Анализ зарубежной практики планирования сети медицинских организаций

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В современных развитых странах государство выступает гарантом права граждан на медицинскую помощь (МП). Неотъемлемой составляющей государственных гарантий МП является обеспечение физической доступности медицинских организаций (МО) для населения. Свободный рынок, как правило, не способен гарантировать соблюдение стандартов доступности услуг в силу противоречий между экономическими мотивами деятельности отдельных поставщиков и социальными ожиданиями общества, подверженности циклическим колебаниям и ограниченности ресурсов. К типичным проблемам свободного рынка медицинских услуг относят:

• отсутствие или недостаточное предложение услуг с низкой рентабельностью (например, обслуживание населения удаленных и малонаселенных районов) или экстремально высокими первоначальными вложениями (например, оказание сложной высокотехнологичной помощи);
• риски возникновения временного дефицита предложения изза ухода поставщиков с рынка (например, вследствие сокращения дохода в условиях перенасыщения предложения или снижения спроса, ухудшения общей экономической ситуации);
• потери, связанные с несогласованными действиями поставщиков (например, дублирование инвестиционных вложений близкорасположенными МО, невозможность в полной мере использовать эффект масштаба), недостатком информации у отдельных поставщиков (например, данных о скрытой заболеваемости и прогнозных изменениях потребностей в МП) и конкуренцией (например, расходы на продвижение услуг).

Для обеспечения всеобщего доступа к МП и повышения эффективности общественных расходов на здравоохранение все развитые страны в той или иной степени регулируют процессы развития сети МО. Конкретные подходы к регулированию варьируются от прямых бюджетных вложений в сеть государственных МО до косвенного стимулирования развития отдельных областей МП через налоговые льготы для частных субъектов.

В России единственным инструментом управления физической доступностью МП до настоящего времени остается развитие сети государственных учреждений здравоохранения. Переход от бюджетной к страховой модели здравоохранения и допуск к оказанию МП по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) негосударственных МО не привел к появлению новых механизмов планирования, учитывающих усложнившуюся структуру рынка, что стало предпосылкой для многочисленных конфликтов между отраслевыми органами управления и частными субъектами рынка. Чаще всего предметом конфликта становится немотивированный отказ комиссии по разработке территориальной программы ОМС в выделении плановых объемов МП негосударственным участникам программы ОМС [1]. Государство, в свою очередь, обвиняет частные МО в искусственном оттягивании спроса из системы гарантированной МП [2].

Три года назад Министерство здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) выступил с инициативой ввода механизма «двойного лицензирования», в рамках которого планировалось предоставить региональным органам управления в сфере здравоохранения полномочия по согласованию работы негосударственных МО на подведомственной территории. Одобрение региональных властей предлагалось получать при создании новой МО и пересмотре профиля деятельности уже существующего учреждения, а также при допуске организации к оказанию МП по ОМС¹. Инициатива была раскритикована участниками рынка, не получила поддержки Федеральной антимонопольной службы² и не вошла в обновленный порядок лицензирования медицинской деятельности [3].

Следующая попытка ввода государственного регулирования предложения на рынке медицинских услуг ограничивалась только сферой ОМС. Федеральный фонд ОМС и Минздрав России предложили ввести формальные критерии отбора МО для участия в реализации программы ОМС [4][5]. Предложенный набор критериев также вызвал неоднозначную реакцию отраслевых субъектов и пока не получил официального статуса.

Продолжающиеся споры об оптимальных механизмах включения негосударственных МО в национальную систему здравоохранения обусловливают актуальность изучения зарубежного опыта решения данной проблемы. Выводы, полученные в результате анализа подходов к планированию сетей МО в разных странах, могут быть использованы при разработке новых инструментов регулирования рынка медицинских услуг в России с учетом перехода к страховой модели здравоохранения и допуска к оказанию МП по ОМС негосударственных МО.

Цель – обобщение и систематизация основных подходов к планированию сети медицинских организаций, применяемых зарубежными странами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Поиск сведений об инструментах планирования сети, применяемых в зарубежных странах, проводился в два этапа. В рамках предварительного этапа были установлены страны, обладающие регулярными инструментами планирования (в противовес практике ситуационных решений, не опирающихся на какие-либо универсальные критерии и/или методики оценки потребностей). В ходе основного этапа были собраны данные о содержании и результатах применения обнаруженных инструментов планирования.

Предварительный этап / Preliminary stage

Источником сведений для предварительного поиска стала серия обзоров систем здравоохранения стран Европы и отдельных, наиболее интересных для организаторов здравоохранения, систем стран иных регионов, публикуемых Европейским бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [6]. Преимуществами выбранного источника являются широкий охват (на момент проведения поиска – 65 стран и территорий) и единая структура анализа, включающая, в частности, описание инструментов государственного регулирования национальной системы здравоохранения и организации развития инфраструктуры здравоохранения, а также регулярное обновление материалов. С учетом периодического обновления данных область поиска была ограничена обзорами, опубликованными не ранее 2012 г. Дополнительно были рассмотрены обобщенные обзоры ВОЗ, посвященные вопросам планирования инвестиций в сфере здравоохранения в целом [7], а также в амбулаторно-поликлиническом [8][9] и стационарном [10][11] секторах.

Предварительный поиск был проведен 14 февраля 2022 г. Из 60 страновых обзоров, относящихся к установленному периоду, 11 публикаций были исключены из рассмотрения из-за наличия более поздних дублирующих обзоров для той же территории (Австрия, Болгария, Великобритания, Германия, Канада, Латвия, Мальта, Норвегия, Словения, Хорватия, Эстония), 6 работ – из-за малого размера рассматриваемой территории (Венеция (Италия), Люксембург, Мальта, Северная Ирландия (Великобритания), Уэльс (Великобритания), Шотландия (Великобритания)), 31 публикация – из-за отсутствия упоминаний каких-либо регулярных инструментов планирования сети МО (Армения, Беларусь, Болгария, Греция, Грузия, Дания, Израиль, Исландия, Испания, Италия, Казахстан, Канада, Кипр, Киргизия, Латвия, Литва, Македония, Мексика, Молдавия, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Румыния, Сербия, Словения, Таджикистан, Украина, Узбекистан, Финляндия, Хорватия, Швеция).

В результате предварительного поиска были установлены 12 стран, обладающих опытом систематического планирования сети МО и представляющих все основные типы современных систем здравоохранения.

Основной этап / Main stage

Для каждой из стран были определены наименования применяемых инструментов на английском языке (при наличии также на языке страны происхождения) и/или названия нормативных правовых документов, регулирующих применение соответствующих инструментов (табл. 1).

Для отобранных стран был проведен интернет-поиск по наименованиям конкретных инструментов планирования на английском языке и языке страны происхождения (при приведении оригинального термина в обзоре) в комбинации с названием страны. Включению в обзор подлежали только официальные источники данных: нормативные правовые акты, отчеты органов государственной власти и иных системных участников системы здравоохранения (например, ассоциаций страховых МО), научные монографии и публикации в научных рецензируемых журналах.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ найденных материалов показал наличие трех основных подходов к планированию сети МО. Государство может управлять структурой сети напрямую (через создание государственных МО) или косвенным образом (через управление допуском к оказанию гарантированной МП либо осуществлению медицинской деятельности вообще).

Выбор между этими уровнями регулирования не является взаимоисключающим: государство может одновременно использовать один, два или все три подхода.

Планирование сети государственных медицинских организаций / Planning state health care provider network

Государственный сектор здравоохранения в том или ином виде присутствует во всех современных развитых странах. В зависимости от выбранной модели здравоохранения на долю государственных МО может приходиться от 15–20% (США, Нидерланды) до 99–100% (Исландия, Литва) совокупного коечного фонда страны [24][25]. Прямое участие государства в оказании амбулаторно-поликлинической помощи встречается значительно реже. В большинстве стран государственные амбулаторно-поликлинические учреждения отсутствуют, исключение составляют отдельные страны с бюджетной моделью здравоохранения (Швеция) или страны, относительно недавно совершившие переход от бюджетной к страховой модели (Литва) [8].

Существование развитого государственного сектора здравоохранения подразумевает наличие процессов планирования сети государственных МО, однако эти процессы чаще всего носят ситуативный характер. В большинстве рассмотренных стран специализированные методики планирования данного сегмента не обнаружены. Ограниченные попытки рационализировать принятие решений по развитию сети государственных МО представлены в Англии (Великобритания) и Польше. В обоих случаях введение формальных инструментов планирования стало следствием выделения инвестора и распорядителя средств и разделения их функций, потребовавшего разработки дополнительных механизмов контроля эффективности инвестиций.

В Англии³ средства на покрытие инвестиционных расходов включены в тариф на оплату гарантированной МП, направления их расходования определяются МО самостоятельно. Чтобы избежать опасных ошибок планирования, способных создать угрозу для финансовой стабильности МО, особо крупные инвестиционные проекты подлежат обязательному согласованию с уполномоченными органами государственной власти. Требования к представлению проекта (набор документов, описывающих планируемые изменения и их результаты) и органы, ответственные за утверждение (от департамента финансов регионального подразделения Национальной службы здравоохранения до министерства финансов), различаются в зависимости от планируемой стоимости проекта. Рассмотрение каждого проекта проходит в индивидуальном порядке, обязательных критериев утверждения или отклонения заявки не предусмотрено [26].

В Польше обязательная оценка проектов установлена для инвестиций, предусматривающих бюджетное софинансирование (в т.ч. из средств Европейского союза) и частных инвестиций, превышающих 3 млн польских злотых за два года. Оценка проводится на основе онлайн-заявки, оцениваемой по перечню из 34 вопросов, каждый из которых способен принести проекту определенное количество баллов. Вопросы охватывают четыре аспекта планируемого проекта:

• соответствие региональной карте потребностей здравоохранения (содержит описание неудовлетворенных, а также будущих потребностей населения в МП);
• ожидаемые улучшения в организации МП в регионе;
• влияние на работу действующих МО;
• соответствие актуальным стандартам оказания МП.

Кроме того, в ходе проверки исключается возможность реализации аналогичных вложений близко расположенными МО, подчиняющимися различным учредителям (чаще всего – разным регионам). За первый год использования инструмента министерство здравоохранения обработало около 1 тыс. заявок, 70% которых получили одобрение. Наиболее распространенной причиной отказа стало отсутствие связи проекта с региональными приоритетами развития здравоохранения [18].

Планирование сети медицинских организаций, участвующих в оказании гарантированной медицинской помощи независимо от формы собственности / Planning the network of health care providers participating in the provision of guaranteed medical care, regardless of the form of ownership

Следующий уровень охвата планированием (МО, участвующие в оказании гарантированной МП независимо от формы собственности) характерен преимущественно для страховых систем здравоохранения. В редких случаях данный подход может использоваться в рамках конкурентной бюджетной модели, допускающей закупки гарантированной МП на свободном рынке (в Англии он на практике не получил широкого распространения [27]). Регулирование, как правило, осуществляется в виде допуска или отказа в допуске МО к получению оплаты из средств ОМС.

Германия: региональные больничные планы

В Германии планирование осуществляется на уровне регионов (земель) и распространяется только на стационарные МО. Включение в региональный больничный план одновременно предоставляет МО право на получение оплаты за оказанную МП из средств ОМС и бюджетных выплат на обновление и развитие основных фондов (включая как целевые средства, так и средства общего назначения, право распоряжения которыми принадлежит самой МО).

Порядок включения МО в план устанавливается регионом. Согласно постановлению Федерального административного суда планирование должно принимать во внимание потребности населения в МП с учетом прогнозируемых изменений спроса и производительности, демографической структуры, развития медицинских технологий и изменения подходов к оказанию МП [28]. С 2017 г. на федеральном уровне введены минимальные критерии качества услуг по ряду направлений (операции на молочной железе и женских половых органах, акушерская помощь), соответствие которым обязательно для всех больниц, одобренных землями для участия в ОМС [29]. На практике в первый год применения критериев несоответствие установленным нормам было обнаружено в 62 из 1063 проверенных больниц, однако ни одна из них не была исключена из региональных планов.

Региональные власти могут утвердить больничный план самостоятельно или обратиться к независимым экспертным организациям для разработки плана или методики оценки потребностей населения в МП. Чаще всего для планирования используется классическая формула потребности в коечном фонде Хилла–Бертона, основанная на показателях прогнозной численности населения, фактической частоты и продолжительности госпитализаций и целевого уровня занятости койки. Некоторые региональные методики дополнительно учитывают структуру населения (по полу, возрасту, месту проживания), скрытую заболеваемость (на основании сплошных обследований населения и регистров больных отдельными хроническими заболеваниями), другие факторы будущих изменений потребностей в МП (на основании опыта других регионов) и возможности применения стационарозамещающих технологий [28].

Иные участники отрасли (ассоциации фондов ОМС, профессиональные ассоциации врачей, ассоциации больниц и т.д.) обычно привлекаются в качестве экспертов, но не участвуют в принятии решений напрямую [28]. Страховым организациям разрешено заключать индивидуальные договоры на оказание отдельных категорий услуг с МО, не входящими в региональный план [30].

Единые требования к структуре регионального плана отсутствуют. В большинстве случаев план представляет собой детализированное описание больничной инфраструктуры, входящей в систему ОМС, с указанием для каждой больницы числа коек по отдельным профилям, участвующим в реализации программы ОМС. Отдельные регионы могут ограничиваться рамочным планированием (например, устанавливая только перечень больниц, участвующих в оказании помощи по ОМС, или перечень больниц и минимальные требования к их деятельности, в частности наличие операционных, число коек по приоритетным профилям) [28].

В 2018 г. в региональные планы входило 1527 больниц (87,7% коечного фонда). Еще 10% коечного фонда принадлежало 35 университетским клиникам, входящим в систему ОМС по умолчанию, 1,7% – 138 больницам, действующим в сфере ОМС на основании индивидуальных договоров со страховыми фондами. Только 160 больниц (0,5% коечного фонда) оказывали услуги исключительно за счет средств добровольного медицинского страхования (ДМС) и личных средств граждан [15].

Швейцария: региональные перечни больниц – участников ОМС и двойное лицензирование специалистов, ведущих амбулаторный прием

В Швейцарии включение в региональный перечень больниц, допущенных к участию в ОМС, предоставляет только право на получение оплаты из средств ОМС. Планирование и финансирование инвестиционных расходов осуществляется МО самостоятельно в рамках средств, полученных по программе ОМС или из иных источников (ДМС, личные средства граждан). В отдельных случаях включение в перечень может сопровождаться заключением соглашения о необходимых вложениях в основные фонды, такие инвестиции учитываются при расчете индивидуальных тарифов ОМС. Регионы (кантоны) обычно также являются собственниками государственных МО и могут предоставлять прямое бюджетное финансирование капитальных расходов подведомственным учреждениям или негосударственным организациям при согласовании соответствующих инвестиционных проектов [17].

Среди стационарных МО планированию подлежат больницы, оказывающие помощь при острых заболеваниях и состояниях, реабилитационную и психиатрическую помощь, а также учреждения долгосрочного ухода. Планирование сети начинается с определения размера потребности населения кантона в МП, рассчитываемой на основе статистических данных и прогнозов динамики спроса. Затем региональные органы управления здравоохранением проводят отбор поставщиков, совокупные мощности которых обеспечат покрытие расчетной потребности. В соответствии с законом об ОМС для всех МО должны учитываться качество и экономическая эффективность оказания услуг, сроки ожидания МП, имеющиеся мощности и готовность организации к участию в программе ОМС [30]. Развернутые методики оценки перечисленных характеристик и ряд дополнительных критериев устанавливаются периодически обновляемыми рекомендациями Совета региональных министров здравоохранения [31]. Кантоны вправе конкретизировать федеральные требования и разрабатывать собственные критерии [32]. Критерии отбора поставщиков рекомендуется устанавливать отдельно для каждой группы услуг, для которых осуществляется планирование. По умолчанию кантонам предлагается использовать стандартный перечень клинико-статистических групп, используемый для оплаты МП, однако при наличии необходимых административных ресурсов допускается дальнейшая детализация планирования, вплоть до отдельных диагнозов [31].

Включение больницы в перечень хотя бы одного из кантонов предоставляет ей право требовать оплаты МП по ОМС от страховых организаций независимо от места жительства застрахованного лица. Решение о включении в перечень одобренных больниц и конкретные условия такого включения могут быть оспорены в федеральном суде (например, при доказательстве, что кантон использовал неверные данные для расчета размера потребности) [17]. При необходимости кантоны могут включать в перечень больницы, находящиеся на территории соседних регионов или стран (например, при невозможности оказания конкретных услуг больницами, находящимися на территории кантона, или более удобном расположении больницы для населения). Особый режим регулирования действует для высокоспециализированной МП (39 областей, в т.ч. помощь при инсультах, тяжелых травмах и ожогах, нейрохирургии и т.д.). Чтобы предотвратить неоправданное дублирование этих услуг, создан коллективный орган, включающий десять региональных министров здравоохранения и утверждающий федеральные перечни больниц, допущенных к оказанию такой помощи [31].

Региональный перечень больниц, допущенных к получению оплаты из средств ОМС, включает наименование больницы (при наличии нескольких подразделений – адрес конкретной организации); категории услуг, подлежащих оплате; группы населения, обладающей правом получения помощи по ОМС в конкретной больнице; максимальные объемы оказания услуг [17].

Планирование сети поставщиков амбулаторных услуг направлено исключительно на сдерживание роста объемов МП, оплачиваемой из средств ОМС. Амбулаторным специалистам для начала практики и получения права на оплату услуг из средств ОМС необходимо получение так называемой второй лицензии на право ведения медицинской деятельности на территории определенного кантона. Часть регионов сохраняют свободную регистрацию для всех врачей, другие – только для врачей дефицитных специальностей. Причиной ввода нового механизма регулирования стала массовая иммиграция врачей из близлежащих стран, создавшая угрозу быстрого роста объема оказанных услуг и, как следствие, финансовой дестабилизации системы ОМС [17].

Бельгия: квотирование медицинских мощностей

В Бельгии планирование сети ведется в упрощенном режиме в форме квотирования коечного фонда, тяжелого медицинского оборудования и численности врачей, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Нормативы установлены из расчета на 100 тыс. населения (в случае акушерской помощи – на 1 тыс. родов) с учетом возрастной структуры и структуры заболеваемости населения. Квоты устанавливаются на государственном уровне с последующим разделением между регионами.

Страховые организации не участвуют в планировании сети МО. Больницы, признанные соответствующими региональным лицензионным требованиям, автоматически становятся участниками ОМС. Частные практики самостоятельно принимают решение о входе в систему ОМС, принимая на себя обязательства следовать ее правилам, согласованным в ходе коллективных переговоров между представителями страховых фондов и поставщиками МП [14].

Австрия: специальные лицензии для организаций – участников ОМС

В Австрии государственное планирование сети МО, участвующих в реализации программы ОМС, включено в процесс лицензирования. Полномочия по выдаче организациям лицензии на право медицинской деятельности принадлежат регионам (землям). Для МО, планирующих оказывать помощь по ОМС, обязательным условием получения лицензии является соответствие региональному плану инфраструктуры здравоохранения. При подаче заявки организация обязана указать предполагаемый набор услуг, их ожидаемые объемы и планы дальнейшего расширения деятельности. Региональные органы управления здравоохранением рассматривают заявки с учетом мнения заинтересованных сторон (в случае больниц – страховых фондов, профессиональных ассоциаций врачей и т.д.) или специализированных экспертных организаций (в случае амбулаторно-поликлинических учреждений). Если МО не планирует получать оплату из средств ОМС, согласование с региональным планом инфраструктуры не требуется.

Для частных практик обязательным условием получения оплаты из средств ОМС является включение в местный план кадрового обеспечения здравоохранения. Как и в случае со стационарными больницами, для частных практик, не планирующих получать оплату из средств ОМС, дополнительное согласование не требуется [13].

Словакия: минимальная сеть поставщиков

Среди стран Восточной Европы одной из первых с проблемой обеспечения доступности МП в условиях свободного рынка медицинских услуг по ОМС столкнулась Словакия. Разрешение страховым организациям самостоятельно выбирать поставщиков МП для обслуживания прикрепленного населения (2004 г.) создало угрозу фактической недоступности определенных видов услуг в силу ограниченных мощностей выбранных поставщиков или их неравномерного распределения на обслуживаемой территории. Для минимизации данных рисков одновременно с введением свободы договоров в ОМС были установлены требования к минимальной сети поставщиков медицинских услуг. Первоначально минимальная сеть поставщиков определялась через утверждение минимального объема мощностей (численности амбулаторных специалистов в пересчете на полную ставку и числа коек по профилям МП), доступность которого для прикрепленного населения страховая организация должна была обеспечить заключенными договорами на оказание и оплату МП в каждом из регионов. Размер минимальной сети рассчитывался на основании средних подушевых нормативов потребления помощи без учета особенностей населения, прикрепленного к конкретной страховой организации.

В 2007 г. национальное министерство здравоохранения отказалось от концепции минимальных объемов в пользу прямого определения перечней региональных поставщиков, договор на оказание и оплату МП с которыми должен быть заключен всеми страховыми организациями, действующими на территории региона. Предполагалось, что это позволит гарантировать не только объем доступной помощи, но и ее оптимальную территориальную доступность для населения. В 2016 г. 36 из 37 больниц, входивших в состав таких сетей, являлись государственными.

Планирование сети поставщиков МП по ОМС также используется в целях постепенного сокращения коечного фонда. Отделения, рассматриваемые как избыточные, исключаются из состава обязательной сети, что становится стимулом для их перепрофилирования или сокращения [19].

Страховые организации сохранили право расширения сети поставщиков сверх обязательного минимума [33]. Отбор дополнительных поставщиков осуществляется каждой страховой организацией самостоятельно на основании единых критериев отбора. В их число могут входить требования к техническому оснащению и обеспечению персоналом, показатели качества МП и доступности поставщика. Перечень критериев отбора публикуется страховыми организациями ежегодно. Поставщики, соответствующие критериям, получают право на согласование индивидуальных условий контракта [19].

Польша: защищенная сеть поставщиков

Концепция защищенной сети поставщиков в Польше схожа с аналогичной политикой в Словакии, с небольшими различиями в части формальной процедуры отбора поставщиков. Для формирования сети обязательных поставщиков (больниц или их отделений определенного профиля) установлены официальные требования, включающие, в частности, минимальный размер коечного фонда по профилям и наличие ресурсов для оказания экстренной МП.

Требования к больницам установлены на достаточно высоком уровне, что обусловило вхождение в сеть преимущественно крупных государственных больниц. Эти больницы (70% коечного фонда) получают контракт на оказание МП по ОМС вне конкурса (93% бюджета стационарной помощи системы ОМС, распределяемого в форме глобальных бюджетов). Остальные 7% бюджета продолжают распределяться на конкурсной основе между МО, изъявившими желание участвовать в оказании МП по ОМС. В экстренных ситуациях национальному фонду ОМС (единственной страховой организации, предоставляющей услуги ОМС в стране) разрешено вне конкурса заключать договоры на оказание МП с больницами, не вошедшими в сеть. Право заключения дополнительных контрактов на оказание МП для населения сверх базовой программы ОМС за счет бюджетных средств также предоставлено местным и региональным органам власти. Целью ввода защищенной больничной сети является стабилизация финансового положения ключевых больниц и стимулирование сокращения коечного фонда, не включенного в сеть [34].

Эстония: государственные планы развития

В Эстонии государство регулирует минимальную сеть МО через государственные планы развития больниц и первичной МП. Стационарным МО, включенным в государственный план развития больниц, гарантируется минимальный доход в размере не менее 80% от фактически полученного дохода за предыдущий год. Кроме того, они в приоритетном порядке получают инвестиции из национального бюджета и средств Европейского союза. Остальная часть государственных гарантий в области стационарной МП (в 2015 г. – 18% от общего числа случаев, 7% от расходов) распределяется национальным фондом ОМС на основе конкурсного отбора поставщиков [21].

Критерии конкурсного отбора установлены национальным законом об ОМС, развернутые рекомендации по их применению утверждаются наблюдательным советом эстонского фонда ОМС. В число критериев, в частности, входят размер потребности застрахованных лиц в услугах определенного типа и текущие объемы их оказания, качество и условия оказания, стоимость услуг, максимальное число поставщиков и их распределение по территории, соответствие приоритетам национальной политики в сфере здравоохранения, наличие опыта участия в программе ОМС или иных программах социального обеспечения, наличие финансовых проблем и нарушений налогового законодательства, соответствие деятельности поставщика иным требованиям законодательства [35].

План развития первичной МП формируется исходя из критериев территориальной доступности помощи для населения. Частные практики, не вошедшие в план, не вправе получать оплату из средств ОМС. Конечной целью ограничений является стимулирование частных специалистов к выбору территорий и специальностей, где наблюдается дефицит услуг [9].

Чехия: рекомендательный механизм отбора поставщиков

В Чехии действует упрощенный механизм контроля расширения сети на основе коллегиальных рекомендаций. В рамках данного механизма каждое заключение договора с новым поставщиком стационарной МП независимо от того, происходит оно по инициативе поставщика или страховой организации, выносится на обсуждение специального коллегиального органа, формируемого из представителей основных заинтересованных сторон (страховых организаций, поставщиков услуг, профессиональных врачебных ассоциаций). По результатам рассмотрения конкретного случая орган выносит рекомендацию по заключению договора или отказу от него. Основанием для рекомендации чаще всего служат плотность распределения и доступность поставщиков, заключивших контракт со страховой организацией ранее. Рекомендации не носят обязывающего характера, однако на практике страховые организации предпочитают следовать вынесенному решению [20].

Планирование всей сети медицинских организаций независимо от формы собственности и сектора деятельности / Planning the entire health care provider network, regardless of the form of ownership and sector of activity

Сплошной охват МО государственным планированием применяется относительно редко, обычно в тех случаях, когда значительная часть жизненно важной МП приобретается в частном порядке (США, Турция). Кроме того, регулирование частных инвестиций может применяться в отношении наиболее затратной инфраструктуры (Франция). Основным инструментом регулирования частных инвестиций является выдача государством разрешения на создание новых медицинских мощностей.

США: сертификаты потребности

Наибольшее распространение государственное планирование развития частных МО получило в США, где последние составляют основу национальной сети оказания МП. Чаще всего в качестве механизма регулирования используется выдача государством сертификатов потребности, разрешающих создание или реструктуризацию МО. Выдача сертификатов потребности является исключительным полномочием штата, что обусловливает большое разнообразие региональных программ [36].

Получение сертификата потребности необходимо для осуществления определенных операций с основными фондами. Как правило, сертификат запрашивается для любого расширения инфраструктуры, реже – для расширения, превышающего минимальный порог (может быть установлен, например, по числу дополнительных коек, проценту увеличения коечного фонда, типу приобретаемого оборудования, размеру капиталовложений). Кроме того, сертификат может требоваться при смене собственника организации, переносе существующей инфраструктуры на другую площадку. В некоторых штатах он рассматривается как ценная бумага, которая может быть продана другой организации с соблюдением определенных условий [37].

Область применения сертификата может дополнительно ограничиваться через установление категорий МО, нуждающихся в его получении. Обычно сертификат требуется для организаций, деятельность которых генерирует наиболее высокие общественные расходы на оплату МП в силу высокой сложности оказываемых услуг (стационарные больницы), больших объемов потребления (реабилитационные центры и службы долгосрочного ухода) или возможности прямого обращения пациента (диагностические центры, центры амбулаторной хирургии). В зависимости от сложившейся структуры предложения одни и те же типы МО могут нуждаться в получении сертификата на территории одного штата и быть освобождены от этой обязанности в других [37].

Процедура получения сертификата устанавливается законами штатов. Рассмотрение заявок могут осуществлять органы управления здравоохранением в составе правительства штата или специальные органы, формируемые губернатором или законодательным органом штата из представителей заинтересованных сторон. Рассмотрение, как правило, проходит в публичном режиме или может быть проведено в публичном режиме по запросу заявителя, представителей какой-либо из заинтересованных сторон (в частности, действующих больниц) [37].

Критерии рассмотрения заявок также утверждаются штатом. В простейшей форме они представляют собой перечень вопросов, которые должны быть приняты во внимание уполномоченным органом при рассмотрении заявки (например, законы штатов Алабама [38] и Миннесота [39]). Типичный набор данных, представляемый заявителем, содержит:

• описание проекта (включая компанию-заявителя и иных участников проекта, сроки реализации и содержание изменений, выбранную площадку, перечень услуг, планируемых к оказанию, и их объемов, стоимость проекта и источники его финансирования);
• обоснование потребности в проекте (включая предполагаемую область обслуживания, потребности населения, проживающего в зоне обслуживания, в предлагаемой МП и их текущее удовлетворение, прогноз развития ситуации);
• анализ рынка (включая перечень МО, обслуживающих население выбранной территории, влияние появления нового участника на объемы их деятельности и кадровое обеспечение);
• оценку альтернативных способов решения проблемы неудовлетворенных потребностей в МП (например, получения помощи в отдаленных больницах, близко расположенных больницах других штатов, перепрофилирования избыточного коечного фонда действующих больниц) и преимуществ предлагаемого проекта.

В наиболее развитых формах законодательство о сертификатах может устанавливать конкретные расчетные методики оценки неудовлетворенной потребности в медицинских услугах (с учетом имеющихся мощностей, данных о заболеваемости населения, демографического прогноза и ожидаемого развития медицинских технологий – например, законы штатов Аляска [40] и Орегон [41]), реже – методики балльной оценки поданных заявок (при наличии нескольких заявителей – например, закон штата Мичиган [42]).

В большинстве штатов процесс содержательной оценки заявок не формализован. Справедливость решения о выдаче или отказе в выдаче сертификата обеспечивается публичным характером процесса.

Сертификаты потребности неоднократно критиковались за отсутствие реального сдерживающего эффекта в отношении роста расходов [43], что в конечном итоге привело к их отмене на федеральном уровне [22]. Эффективность инструмента в отношении достижения иных целей также неоднократно оспаривалась [44]. Распространенным объяснением популярности инструмента является его использование для ограничения конкуренции на рынке услуг [45].

Турция: территориальные ограничения на инвестиции

В Турции с 2008 г. введены территориальные ограничения на частные инвестиции в сфере здравоохранения. Национальное министерство здравоохранения ежегодно публикует закрытый перечень территорий, где разрешено строительство новых медицинских центров. Целью ввода ограничений стало предотвращение перенасыщения предложением МП в наиболее экономически развитых регионах. Для территорий, испытывающих дефицит медицинских услуг, могут, напротив, устанавливаться дополнительные налоговые льготы, распространяющиеся на затраты, связанные с созданием или развитием новых МО [23].

Франция: разрешение на новые мощности

Во Франции получение разрешения требуется для открытия новых МО и покупки некоторых видов высокотехнологичного оборудования (единый перечень для всей территории страны). В первом случае разрешение дает национальное министерство здравоохранения, во втором – региональные органы управления здравоохранением. В обоих случаях основанием для принятия решения служит соответствие проекта схеме организации здравоохранения, утверждаемой региональными органами управления здравоохранением на каждые пять лет, процедура рассмотрения не регламентирована [16].

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Результаты анализа подтвердили гипотезу о многообразии подходов к планированию территориальной сети МО. Рассмотренные модели различаются по целям, уровням, охвату и применяемым инструментам планирования. Во многих случаях обнаруженные различия могут быть объяснены особенностями национальной системы здравоохранения и конкретного рынка медицинских услуг, что позволяет выделить ряд общих принципов выбора оптимальной модели планирования.

Цель планирования / The purpose of planning

Цель государственного планирования сети МО в наиболее общем виде может быть определена как компенсация недостатков свободного рынка МП. В зависимости от сложившейся на конкретном рынке ситуации непосредственной целью государственного вмешательства могут выступать:

• организация оказания услуг, не предоставляемых независимыми участниками рынка или предоставляемыми в недостаточном объеме (например, обслуживание населения удаленных и малонаселенных районов, оказание высокотехнологичной помощи, требующей дорогостоящих основных фондов);
• стабилизация рынка (например, ограничение предложения, предоставление долгосрочных гарантий спроса);
• повышение эффективности общественных расходов на здравоохранение (например, за счет более полного использования эффекта масштаба, минимизации издержек, связанных с конкуренцией между поставщиками).

Необходимость организации оказания услуг, не предоставляемых независимыми поставщиками, остается главным аргументом в пользу сохранения государственного сектора здравоохранения. Цели по стабилизации рынка и повышению эффективности общественных расходов на здравоохранение могут быть достигнуты за счет государственного регулирования входа на рынок МП вообще или только гарантированной МП.

Уровень принятия решений / Decision-making level

Государственное планирование сети может осуществляться на различных уровнях территориального управления: национальном, региональном или местном. Большинство стран делегируют полномочия по планированию массовой МП на уровень регионов, что обеспечивает оптимальное соотношение между выгодой от использования эффекта масштаба при планировании сети МО и возможностями учета местных особенностей потребления. Исключение составляют наиболее редкие и сложные услуги, планирование которых может оставаться полномочием национальных органов власти (Швейцария). Отдельные страны (обычно с бюджетной моделью здравоохранения) допускают передачу планирования некоторых услуг на местный уровень (Дания, Финляндия для первичной помощи) [7].

В страховых системах здравоохранения полномочия по планированию сети остаются за государством. Страховые организации могут привлекаться к планированию на правах консультанта, но не обладают правом решающего голоса. Для поддержки конкуренции на рынке ОМС страховым организациям часто предоставляется право на закупку дополнительных медицинских услуг у поставщиков вне утвержденного перечня.

Охват медицинских организаций / Coverage of medical organizations

Масштабы планирования сети во многом определяются объективными условиями, сложившимися на конкретном рынке медицинских услуг, важнейшими из которых являются тип системы здравоохранения и структура предложения. В бюджетных системах здравоохранения, в рамках которых жизненно важная МП полностью или преимущественно предоставляется государственными учреждениями здравоохранения, планирование сети, как правило, ограничивается государственным сектором.

При допуске к участию в программе государственных гарантий (ОМС) негосударственных субъектов стандартным решением является расширение планирования на всех участников программы независимо от формы собственности. Наконец, при наличии значительных объемов жизненно важной помощи, оказываемой вне программы государственных гарантий, планирование может быть распространено на все МО независимо от формы собственности и источника дохода.

На каждом из уровней государственное планирование может охватывать все МО или отдельные организации и их подразделения, выделяемые по критериям типа учреждения, оказываемой помощи, стоимости инфраструктуры и т.д. В большинстве рассмотренных стран государственное планирование территориальной сети ограничивается планированием специализированной МП, оказываемой в условиях стационара, и отдельных амбулаторных услуг, требующих дорогостоящего оборудования (например, компьютерной томографии). Регулирование сети поставщиков массовых амбулаторно-поликлинических услуг чаще осуществляется без жесткого плана, обычно через установление повышенной оплаты услуг дефицитных специалистов [8] или ограничение выдачи разрешений на начало деятельности новых практик на территориях с избытком предложения [17][18].

Применяемые инструменты / The tools used

При принятии решений о развитии государственного сектора здравоохранения уполномоченные органы государственной власти действуют на правах учредителя, сохраняя полный контроль над территориальным размещением, мощностью и объемами работы отдельных организаций. Одновременное исполнение государством полномочий регулятора и собственника МО фактически исключает возможность оспаривания принятых решений. Как следствие, планирование государственного сектора обычно осуществляется в ситуационном режиме. Единичные примеры применения формальных инструментов планирования обычно связаны с разделением полномочий регулятора и инвестора (наделение МО самостоятельными инвестиционными полномочиями в Англии (Великобритания), осуществление бюджетных инвестиций за счет средств международных фондов в Польше).

Расширение планирования сети на все МО, участвующие в оказании гарантированной МП независимо от формы собственности, сопровождается появлением конфликта интересов между регулятором и собственниками организаций. Стандартным решением данного конфликта становится внедрение формальных инструментов планирования, основанных на объективной оценке потребностей населения и качества услуг, предлагаемых отдельными поставщиками. Инструменты этого типа обнаружены во всех западноевропейских страховых системах и наиболее развитых «молодых» системах стран Восточной Европы, совершивших переход от бюджетной к страховой модели здравоохранения, при этом применяемые инструменты различаются в зависимости от степени зрелости рынка.

В странах Восточной Европы, где основную часть жизненно важной МП продолжают оказывать крупные бюджетные учреждения здравоохранения, фактически не имеющие равнозначной замены в частном секторе, государства применяют политику защиты ключевых поставщиков, гарантирующую сохранение доступности МП в ущерб свободному развитию конкуренции. В рамках данного решения государство устанавливает гарантии дохода для приоритетных поставщиков, которые могут принимать форму обязательства фондов ОМС заключить договор с утвержденными поставщиками (Словакия), внеконкурсного распределения плановых объемов МП (Польша) или установления минимального размера дохода (Эстония). В западноевропейских страховых системах включение в перечень участников программы ОМС предоставляет лишь право на получение оплаты из средств ОМС (в Германии и Швейцарии – также выплат из региональных бюджетов на покрытие инвестиционных расходов), но не гарантии дохода.

При расширении планирования на все МО независимо от формы собственности и участия в оказании гарантированной МП основным механизмом планирования становится получение разрешения регулирующего органа на создание новых медицинских мощностей (США, Франция).

Ограничения исследования / Limitations of the study

Основные ограничения работы связаны с методикой поиска. Выбор в качестве источника данных для первоначального поиска серии публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ привел к фактическому исключению из обзора большинства неевропейских стран.

Углубленный поиск информации о найденных инструментах планирования для большинства стран (за исключением Германии, Польши и Швейцарии) осуществлялся только на английском языке, что не позволило задействовать материалы на национальных языках и могло привести к утрате важной информации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Анализ зарубежной практики показал наличие устойчивых связей между применяемыми механизмами планирования сети МО, типом национальной системы здравоохранения и структурой предложения на рынке медицинских услуг. Наибольший интерес для России представляет опыт стран Восточной Европы, совершивших аналогичный переход от бюджетной к страховой модели здравоохранения в условиях сохранения преимущественно государственного предложения МП.

Исходя из практики европейских страховых систем перспективными направлениями развития механизмов планирования сети МО для России являются:

• разработка и регулярное обновление региональных карт потребностей населения в МП с выделением территорий и категорий услуг, для которых отмечается дефицит/профицит предложения;
• определение перечня ключевых поставщиков МП – МО и их подразделений, прекращение деятельности которых может создать угрозу для доступности жизненно важной МП для населения;
• введение механизма распределения гарантированного минимума плановых объемов оказания МП, необходимого для обеспечения деятельности ключевых поставщиков;
• введение механизма открытого конкурсного распределения остальной части плановых объемов МП на основе объективных критериев.

Перечисленные меры позволят сгладить противоречия между государственными и частными субъектами рынка МП. Первые получат возможность сохранить минимально необходимый доход на период, необходимый для адаптации к новой структуре сети, вторые – право свободно конкурировать за оказание помощи вне защищенной части программы ОМС. По мере развития частного сектора и оптимизации мощностей государственных учреждений здравоохранения политика защиты ключевых поставщиков может быть замещена практикой равных условий допуска поставщиков к участию в программе ОМС, характерной для западноевропейских страховых систем.