Оценка медицинских технологий в акушерстве: преимущества индивидуального консервативного ведения монохориальной беременности, осложненной синдромом обратной артериальной перфузии, перед хирургическим вмешательством

Введение. Синдром обратной артериальной перфузии (СОАП) – один из видов осложнений монохориальной двойни (МХ) с частотой встречаемости 1:35000 родов, характеризующийся наличием магистрального сосуда вместо полноценного сердца у одного близнеца (акардиальный плод) и нарушениями внутриутробного развития разной степени. Данная беременность требует наблюдения с динамикой ультразвукового исследования (УЗИ) каждые 7 дней, что определено практическими рекомендациями. Операцией выбора является внутриутробная лазерная коагуляция сосудов, питающих акардиальный плод (АП) с целью не допустить развития угрожающих состояний для плода-помпы (ПП).

Цель – продемонстрировать возможности успешного консервативного ведения монохориальной беременности, осложненной СОАП.

Материалы и методы. УЗИ при монохориальной беременности двойней проводилось еженедельно, в течение 12-38 недель беременности. В первом триместре выполнялось исследование сывороточных концентраций биохимических маркеров PAPP-A (англ. – pregnancy-associated plasma protein-A, ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы) и β-ХГЧ (свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека) с целью прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов.

Результаты. Продемонстрирована возможность пролонгации беременности, осложненной СОАП, без выполнения внутриутробного хирургического вмешательства (ВХ), в ходе которого в данной категории беременностей могут иметь место достаточно серьезные осложнения. У пациентки с монохориальной двойней, осложненной развитием СОАП, было выполнено 27 УЗИ в период 12-38 недель. Такой подход позволил динамически наблюдать за состоянием беременной и здорового плода и пролонгировать беременность без проведения хирургической операции до доношенного срока.

Заключение. Следование регламентированным практическим рекомендациям к проведению ВХ, без учета индивидуальных особенностей каждого отдельного случая, может потенциально приводить к необоснованному увеличению оперативных вмешательств, повышая прямые затраты. ВХ не только сопровождаются высоким риском осложнений (до 15%), но и накладывают высокую финансовую нагрузку на бюджет, определенный государством на сегодняшний день квотой 208000 рублей. Выполнение рутинного УЗИ, согласно протоколу обследования для МХ, может способствовать снижению риска осложнений, ассоциированных с ВХ, более качественному отбору потенциальных кандидатов для ВХ, а также связанному с этим снижению бюджетных затрат на оказание медицинской помощи.

1. Hartge D.R., Weichert J. Prenatal diagnosis and outcome of multiple pregnancies with reversed arterial perfusion (TRAPsequence). Arch Gynecol Obstet. 2012; 286 (1): 81-8.

2. Низяева Н., Ляпин В., Кузнецова М., Баранова Е., Трофимов Д., Туманова У. и др. Синдром обратной артериальной перфузии в монохориальной диамниотической плаценте с развитием плода-акардиуса. Архив патологии. 2016;78 (5): 33-6.

3. Михайлов А., Романовский А., Кузнецов А., Каштанова Т., Шлыкова А., Кянксеп И. Синдром обратной артериальной перфузии: патофизиологические аспекты и принципы диагностики. Таврический медико-биологический вестник. 2018; 21; 2 (2): 195-201.

4. Wong A.E., Sepulveda W. Acardiac anomaly: current issues in prenatal assessment and treatment. Prenatal Diagnosis: Published in Affiliation With the International Society for Prenatal Diagnosis. 2005; 25 (9): 796-806.

5. Chandramouly M. and Namitha Case Series: TRAP Sequence. Indian Journal of Radiology and Imaging. 2009; 19, 81-83.

6. Костюков К.В., Гладкова К.А., Сакало В.А., Шмаков Р.Г., Тетруашвили Н.К., Гус А.И. Медицина плода: обзор литературы и опыт Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Доктор.Ру. 2019; 11 (166): 35-43.

7. Livingston J.C., Lim F.Y., Polzin W., Mason J., Crombleholme T.M. Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. Am J Obstet Gynecol. 2007; 197 (4): 399 e1-3.

8. Цибизова В.И., Говоров И.Е., Первунина Т.М., Комличенко Э.В., Кудряшова Е.К., Блинов Д.В., Макацария А.Д., Ди Ренцо Д.К. Пренатальный скрининг первого триместра при многоплодной беременности. Часть I: сравнительный анализ сывороточных белков PAPP-A and β-ХГЧ при беременности, наступившей спонтанно или в результате экстракорпорального оплодотворения. Акушерство, гинекология и репродукция. 2020; 14 (1): 25-33. DOI: 10.17749/23137347.2020.14.1.25-33.

9. Цибизова В.И., Говоров И.Е., Первунина Т.М., Комличенко Э.В., Кудряшова Е.К., Блинов Д.В., Макацария А.Д., Ди Ренцо Д.К. Пренатальный скрининг первого триместра при многоплодной беременности. Часть II: сывороточные белки PAPP-A и β-hCG как маркеры неблагоприятных исходов беременности. Акушерство, гинекология и репродукция. 2020; 14 (1): 34-43. DOI: 10.17749/2313-7347.2020.14.1.34-43.

10. Scott F., Coates A., McLennan A. Pregnancy outcome in the setting of extremely low first trimester PAPP-A levels. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2009; 49 (3): 258-62.