Унифицированная методика расчета стоимости оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Стремительное развитие медицинских технологий и увеличение продолжительности жизни приводят к неуклонному росту потребностей в сфере охраны здоровья граждан и, как следствие, повышению расходов на здравоохранение. В условиях ограниченных ресурсов расходы не могут увеличиваться бесконечно, поэтому вопрос их рационального использования становится все более актуальным для государственной системы здравоохранения Российской Федерации (РФ) [1].

Одним из важнейших инструментов распределения финансовых ресурсов в системе здравоохранения является определение стоимости оказания медицинской помощи (МП). В его основе лежит расчет себестоимости оказания МП, позволяющий установить, какие расходы несет медицинская организация. Также стоимость имеет функцию нормирования, когда ее расчет направлен на выявление того, сколько должна стоить МП для выполнения определенных целевых показателей и в каком объеме государство готово возмещать затраты на ее оказание. Соответственно, метод расчета стоимости оказания МП зависит от его целей, при этом эффективнее всего использовать единые комплексные подходы, направленные на решение стратегических задач государства в данном отношении [2-4]. В связи с этим проведен анализ имеющихся подходов к расчету стоимости оказания МП в государственном секторе здравоохранения, позволяющий выработать единые принципы расчета.

Цель – разработать унифицированную методику расчета стоимости оказания МП за счет государственных источников финансирования, направленную на повышение прозрачности, стандартизацию расчетов и поддержку единого подхода в управлении здравоохранением.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Для реализации цели исследования проведен анализ нормативных правовых документов, регламентирующих принципы расчета стоимости оказания МП в государственном сегменте системы здравоохранения РФ. В исследовании использовались различные методы: информационный поиск, изучение и логическое обобщение опыта, экспертный опрос, статистическая обработка данных, экономический анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ существующих методик / Analysis of current methodologies

В настоящее время существует достаточно много методик расчета стоимости оказания МП, оплачиваемой за счет государственных источников финансирования. Они имеют различия в отношении правового статуса, области применения, целевой аудитории, уровня детализации и других аспектов.

Базово методики можно разделить на федеральные, региональные и методики отдельных медицинских организаций. Федеральные методики регламентируют общие подходы к определению стоимости оказания МП в стране, а также принципы расчета федеральных нормативов финансовых затрат и базовых тарифов. Результаты этих расчетов используются для формирования и распределения объемов финансирования, а также внедрения необходимых экономических стимулов. Региональные методики направлены на расчет стоимости оказания МП на территории конкретного субъекта РФ с учетом всех его особенностей и целевых показателей (используются при формировании территориальных программ государственных гарантий (ПГГ) и окончательных тарифов). Методики отдельных медицинских организаций служат для определения себестоимости МП, оказываемой на их базе, а также корректного соотнесения расходов с доходами (тарифами) для достижения целевых финансовых результатов.

Выбор методики расчета стоимости оказания МП в значительной степени зависит от источника (или канала) финансирования данного вида помощи, и здесь ключевую роль играет то, входит ли МП в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Это основная программа, в рамках которой граждане РФ получают МП бесплатно (за счет средств фонда ОМС). Принципы расчета стоимости оказания МП по ОМС регламентируются Правилами обязательного медицинского страхования¹ через тарифы. Тарифы могут быть рассчитаны на единицу объема МП, медицинскую услугу, вызов скорой МП или законченный случай лечения заболевания. Структура тарифа подразумевает обязательные статьи затрат, установленные на федеральном уровне, и дополнительные расходы, которые могут включаться в тариф на региональном уровне на основании территориальной ПГГ. Для установления тарифов допускается использование нормативного, структурного и экспертного методов определения затрат.

Расчет стоимости оказания МП, которая не входит в программу ОМС и оплачивается за счет бюджетных средств, регламентируется общими требованиями к определению нормативных затрат на оказание государственных услуг в сфере здравоохранения для выполнения государственного задания². К такой МП относится, например, клиническая апробация и высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), не включенная в базовую программу ОМС. Расчет проводится с целью определения суммарных нормативных затрат (объема финансирования) на оказание МП на основе базового норматива затрат и корректирующих коэффициентов к базовому нормативу – территориального и отраслевого. В названии затрат заложен основной принцип таких расчетов – использование преимущественно нормативного метода (при отсутствии утвержденных норм – на основании усредненных фактических значений показателей). При этом нормы могут быть установлены на любом уровне и регламентированы документами различного правового статуса (федеральные или региональные нормативные правовые акты, методические и другие рекомендации профессионального сообщества, внутренние документы медицинских организаций и т.д.).

Базовые (федеральные) методики, правила и рекомендации по расчету стоимости оказания МП могут быть уточнены и дополнены на уровне субъектов РФ и отдельных медицинских организаций с учетом требований федерального законодательства. Помимо этого, до сих пор действует инструкция по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденная Минздравом России еще в 1999 г.³, а также самостоятельные методики расчета стоимости отдельных видов МП. Например, методические рекомендации по расчету стоимости проведения клинической апробации⁴, правила расчета расходов на выполнение работ по заготовке и хранению донорской крови и ее компонентов⁵, методика расчета себестоимости лабораторных исследований⁶.

Проведенный анализ показал, что, хотя существующие методики и содержат схожие основные принципы расчета стоимости оказания МП, они имеют ряд существенных отличий: различный уровень детализации, разные методы определения затрат, отличия в плане практического применения, неоднозначность отдельных трактовок и т.д. Схожесть методик выражается в применении единого затратного подхода к расчету, т.е. стоимость складывается из определенных статей затрат, и выделении единых групп расходов на верхнем уровне. К двум наиболее крупным группам расходов относятся затраты, непосредственно связанные с оказанием МП (прямые затраты), и затраты на общехозяйственные нужды, не связанные с оказанием МП напрямую, но необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом (косвенные затраты). На следующем уровне детализации прямых и косвенных затрат уже можно проследить отличия в содержании их статей и способах расчета, а также в глубине детализации методик.

Корректность и прозрачность расчетов стоимости оказания МП значительно влияют на эффективность финансирования системы здравоохранения РФ, причем как на уровне распорядителей бюджетов, так и на уровне медицинских организаций (которые эту помощь непосредственно оказывают). Не менее важны согласованность и преемственность принципов расчета между всеми участниками государственной системы здравоохранения. Например, в процессе бюджетирования должны учитываться реальные расходы медицинских организаций, чтобы нормативная стоимость не была слишком оторванной от реальности. А медицинским организациям нужно понимать принципы расчета тарифов – какие конкретно затраты и в каком объеме туда закладываются при их формировании, чтобы правильно сопоставить их со своими расходами и корректно рассчитать себестоимость своей деятельности на уровне отдельных единиц МП. Все эти факторы напрямую отражаются на доступности и качестве МП в стране на каждом этапе ее оказания. Но ни одна из существующих методик не решает сегодня эти задачи в достаточной мере.

Основные положения унифицированной методики / Basic provisions of the standardized methodology

В целях совершенствования процесса стандартизации и повышения уровня детализации расчетов стоимости оказания МП в государственном сегменте системы здравоохранения РФ была проведена работа по унификации методики, для того чтобы делать расчеты более точными, прозрачными и в то же время адаптивными под конкретные задачи расчета.

Согласно Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ⁷ МП представляет собой комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Медицинская услуга, в свою очередь, – это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Таким образом, медицинская услуга является базовой и неотъемлемой частью МП, но не минимальным ее компонентом, т.к. сама состоит из элементов (медицинских вмешательств). Тем не менее при расчете стоимости оказания МП рациональнее всего за минимальную единицу брать именно медицинскую услугу, поскольку она, как следует из определения, имеет самостоятельное законченное значение, а также четкие правила формирования и закрытый базовый перечень согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Минздравом России⁸.

Расчет стоимости медицинских услуг может проводиться с целью формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на различные виды МП в различных условиях ее оказания на любом уровне, оценки потребности в финансировании, расчета стоимости стандартов МП и клинической апробации, экономического планирования деятельности медицинских организаций и других задач системы здравоохранения РФ.

Стоимость медицинской услуги определяется составом и величиной затрат, которые несет медицинская организация при ее оказании (нормативно либо фактически). Содержание медицинской услуги, т.е. состав и количество требуемых ресурсов, принимается универсальным для всех видов и условий оказания МП. Если для каких-то целей требуется изменение ресурсного обеспечения конкретной медицинской услуги, лучше выделить эту услугу в отдельную позицию (провести разгруппировку). При этом стоимость одной и той же услуги может варьироваться в зависимости от изменения стоимости отдельных ресурсов и других показателей.

На стоимость медицинской услуги помимо ее содержания влияют следующие параметры:

– условия оказания МП (стационарно / в дневном стационаре / амбулаторно / вне медицинской организации);

– источник финансирования (все источники финансирования / только средства фонда ОМС);

– канал финансирования (программа ОМС / ВМП / «Круг добра» / клиническая апробация и пр.);

– уровень расчета стоимости (федеральный / региональный / уровень конкретной медицинской организации или группы медицинских организаций).

В результате стоимость медицинской услуги формируется исходя из сочетания значений всех перечисленных параметров. Принимая во внимание ежегодный цикл утверждения основных финансовых нормативов в государственной системе здравоохранения (в первую очередь, в ПГГ), расчет нормативной стоимости медицинских услуг целесообразно проводить на один календарный год с ежегодной актуализацией. При этом корректнее использовать не текущие, а плановые значения показателей на соответствующий год. Для других целей расчета этот период может быть по необходимости увеличен или сокращен (например, медицинскими организациями для более оперативного экономического планирования).

При расчете стоимости медицинских услуг могут использоваться различные методы определения затрат – нормативный, структурный, экспертный, учет фактических затрат. Выбор метода или сочетания методов определяется целью расчета и наличием необходимых данных. Так, для расчета нормативной стоимости предпочтительнее использовать нормативный метод везде, где это возможно, – например, нормы расхода лекарственных препаратов и медицинских изделий, нормативы затрат рабочего времени, нормативы оснащения отделений и кабинетов, нормативы питания и т.д. Основными источниками данных являются нормативные документы и различные методические рекомендации.

При отсутствии установленных нормативов для какого-то из параметров расчета могут использоваться его фактические значения за предыдущие периоды и/или структурный метод, т.е. долевое соотнесение соответствующей группы затрат к выбранному основанию (например, другой группе затрат, численности работников, площади помещения и т.д.). В этом случае источниками данных являются фактические значения показателей за определенный период, статистические данные, а также сформированные на основании этих данных прогнозные значения. Если расчет стоимости медицинских услуг делается для целей конкретного субъекта РФ или медицинской организации, метод определения затрат на основании их фактических значений может стать приоритетным. Экспертный метод (метод экспертных оценок) является наименее достоверным и используется в последнюю очередь (при невозможности использования других методов из-за отсутствия нужных данных).

Второй по величине самостоятельной единицей расчета стоимости оказания МП рационально взять случай ее оказания – определенный объем МП, характеризующийся ограниченным временным интервалом и достижением планируемого результата медицинского вмешательства. К случаям оказания МП относятся:

– законченные случаи госпитализации в стационаре и лечения в дневном стационаре, в т.ч. по клинико-статистическим группам (КСГ);

– отдельные обращения и посещения пациентами медицинских организаций (в т.ч. комплексные посещения), а также случаи оказания МП на дому и с применением телемедицинских технологий;

– вызовы скорой МП;

– отдельные методы профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, в т.ч. при оказании ВМП, а также комплексы таких методов;

– случаи оказания МП в ходе клинической апробации⁹;

– сложные виды МП, оказываемые детям с орфанными заболеваниями за счет фонда «Круг добра»¹⁰, и т.д.

Рассчитанная стоимость случая оказания МП может как носить самостоятельное законченное значение, так и использоваться для последующего расчета комплексных тарифов и нормативов финансовых затрат (состоящих из двух и более случаев оказания МП) вплоть до подушевых нормативов.

По аналогии с медицинскими услугами стоимость случая оказания МП определяется составом, количеством и стоимостью необходимых ресурсов, основным из которых являются медицинские услуги, требующие их проведения в рамках случая. В отличие от медицинских услуг, содержание случая оказания МП формируется под конкретную задачу, т.е. не является универсальным. При этом один и тот же сформированный случай может решать сразу несколько задач и использоваться в разных расчетах. Расчет может проводиться для формирования различных тарифов и нормативов финансовых затрат (например, средних, федеральных, региональных), определения стоимости отдельных видов МП для ПГГ и государственного задания, экономического планирования деятельности медицинских организаций и т.д.

При расчете стоимости случая МП также учитываются условия ее оказания, источники и каналы финансирования, уровень расчета. В зависимости от значений данных параметров, как и при расчете стоимости медицинских услуг, меняется стоимость отдельных ресурсов и значение отдельных показателей, используемых в расчете. Период, на который определяется стоимость случая оказания МП, также зависит от целей расчета. Так, если он проводится для формирования тарифов и нормативов финансовых затрат на определенный календарный год, используются параметры, соответствующие году, на который выполняется расчет (например, нормативы для ПГГ). Для некоторых случаев оказания МП достаточно осуществить единоразовый расчет стоимости с использованием текущих значений показателей (например, стоимость случая оказания МП по определенному протоколу клинической апробации).

С точки зрения выбора методического подхода к определению затрат при расчете стоимости случая оказания МП используются те же принципы, что и при расчете стоимости медицинских услуг. Например, при расчете федеральных нормативов преобладающим является нормативный метод – важно рассчитать такую стоимость, которая бы наиболее полно отражала средние расходы в РФ с учетом возможности региональной доработки там, где это необходимо и возможно. Помимо нормативных документов, данных статистического наблюдения и различных методических рекомендаций может использоваться экспертная оценка.

Расчет стоимости медицинских услуг / Calculating the cost of medical services

Для лучшего понимания и отражения сути медицинской услуги сначала кратко формулируется ее описание, включая общее время на оказание, этапы выполнения и последовательность медицинских вмешательств. Время оказания услуги представляет собой суммарное время от начала и до конца выполнения работ, включая время работы задействованного персонала, оборудования и время ожидания между этапами работ при наличии. Позиция медицинской услуги формируется в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, включая обязательное указание ее кода. При разгруппировке медицинской услуги обязательным является сохранение названия и кода родительской услуги.

Стоимость медицинской услуги (С_му) складывается из статей затрат, которые несет медицинская организация при ее оказании, и рассчитывается по формуле:

С_му = З_пр + З_косв ,

где З_пр – прямые затраты (руб.); З_косв – косвенные затраты (руб.).

Прямые затраты

При расчете прямых затрат используется преимущественно нормативный метод их определения – для каждой статьи расходов определяется рекомендуемый перечень позиций и нормативы их расходования. При отсутствии установленных нормативов применяется метод учета фактических затрат, при недоступности этих данных – метод экспертных оценок. Источники информации – порядки оказания МП, стандарты МП, клинические рекомендации, инструкции по применению лекарственных препаратов и медицинских изделий, методики по оказанию отдельных медицинских услуг, (меж)государственные стандарты (ГОСТ) и т.д.

Прямые затраты рассчитываются по формуле:

З_пр = Р_ЗПосн + Р_рм + Р_ЛПму + Р_об ,

где Р_ЗПосн – расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда¹¹ работников, принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (основной персонал) (руб.); Р_рм – расходы на приобретение расходных материалов, используемых при оказании медицинской услуги (руб.); Р_ЛПму – расходы на приобретение лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги (руб.); Р_об – расходы на амортизацию оборудования, используемого при оказании медицинской услуги (руб.).

К основному персоналу относятся врачи, средний и младший медицинский персонал, а также немедицинский персонал, принимающий непосредственное участие в оказании услуги (например, биолог, инженер, техник). Административно-управленческий персонал или работники, выполняющие вспомогательные функции при оказании услуги (например, регистратор или уборщица), не относятся к основному персоналу. Перечень основного персонала формируется в разрезе должностей и специальностей с учетом соответствующей номенклатуры¹².

Затраты на основной персонал рассчитываются исходя из среднемесячной заработной платы в разрезе трех категорий персонала, числа специалистов и времени их участия в оказании медицинской услуги, среднегодового фонда рабочего времени и определенных коэффициентов (коэффициент дифференциации заработной платы, коэффициент совместительства и коэффициент начислений на заработную плату). Нормативно заработная плата рассчитывается на основании среднемесячной начисленной заработной платы наемных работников в организациях, у индивидуальных предпринимателей и физических лиц (по данным Росстата¹³) и индикативных значений согласно Указу Президента от 7 мая 2012 г. № 597¹⁴. Также учитывается прогнозное значение темпа роста заработной платы на соответствующий год в соответствии с макроэкономическими показателями, представленными Минэкономразвития России в базовом варианте текущего прогноза социально-экономического развития РФ¹⁵.

Коэффициент дифференциации заработной платы устанавливается на уровне субъекта РФ (для нормативной стоимости он берется равным прогнозному значению средневзвешенного коэффициента дифференциации по РФ на соответствующий год¹⁶), коэффициент совместительства – на уровне медицинской организации (равен 1 по умолчанию, для базовой программы ОМС – 1,2). Коэффициент начислений на заработную плату является единым для всей РФ и равен 1,302 с учетом страхового взноса на травматизм 0,2%¹⁷.

К расходным материалам, используемым при оказании медицинской услуги, относятся медицинские изделия, потребляемые в процессе оказания услуги (как одноразовые, так и многоразовые со сроком полезного использования не более 1 года). Для каждого расходного материала определяется единица измерения (штука, квадратный метр, литр и т.д.). Затраты на расходные материалы рассчитываются исходя из средней стоимости единицы измерения (средневзвешенной либо фактической закупочной), количества его использования на медицинскую услугу и усредненного показателя частоты предоставления при оказании услуги.

Перечень лекарственных препаратов, используемых при оказании медицинской услуги, составляется по международным непатентованным наименованиям (МНН) либо их комбинациям. Для каждого МНН указывается путь введения, тип лекарственной формы по агрегатному состоянию на момент потребления пациентом и тип лекарственной формы по виду высвобождения. Для каждой получившейся позиции определяется единица измерения действующего вещества (миллилитр, миллиграмм, микрограмм и т.д.). Затраты на лекарственные препараты рассчитываются исходя из средней стоимости единицы измерения действующего вещества (предельной отпускной, средневзвешенной либо фактической закупочной), средней разовой дозы, среднего количества приемов в день и средней длительности приема в рамках медицинской услуги, а также усредненного показателя частоты предоставления при оказании услуги.

При расчете затрат на амортизацию учитывается оборудование, непосредственно задействованное в оказании медицинской услуги, а также минимальное оснащение помещения, в котором осуществляется медицинская услуга и без которого услуга не может быть оказана (включая оборудование, не относящееся к медицинским изделиям, – например, автоматизированное рабочее место врача). Сами затраты рассчитываются исходя из средней стоимости единицы оборудования (средневзвешенной либо фактической закупочной) и их требуемого количества в рамках оказания медицинской услуги, усредненного показателя частоты предоставления, срока эксплуатации, количества дней работы оборудования в году и среднего количества услуг в день на одной единице оборудования.

Косвенные затраты

При расчете косвенных затрат на оказание медицинских услуг целесообразно использовать структурный метод их определения на основании прямых затрат, т.е. отнесение доли определенных статей прямых затрат к косвенным затратам. Источником данных служат фактические значения предыдущих периодов, включая данные федерального статистического наблюдения¹⁸. Детализация расчетов осуществляется в зависимости от целей и уровня расчета.

Косвенные затраты рассчитываются по формуле:

З_косв = Р_ЗПдоп + Р_ПРкосв ,

где Р_ЗПдоп – расходы на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников, не принимающих непосредственное участие в оказании медицинской услуги (дополнительный персонал) (руб.); Р_ПРкосв – прочие косвенные расходы (за вычетом расходов на оплату труда и начислений на выплаты по оплате труда дополнительного персонала) (руб.).

К дополнительному персоналу относится административно-управленческий персонал, прочий общебольничный и вспомогательный персонал и др. Затраты на оплату труда с начислениями дополнительного персонала рассчитываются как произведение величины затрат на оплату труда с начислениями основного персонала и доли затрат на дополнительный персонал от затрат на основной персонал в рамках оказания медицинской услуги. Доля затрат на дополнительный персонал может быть единой для всех медицинских услуг либо варьироваться в зависимости от вида и условий оказания МП, особенностей оказания отдельных медицинских услуг либо организации работы медицинских организаций, в которых данные услуги оказываются.

Прочие косвенные расходы представляют собой суммарные расходы по остальным статьям косвенных затрат, помимо оплаты труда с начислениями дополнительного персонала. К таким расходам относятся затраты на коммунальные услуги, содержание имущества, приобретение услуг связи и транспортных услуг, амортизацию основных средств и т.д. Величина прочих косвенных расходов рассчитывается как произведение суммарных затрат на оплату труда с начислениями всего персонала и доли прочих косвенных расходов от суммарных затрат на персонал. По аналогии с долей затрат на оплату труда с начислениями дополнительного персонала доля прочих косвенных расходов может устанавливаться единой для всех медицинских услуг либо варьироваться в зависимости от различных условий их оказания.

Расчет стоимости случая оказания медицинской помощи / Calculating cost per one case of medical care

Перед началом расчета стоимости случая оказания МП необходимо сформулировать его модель: определить тип случая, условия его оказания и финансирования, профиль МП и койки (для стационара и дневного стационара), общую среднюю длительность случая и длительность отдельных этапов, перечень диагнозов по Международной классификации болезней 10-го пересмотра¹⁹. Из названия случая должно быть четко понятно, что это за случай и в чем его ключевая суть, но без перегрузки лишними деталями.

Расчет стоимости случая оказания МП (С_с) проводится по формуле:

С_с = Р_му + Р_ЛПс + Р_пит ,

где Р_му – расходы на медицинские услуги, оказываемые в рамках случая оказания МП (руб.); Р_ЛПс – расходы на приобретение лекарственных препаратов, дополнительно используемых в рамках случая оказания МП (руб.); Р_пит – расходы на лечебное питание, используемое в рамках случая оказания МП, в т.ч. специализированные продукты лечебного питания (руб.).

К медицинским услугам, оказываемым в рамках случая оказания МП, относятся все медицинские услуги, без которых данный случай не может быть выполнен. При этом если одна медицинская услуга является частью другой, также входящей в случай оказания МП, нерационально включать ее в расчет отдельно, чтобы избежать дублирования их стоимости в общей стоимости случая. Перечень медицинских услуг, выполняемых в рамках случая оказания МП, формируется на основании нормативных документов и рекомендаций (порядки оказания МП, стандарты МП, клинические рекомендации, ГОСТ и т.д.), а также экспертных данных (при отсутствии нормативной информации).

Затраты на медицинские услуги рассчитываются исходя из стоимости медицинских услуг (фактической либо нормативной, рассчитанной на основании данной методики), а также усредненных показателей кратности и частоты применения услуги в рамках случая оказания МП. При этом параметры медицинской услуги, которая включается в расчет стоимости случая оказания МП, должны полностью соответствовать параметрам расчета стоимости случая (условия оказания МП, источники и каналы финансирования, уровень расчета).

Затраты на лекарственные препараты, дополнительно используемые в рамках случая оказания МП, рассчитываются аналогично затратам на лекарственные препараты, используемые при оказании медицинской услуги. В данный расчет не должны включаться препараты, уже учтенные в стоимости входящих в случай медицинских услуг.

В рамках разработанной методики лечебное питание было разделено на основное и дополнительное. Основное лечебное питание представляет собой обязательный пищевой рацион, состоящий из продуктов питания, включая специализированные продукты лечебного питания (белковые композитные сухие смеси и витаминно-минеральные комплексы)²⁰, и предоставляется всем пациентам только в условиях стационара. Дополнительное лечебное питание (которое также называется нутритивной поддержкой) предоставляется в отдельных случаях по назначению врача в зависимости от наличия у пациента определенных медицинских показаний и может состоять из любых специализированных продуктов лечебного питания (питательных смесей) и/или соответствующих лекарственных препаратов. Дополнительное лечебное питание может назначаться в любых условиях оказания МП.

Затраты на основное лечебное питание рассчитываются как произведение средней стоимости основного лечебного питания на 1 день пребывания пациента в стационаре в рамках случая оказания МП и общей средней длительности госпитализации. Средняя стоимость основного лечебного питания может быть представлена единым значением для всех случаев оказания МП или варьироваться в зависимости от вида диеты, профиля МП/койки, типа медицинской организации и т.д. Затраты на дополнительное лечебное питание рассчитываются аналогично затратам на лекарственные препараты, используемые при оказании медицинской услуги.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

В статье представлено краткое описание единой методики расчета стоимости оказания МП, предлагаемой для использования всем участникам государственной системы здравоохранения. Подходы к разработке данной методики были апробированы ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России на протяжении 2022–2024 гг. при формировании более 3 тыс. технологических карт по расчету стоимости медицинских услуг, в рамках расчета нормативов финансовых затрат для ПГГ, при расчете базовой стоимости случаев КСГ и ВМП и т.д.

Анализ существующих подходов к определению себестоимости медицинских услуг на примере лабораторных исследований был выполнен в работе И.И. Хайруллина и др. [5], результаты которой в настоящем исследовании учтены и масштабированы на все виды МП. Также мы сформировали собственную методику, учитывающую проблемы существующих методик, в т.ч. выводы предыдущей работы.

Примеры апробирования разработанной методики на практике были описаны в работах И.А. Железняковой и др. [6][7], где унифицированные подходы использовались при разработке методологии формирования модели КСГ заболеваний для случаев оказания МП с применением методов хирургического лечения, выполняемых лапароскопическим доступом, и методики совершенствования модели оплаты МП при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в рамках реализации ПГГ. Соответственно, представленная методика является рабочей и может успешно применяться на практике. При этом мы признаем, что она остается гибкой и может дорабатываться по мере поступления обратной связи о ее практическом использовании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Разработанная методика расчета стоимости оказания МП за счет государственных источников финансирования является более прозрачной и детально проработанной по сравнению с существующими. Она может широко применяться различными участниками системы здравоохранения для расчета стоимости МП. Все это поддерживает курс государственной политики РФ в отношении повышения эффективности расходования средств на здравоохранение и усиления стандартизации организации МП с целью повышения ее качества и доступности.

На основании описанной в статье методики ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России разработало Методические рекомендации по расчету стоимости медицинских услуг и случаев оказания медицинской помощи за счет государственных источников финансирования²¹, включая шаблоны технологических карт по проведению расчетов и инструкции по их заполнению. Методика также нашла свое применение при разработке методических рекомендаций для расчета стоимости оказания МП, финансируемой за счет средств фонда «Круг добра», уточнении принципов расчета стоимости протоколов клинической апробации, в рамках расчета стоимости анестезиологического пособия.