представляет собой интеграцию разных показателей, представленных в нормативных правовых актах федерального и регионального уровней, федеральных и региональных проектах, ПГГ, а также включает ряд важных концепций, основанных на международном опыте и систематическом поиске научных публикаций. Использование принципов, выработанных в международной практике, позволяет сформировать более комплексный подход к мониторингу на разных этапах МП.

Также представленная система в значительной степени учитывает требования порядков оказания МП и согласуется с ранее разработанной их стандартизованной формой (шаблоном) [21]. Это позволяет использовать предложенную систему показателей в рамках отдельных модулей вертикально интегрированных медицинских информационных систем по профилям оказания МП.

Предложенная методология формирования рейтинга субъектов РФ на основе комплекса показателей, отражающих результативность и эффективность деятельности основных элементов системы здравоохранения, представляется более сложной, однако имеет ряд преимуществ по сравнению с принятой в некоторых странах системами ОЭСР [4][5], CMS [6–9] и Фонда Содружества [5][10]. Последние не подразумевают проведения комплексного анализа демографических данных, оценку уровня обеспеченности кадровыми ресурсами и эффективности их использования, оценку уровня обеспеченности оборудованием, оценку эффективности оказания МП в разрезе условий ее оказания, оценку системы лекарственного обеспечения. Это, в свою очередь, не позволяет эффективно выявлять весь комплекс факторов, влияющих на результирующие индикаторы системы здравоохранения (показатели смертности и заболеваемости).

Вместе с тем существующая система сбора данных для расчета показателей эффективности организации оказания МП не позволяет в полной мере проводить достоверную оценку по результирующим индикаторам, как это происходит в рамках системы ОЭСР [4][5]. Для обеспечения сопоставления показателей системы здравоохранения РФ со странами – членами ОЭСР необходимо создание следующих условий:

• разработка единой системы оценки эффективности и качества оказания МП на популяционном уровне, позволяющей проводить как рейтингование субъектов РФ, так и сопоставление показателей РФ с другими странами мира (система бенчмаркинга);
• формирование системы показателей для проведения интегральной оценки результативности и эффективности оказания МП;
• учет существующей системы сбора информации по организации и финансированию МП как на уровне РФ в целом, так и по отдельным профилям МП, в т.ч. отдельных показателей эффективности и качества, рекомендованных ОЭСР.

В последние годы в различных странах было предпринято несколько попыток внедрения систем оценки эффективности организации оказания МП на национальном уровне в целях сопоставления с другими странами. Сформированная по итогам нашего исследования единая система и классификация показателей позволяет обеспечить построение единой системы бенчмаркинга в РФ, в отличие от США и Новой Зеландии [18][19], где бенчмаркинг проводился путем обобщения результатов по каждому показателю отдельно, а также по интегральному параметру эффективности всей системы здравоохранения с числовым результатом – количеством баллов из 100 возможных.

Реализация в РФ системы бенчмаркинга, которая по визуализации представляет собой расположение страны в верхней, средней или нижней трети по каждому из результирующих показателей, используемых ОЭСР, а также визуализация динамики изменения положения страны по каждому показателю за период 5–10 лет в системе здравоохранения РФ возможны только в долгосрочной перспективе. Сначала необходимо осуществить переход к сбору результирующих показателей, а далее накопить массивы данных минимум за 5–10 лет для оценки динамики изменения результирующих показателей – в отличие от Австралии, где такие данные собраны за период 1987–2006 гг. [16].

Следует отметить, что все анализируемые расчетные показатели и все виды анализа должны учитывать и анонсировать возможные допущения, которые будут определять потенциально возможные ограничения для их интерпретации и использования. По итогам сопоставления полученных нами результатов с результатами анализа международного опыта можно сформулировать следующие требования к представлению результатов бенчмаркинга (рейтингования) на основе единой системы и классификации показателей:

• для широкой аудитории результаты оценки показателей эффективности должны быть представлены отдельно для страны в целом и по каждому административно-территориальному образованию, а также следует приводить сравнение значений показателей относительно других стран (полная картина таких относительных сравнений по каждому параметру эффективности должна быть доступна на одном графике);
• результаты оценки по стране в целом (на национальном уровне) и на уровне административно-территориальных образований следует сравнивать между собой и со средними показателями по странам, а также по ряду контрольных (сигнальных) индикаторов сопоставлять диапазон значений между 25-й и 75-й процентилями;
• при анализе и представлении данных необходимо учитывать, что результирующие показатели должны быть связаны с процессными;
• приоритетным должно быть представление индикаторов, имеющих однозначную интерпретацию: более высокая выявляемость в процессе скрининга (чем больше, тем лучше) и показатели смертности или летальности (чем меньше, тем лучше);
• процесс увеличения количества мониторируемых показателей и их расширения должен основываться на оценке реальных возможностей системы здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Представленный подход к единой системе и классификации показателей для интегральной оценки результативности и эффективности организации оказания МП на уровне субъекта РФ представляется сложным и дискутабельным, поскольку требует дальнейшего совершенствования. Однако он четко определяет приоритеты развития системы мониторинга результативности и эффективности МП. Каждая из трех представленных классификаций ориентирована на решение отдельных задач, но все три направления могут дополнять друг друга и в результате способствовать созданию информационного продукта, позволяющего оценивать эффективность организации оказания МП в субъектах РФ и сравнивать регионы между собой по различным параметрам.