Особенности популяционного потребления комбинированных сахароснижающих препаратов в аптечных организациях Российской Федерации

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Сахарный диабет (СД) – широко распространенное эндокринное заболевание, возникающее при нарушении метаболизма глюкозы вследствие абсолютного или относительного недостатка инсулина [1][2]. В 2019 г. Всемирная организация здравоохранения включила СД и его осложнения в топ-10 нозологий, приводящих к смерти, при этом данное заболевание относится к категории высокозатратных¹. По данным Международной федерации диабета, расходы, связанные с профилактикой, диагностикой, поддерживающей терапией и лечением осложнений СД, ежегодно составляют около 10% от общих затрат на здравоохранение [3]. Несмотря на серьезность заболевания, СД поддается медикаментозной терапии.

Течение СД 2‑го типа осложняется высоким риском развития макро- и микрососудистых осложнений, которые негативно влияют на общее течение заболевания и ухудшают его прогноз [4–7]. На момент установления диагноза микрососудистые осложнения диагностируются более чем у 20% больных [8]. Эффективность лечения и профилактики осложнений напрямую зависит от своевременности диагностики СД и правильно подобранной фармакотерапии [9][10].

У больных СД нередко встречаются недостаточная компенсация заболевания и его дальнейшее прогрессирование, что влечет за собой серьезную угрозу как здоровью самого пациента, так системе здравоохранения в целом. Это происходит вследствие отсутствия обучения пациентов и самоконтроля, а также низкой приверженности больных к соблюдению режима приема лекарственных препаратов (ЛП), которая формируется из-за большого количества принимаемых средств. Так, в первые два года терапии СД около половины пациентов перестают соблюдать режим приема сахароснижающих лекарственных препаратов (ССЛП) [11][12].

Приверженность пациента к терапии снижается и в результате полифармации (полипрагмазии). Больные СД, как правило, коморбидны (за счет наличия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, дислипидемий и т.д.), что требует медикаментозной терапии. Около 76,2% пациентов с СД назначается пероральная сахароснижающая терапия, при этом 44,1% получают пероральную монотерапию, 28,9% – комбинацию двух ССЛП, 3,2% – комбинацию трех препаратов. Результаты исследования DARTS показывают, что менее 33% больных стабильно придерживаются терапии монопрепаратами, в то время как при одновременном назначении нескольких ССЛП этот показатель снижается до 13% [13–15]. Проблему усугубляет высокая стоимость препаратов (при их одновременном назначении), а также сложность приема (различный режим, дозировки и т.д.) [12][16]. Повысить приверженность пациентов к лекарственной терапии поможет назначение фиксированных комбинаций (ФК) лекарственных средств [11][17][18].

В соответствии с национальными клиническими рекомендациями (КР) по лечению СД 2‑го типа терапию необходимо начинать с приема метформина, одновременно корректируя образ жизни пациента (здоровое питание, физическая активность) [19]. Однако терапия одним лишь метформином эффективна лишь в первые два года. Затем вследствие угасания бета-клеток поджелудочной железы необходима комбинация двух или трех препаратов, которые оказывают разное воздействие на механизм развития СД. В этом плане эффективно применение препаратов в виде ФК [17][18].

Выделяют несколько преимуществ терапии ФК. Во-первых, они способствуют потенцированию сахароснижающего эффекта, затрагивая основные патогенетические звенья: инсулинорезистентность и дисфункцию бета-клеток. Во-вторых, снижается частота развития побочных эффектов: для достижения целевых значений уровня гликемии монопрепаратом требуются высокие дозы, и это приводит к увеличению частоты развития нежелательных реакций, а с помощью ФК целевые показатели гликемии достигаются при меньших дозировках, что минимизирует их число. Наконец, комбинации различных веществ способствуют достижению синергизма во вспомогательных эффектах: метаболических, гемодинамических, нейрогуморальных [18][19].

Заболевания СД ввиду своего хронического характера требуют пожизненной медикаментозной терапии. В Российской Федерации (РФ) лекарственная помощь таким пациентам оказывается в соответствии с национальными КР и стандартами медицинской помощи. В настоящее время в нашей стране реализуется федеральная программа «Борьба с сахарным диабетом». Кроме того, отдельные категории граждан получают ССЛП в рамках программ льготного лекарственного обеспечения бесплатно или со скидкой². Однако часть федеральных льготополучателей отказывается от получения набора социальных услуг в рамках программы обеспечения необходимыми ЛП и немалая часть препаратов, назначаемых при СД, приобретается за счет личных средств граждан.

В этой связи актуальным направлением научного исследования является изучение особенностей популяционного потребления препаратов для лечения СД в розничном секторе фармацевтического рынка субъектов РФ для выявления тенденций назначения и оценки рациональности лекарственной терапии у пациентов, страдающих СД. Для изучения особенностей популяционного потребления ЛП различных фармакотерапевтических групп широко используются инструменты фармакоэпидемиологического анализа, которые позволяют изучить структуру потребления ЛП населением в ретроспективном аспекте, а также сделать выводы о соответствии их применения требованиям современных национальных и международных КР.

Цель – изучение особенностей популяционного потребления комбинированных ССЛП в аптечных организациях РФ за период с 2021 по 2023 гг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведено многоцентровое популяционное исследование реализации ФК ССЛП в 85 субъектах РФ (охват регионов – 96%). Период исследования – с 2021 по 2023 гг. Количество аптечных организаций – от 71 544 в 2021 г. до 77 705 в 2023 г.

Источники данных / Data sources

В качестве материала исследования использованы национальные и клинические КР, а также данные о номенклатуре и объемах розничных продаж (в упаковках и рублях) ССЛП из 13 групп анатомо-терапевтическо-химической классификации. Источник – база данных товарного ассортимента ЛП компании AlphaRM (Россия).

Этапы исследования / Study stages

Исследование включало анализ зарубежных и российских национальных КР по лечению больных СД, а также фармакоэпидемиологическую оценку потребления ССЛП по следующим аспектам:

– международные непатентованные наименования (МНН) и торговые наименования (ТН);

– объемы продаж в натуральном и денежном выражениях;

– средние цены и среднегодовые объемы продаж на 1 аптечную организацию.

Выявлены наиболее популярные ФК в натуральном и денежном выражениях, а также ФК, не имеющие отечественных аналогов.

На различных этапах исследования анализировали номенклатуру ССЛП в разрезе МНН и ТН. Данные по встречающимся в тексте ТН приведены в таблице 1.

Методы анализа / Methods for analysis

В ходе исследования использованы следующие методы: контент-анализ, сравнительный, системный, структурный, ретроспективный, логический, графический методы, метод группировки, методы анализа относительных показателей и темпов прироста.

Статиcтический анализ / Statistical analysis

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного пакета IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 № 5725-А54 (IBM, США). Использовали методы описательной статистики, направленные на количественную характеристику исследуемых параметров. Проводили расчет абсолютных значений (n), а также относительных показателей (%), таких как частоты встречаемости, структурные доли ассортимента и объемов реализации. Для оценки среднего уровня цен и объемов продаж на единицу объекта применяли расчет среднего арифметического значения. Динамику изменений ключевых показателей за период с 2021 по 2023 гг. анализировали путем сопоставления данных по годам.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Клинические рекомендации / Clinical guidelines

На начальном этапе исследования проведен контент-анализ зарубежных и российских национальных КР по лечению больных СД.

Зарубежные КР

В американских и европейских КР отмечается, что при подборе терапии необходимо использовать подходы, обеспечивающие эффективность достижения и поддержания целевых показателей гликемии. В частности, пациентам с разными уровнями гликемии назначаются как монопрепараты, так и комбинации [18].

В зарубежных КР приведены результаты исследований, подтверждающие наибольшую эффективность достижения целевых показателей гликемии с применением комбинированной терапии. В клинической практике при более распространенном СД 2‑го типа широко используются комбинации препаратов инсулина с другими ССЛП, особенно пероральными, увеличивающими чувствительность к инсулину. По причине разных путей введения такие комбинации не могут быть фиксированными. Международные рекомендации включают следующие комбинации:

– инсулин деглудек/гларгин (базальные) + аналоги глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1): «инсулин деглудек + лираглутид» и «инсулин гларгин + ликсисенатид»;

– аГПП-1 + ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (иНГЛТ-2);

– метформин + тиазолидиндионы;

– метформин + ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (иДПП-4);

– метформин + аГПП-1;

– метформин + иНГЛТ-2;

– метформин + инсулины базальные (не может быть фиксированной);

– метформин + ингибиторы альфа-глюкозидазы;

– метформин + производные сульфонилмочевины (ПСМ);

– метформин + глиниды.

Национальные КР

В национальных клинических рекомендациях РФ представлен следующий перечень рациональных комбинаций [17], в т.ч. и те, которые не могут быть реализованы в виде фиксированных (ввиду различных лекарственных форм):

– метформин + иДПП-4;

– метформин + ПСМ/глиниды;

– метформин + тиазолиндионы;

– метформин + иНГЛТ-2;

– метформин + аГПП-1;

– метформин + базальный инсулин (не может быть фиксированной);

– метформин + инсулин короткого действия (не может быть фиксированной);

– иДПП-4 + ПСМ/глиниды;

– иДПП-4 + тиазолиндионы;

– иДПП-4 + иНГЛТ-2;

– иДПП-4 + базальный инсулин (не может быть фиксированной);

– ПСМ/глиниды + тиазолиндионы;

– ПСМ/глиниды + иНГЛТ-2;

– ПСМ/глиниды + аГПП-1;

– ПСМ/глиниды + базальный инсулин (не может быть фиксированной);

– тиазолиндионы + иНГЛТ-2;

– тиазолиндионы + аГПП-1;

– иНГЛТ-2 + аГПП-1;

– иНГЛТ-2 + базальный инсулин (не может быть фиксированной);

– иНГЛТ-2 + инсулин короткого действия (не может быть фиксированной);

– агонисты рецепторов ГПП-1 + базальный инсулин;

– агонисты рецепторов ГПП-1 + инсулин короткого действия.

Кроме того, в национальных рекомендациях РФ указаны нерациональные комбинации (например, ССЛП из одного класса и др.), а также приводятся данные о том, что многие пероральные ССЛП имеют комбинированные формы выпуска. К примеру, инъекционные ССЛП доступны в виде ФК «аГПП-1 + базальный инсулин».

Фармакоэпидемиологический анализ потребления ССЛП / Pharmacoepidemiological analysis of GLD consumption

Как показано выше, российские и зарубежные КР включают достаточно широкий перечень комбинаций ССЛП. Для того чтобы оценить востребованность тех или иных комбинированных препаратов в аптечных организациях РФ, на следующем этапе исследования в ретроспективном аспекте (за 3-летний период) изучены особенности потребления ССЛП в розничном секторе фармацевтического рынка 85 субъектов РФ.

МНН и ТН

По итогам 2023 г. в аптечных организациях различных регионов РФ реализовано 194 ТН ССЛП. По сравнению с 2021 г. этот показатель увеличился на 7,2% (табл. 2). Данный рост произошел за счет отечественных препаратов на фоне сокращения числа ТН зарубежного производства (рис. 1). К концу 2023 г. доля ТН российских производителей составила около 59,8% (в 2021 г. – 53,6%).

Количество ТН ФК в 2021–2023 гг. находилось в диапазоне от 27 до 28, при этом их доля в ассортименте ТН ССЛП составила от 14% до 15%. Установлено, что в структуре ФК преобладают зарубежные препараты. Так, по итогам 2023 г. в аптечных организациях РФ было реализовано 19 ТН ФК ССЛП зарубежных производителей, в то время как количество отечественных ТН составило лишь 9 (табл. 3).

За период с 2021 по 2023 гг. в аптечных организациях РФ реализовано от 50 до 53 МНН ССЛП, при этом на долю МНН монокомпонентного состава приходится около 70% (табл. 4). По итогам 2023 г. на 1 МНН монопрепаратов в среднем приходилось около 5 ТН (для сравнения, в 2021 и 2022 г. – 4 ТН). В подгруппе ФК на 1 МНН в 2021–2023 гг. в среднем приходилось 2 ТН.

Анализ показал, что в 2021 г. в РФ был зарегистрирован комбинированный препарат «алоглиптин + пиоглитазон» (ТН Инкресинк^®) производства компании «Нижфарм» (держатель регистрационного удостоверения – компания Takeda). В 2023 г. в государственный реестр лекарственных средств (ГРЛС) были включены препараты Форсиглекс^® (метформин + ситаглиптин) производства компании «Акрихин» и Агарта^® Мет (метформин + вилдаглиптин) производства Gedeon Richter.

Вместе с тем, по данным компании AlphaRM, в 2023 г. в розничном секторе фармацевтического рынка РФ отсутствовали продажи двух комбинаций: «инсулин деглудек + лираглутид» (ТН Сультофай^®, компания Gedeon Richter) и «линаглиптин + эмпаглифлозин» (ТН Гликсамби^®, компания Boehringer Ingelheim). В 2022 и 2023 гг. в розничном секторе не реализовывались монопрепараты с МНН акарбоза и пиоглитазон.

Объемы продаж

В денежном выражении

В 2023 г. в 71 544 аптечных организациях анализируемых субъектов РФ было реализовано ССЛП на сумму 32,392 млрд руб. (по сравнению с 2021 г. рост – 19%), при этом объем продаж ФК составил 4,677 млрд руб. (около 14%) (табл. 5). В структуре розничных продаж группы ССЛП значимую долю (около 87%) занимают препараты зарубежных производителей, при этом в 2021–2023 гг. доля отечественных ССЛП находилась в диапазоне от 13 до 17% (рис. 2). По объемам продаж в подгруппе ФК ССЛП около 98% приходится на препараты зарубежного производства.

По итогам 2023 г. в розничном секторе фармацевтического рынка анализируемых субъектов РФ реализовано ФК ССЛП отечественного производства на сумму 116 млн руб. Для сравнения, объем продаж зарубежных производителей составил около 4,6 млрд руб. (табл. 6).

В натуральном выражении

В 2023 г. в анализируемых аптечных организациях было реализовано около 55 млн упаковок ССЛП. По сравнению с 2021 г. рост данного показателя составил 7,5%. В структуре объемов реализации преобладают препараты зарубежного производства (около 63%). Несмотря на то что в 2023 г. объем продаж отечественных ССЛП увеличился (с 18,782 до 20,318 млн упаковок), доля российских производителей (в натуральном выражении) за эти годы не превышает 37% (рис. 3).

Рисунок 3. Объемы реализации сахароснижающих лекарственных препаратов в натуральном выражении (по количеству упаковок) в зависимости от производителей (держателей регистрационного удостоверения) в Российской Федерации за период с 2021 по 2023 г.

Figure 3. Sales volumes of glucose-lowering drugs in physical terms (by number of packages) by manufacturers (registration certificate holders) in the Russian Federation for the period from 2021 to 2023

Анализ показал, что за период с 2021 по 2023 гг. в структуре объемов розничных продаж ССЛП доля ФК минимальна – в диапазоне от 6% до 8% (табл. 7).

В подгруппе ФК на долю продаж зарубежных препаратов приходится около 88%. Наблюдается тенденция незначительного увеличения объемов потребления ФК отечественного производства – с 413 тыс. упаковок в 2021 г. до 456 тыс. упаковок в 2023 г. (рост – около 10%) (табл. 8). Для того чтобы обосновать причину данного роста, на следующем этапе нашего исследования изучены ценовые характеристики отечественных и зарубежных ССЛП.

Средние цены и объемы продаж на 1 аптечную организацию

По итогам 2023 г. средняя стоимость 1 упаковки ССЛП в розничном секторе фармацевтического рынка РФ составила 589 руб. (рост по сравнению с 2021 г. – около 10,5%), при этом цена упаковки препарата зарубежного производства в 3 раза выше средней цены отечественного препарата (в 2023 г. – 778 и 267 руб. соответственно) (табл. 9).

За анализируемый период в подгруппе ФК ССЛП прослеживается тенденция заметного роста средней цены 1 упаковки препарата – с 927 руб. в 2021 г. до 1261 руб. в 2023 г. (рост – 36%). При этом средняя цена 1 упаковки зарубежного препарата в 5,5 раз выше препарата отечественного производства (например, в 2023 г. – 1402 и 254 руб. соответственно) (табл. 10).

За период с 2021 по 2023 гг. среднегодовой объем розничных продаж ССЛП на 1 аптечную организацию в денежном выражении увеличился с 381 до 417 тыс. руб. Однако в натуральном выражении среднее количество реализованных упаковок несколько сократилось (с 714 до 707). Таким образом, рост товарооборота по анализируемой группе произошел за счет увеличения средней стоимости 1 упаковки. Аналогичная тенденция прослеживается и в подгруппе ФК: наблюдается рост средних розничных продаж в денежном выражении (в 2021 г. – 51 тыс. руб., в 2023 г. – 60 тыс. руб.) при одновременном сокращении среднего числа упаковок, реализованных 1 аптечной организацией (с 56 упаковок в 2021 г. до 48 в 2023 г.) (табл. 11).

Наиболее популярные ФК

В денежном выражении

В структуре розничных продаж ФК ССЛП зарубежных компаний лидируют комбинированные препараты в сочетании с метформином: Галвус^® Мет, Редуксин^® Форте, Глибомет^®, Глюкованс^®, Випдомет^®, Сигдуо Лонг^®, Синджарди^®, Янумет^®. В структуре подгруппы ФК наиболее значимую долю (около 36%) занимают продажи препарата Галвус^® Мет (комбинация «вилдаглиптин + метформин»; производитель Novartis, Швейцария). По сравнению с 2021 г. посетители аптечных организаций стали чаще приобретать препарат Редуксин^® Форте (гиполипидемическое средство центрального действия против ожирения, широко применяемое для лечения сахарного диабета; комбинация «сибутрамин + метформин»; держатель регистрационного удостоверения ООО «Промомед Редуксин Холдингс (Сайпрус) Лимитед», Кипр).

Среди ФК отечественных компаний лидируют продажи препаратов с комбинацией «метформин + глибенкламид»: Метглиб^® Форс и Метглиб^® (производитель ЗАО «Канонфарма Продакшн»), Глибенкламид + Метформин^® (производитель ПАО «Озон Фармацевтика»), а также препараты с другими комбинациями: Глидика М^® (производитель ЗАО «Канонфарма Продакшн») и Глимекомб^® (производитель АО «Акрихин»).

В натуральном выражении

По итогам 2023 г. в рейтинге зарубежных ФК по объемам продаж в упаковках лидировали ТН Галвус^® Мет, Глибомет^®, Глюкованс^®, Редуксин^® Форте и Глюконорм^®. К примеру, в совокупной структуре объемов продаж ФК в аптечных организациях РФ около 30% приходится на препарат Галвус^® Мет (2023 г. – около 1 млн упаковок). Соответственно, препарат Глибомет^® занимает около 18% продаж (2023 г. – около 0,7 млн упаковок).

Среди ФК отечественных компаний лидируют Метглиб^® Форс, Метглиб^®, Глибенкламид + Метформин^®. Однако в структуре общего объема реализации ФК (в упаковках) данные препараты занимают минимальную долю – от 5% до 2,5%.

ФК, не имеющие российских аналогов

По состоянию на 1 мая 2025 г. в ГРЛС представлено 16 ММН ФК ССЛП, при этом данные ФК распределены по трем группам.

Комбинации МНН отечественного и зарубежного производства:

– глибенкламид + метформин;

– глимепирид + метформин;

– метформин + ситаглиптин.

Комбинация МНН отечественного производства:

– гликлазид + метформин.

Комбинации МНН зарубежных ССЛП:

– алоглиптин + метформин;

– алоглиптин + пиоглитазон;

– вилдаглиптин + метформин;

– дапаглифлозин + метформин;

– инсулин гларгин + ликсисенатид;

– инсулин деглудек + инсулин аспарт;

– инсулин деглудек + лираглутид;

– линаглиптин + эмпаглифлозин;

– метформин + саксаглиптин;

– метформин + эмпаглифлозин;

– сибутрамин + метформин;

– метформин + сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.

Как показал проведенный нами контент-анализ, по состоянию на 1 мая 2025 г. в ГРЛС отсутствовали комбинации ССЛП, представленные на зарубежных фармацевтических рынках [22]:

– канаглифлозин + метформин;

– пиоглитазон + глимепирид;

– пиоглитазон + метформин;

– эмпаглифлозин + линаглиптин + метформин;

– дапаглифлозин + метформина + саксаглиптин;

– метформин + колесевлам;

– метформин + бромокриптин.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В национальных и зарубежных КР содержатся результаты исследований, подтверждающие эффективность достижения целевых показателей гликемии с использованием комбинированной терапии. Вместе с тем для достижения целей лечения и повышения комплаенса (приверженности пациентов к лечению) рекомендовано применение ФК.

В США, Европе, развитых азиатских странах для лечения СД используются инсулины и их аналоги, а также неинсулиновые гипогликемические препараты. В аптечных организациях данных стран представлен широкий ассортимент ЛП из групп бигуанидов, ПСМ, тиазолидиндионов и глинидов. Кроме того, номенклатура ССЛП зарубежных стран расширяется за счет новых препаратов из групп иДПП-4, агонистов рецепторов ГПП-1, иНГЛТ-2 [20].

Использования монотерапии для достижения целевых показателей гликемии зачастую недостаточно. Именно поэтому на зарубежных фармацевтических рынках ССЛП представлены не только в виде монопрепаратов, но и в виде ФК. Комбинации ССЛП с фиксированными дозировками разработаны для решения проблемы низкой приверженности к лечению [21][22].

В настоящее время в научной литературе не представлены результаты многоцентрового исследования особенностей популяционного потребления комбинированных ССЛП в розничном секторе фармацевтического рынка РФ, однако данные показатели могут быть использованы организаторами здравоохранения при планировании федеральных и региональных программ профилактики и лечения СД (в т.ч. для обоснования бюджетов данных программ).

Проведенное нами многоцентровое популяционное исследование реализации ФК ССЛП показало, что в структуре ассортимента розничных продаж преобладают зарубежные ФК, при этом 12 комбинаций МНН (из 16 МНН, зарегистрированных в РФ) производятся исключительно зарубежными компаниями. По итогам 2023 г. совокупный объем продаж ФК в аптечных организациях РФ составил 4,677 млрд руб., причем около 98% занимают продажи препаратов зарубежного производства. В период с 2021 по 2023 гг. в подгруппе ФК ССЛП прослеживается тенденция заметного увеличения (на 36%) средней розничной цены 1 упаковки препарата – с 927 руб. в 2021 г. до 1261 руб. в 2023 г., при этом в аптечных организациях РФ средняя цена 1 упаковки зарубежного препарата в 5,5 раз выше цены препарата отечественного производства.

За период с 2021 по 2023 гг. в структуре розничных продаж ССЛП (в натуральном выражении – по количеству упаковок) доля ФК не превысила 8%. Это свидетельствует о том, что данные препараты у посетителей аптечных организаций не пользуются высокой популярностью. Вместе с тем именно комбинированные ЛП способствуют повышению комплаенса и достижению целей фармакотерапии.

Проведенный анализ также позволил сделать вывод о том, что, в отличие от фармацевтических рынков США и ряда европейских стран, тройные комбинации сахароснижающих препаратов в РФ не зарегистрированы. Это ограничивает возможности врачей при назначении рациональных схем фармакотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Результаты представленного фармакоэпидемиологического исследования могут помочь в разработке предложений по развитию отечественной фармацевтической промышленности (в части расширения ассортиментных «портфелей»), а также использоваться организаторами здравоохранения при формировании федеральных и региональных программ профилактики и лечения больных СД (в т.ч. программ льготного лекарственного обеспечения). Кроме того, полученные данные могут быть положены в основу разработки методических рекомендаций по совершенствованию лекарственного обеспечения пациентов рассматриваемого профиля.