Подходы к выработке механизмов централизации медицинской помощи на межтерриториальном уровне

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (МП) предусматривает три источника финансирования гарантированной помощи: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации (РФ) и местных бюджетов (при передаче последним соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ) и средства обязательного медицинского страхования (ОМС) [1]. Источник средств определяет правовой режим оказания и финансирования МП.

Основной объем гарантированной бесплатной МП населению предоставляется в рамках базовой программы ОМС, полномочия по реализации которой переданы органам государственной власти субъектов РФ [2]. Делегирование регионам полномочий по организации оказания страховой МП позволило более полно учесть особенности отдельных территорий, однако одновременно создало условия для фрагментации национальной системы здравоохранения. В настоящее время организация медицинского обслуживания населения осуществляется исключительно силами медицинских организаций субъекта РФ, в котором был выдан полис ОМС.

По мере погружения в базовую программу ОМС новых высокотехнологичных методов лечения и диагностики ориентация на создание обособленных региональных систем здравоохранения становится все менее эффективной. Формирование необходимой инфраструктуры требует непропорционально больших вложений, при этом потребности населения большинства регионов не обеспечивают адекватной загрузки вновь созданных мощностей, а население не удовлетворено качеством МП [3]. Перспективным решением данных проблем представляется централизация оказания отдельных видов МП на базе межрегиональных медицинских центров.

В настоящее время законодательство предусматривает возможность получения МП по ОМС на территории иных субъектов РФ с оплатой в рамках территориальной программы ОМС [4], межтерриториальных, межучрежденческих или (в единичных случаях) межбюджетных расчетов, однако применение каждого из перечисленных инструментов сопряжено с определенными ограничениями.

Действующее законодательство в сфере ОМС не содержит формальных препятствий для создания межрегиональных медицинских центров, оказывающих определенные виды МП населению двух или более субъектов РФ. Соответствующие структуры могут быть сформированы в рамках любого из представленных механизмов осуществления расчетов за МП, оказанную за пределами субъекта, где был выдан полис ОМС.

В то же время принятие субъектами РФ целенаправленных решений о делегировании оказания отдельных видов МП организациям, расположенным за пределами региона, сегодня остается маловероятным. Существующие правовые механизмы недостаточны для защиты интересов территорий, выступающих заказчиками такой МП. Среди наиболее важных пробелов необходимо отметить:

– отсутствие механизмов взаимодействия на межрегиональном уровне при планировании МП по ОМС;

– невозможность зафиксировать обязательства участников в средне- и долгосрочной перспективе;

– слабую позицию заказчика МП.

Цель – выработка подходов к определению медицинских вмешательств, которые целесообразно оказывать в специализированных межрегиональных центрах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Для достижения поставленной цели было принято решение выработать требования к специализированной МП, оказываемой в стационарных условиях, и проверить их состоятельность на данных о фактически оказанной МП в субъектах РФ.

Критерии отбора медицинских вмешательств / Criteria for selection of medical interventions

В рамках настоящей работы было выдвинуто предположение, что для централизации МП необходимо определить нозологические группы и профили специализированной МП, оказываемой в стационарных условиях, лечение в рамках которых отвечает следующим критериям:

– высокая стоимость лечения;

– потребность в высокотехнологичном оборудовании;

– потребность в квалифицированных кадрах;

– малое количество случаев лечения, обусловленное низкой заболеваемостью и технологиями лечения.

Представленные критерии можно учесть при анализе оказываемой специализированной МП по трем параметрам:

– условия оказания МП – круглосуточный стационар (МП, оказываемая в круглосуточном стационаре, определяет как требования к нозологическим группам (сложные заболевания, требующие круглосуточного наблюдения и ухода за пациентом), так и требования к оборудованию и квалификации персонала);

– клинико-статистические группы (КСГ) с коэффициентом затратоемкости (КЗ) более 2 для круглосуточного стационара (ограничение КЗ на уровне более 2, фактически применяемое при определении коэффициента специфики при оплате МП в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти [1], исключает незатратные случаи лечения);

– определение отдельных нозологических групп и профилей – выбор «немассовых» заболеваний обусловлен, в первую очередь, потребностью в наличии квалифицированных кадров и необходимостью наличия постоянной практики у медицинского персонала.

Следовательно, для анализа было выдвинуто предположение, что ряд хирургических операций встречается слишком редко, чтобы хирурги могли поддерживать достаточно высокий уровень квалификации, проводя операции пациентам, застрахованным на территории только одного субъекта РФ. По мнению главного внештатного детского специалиста хирурга Минздрава России Д.А. Морозова¹, транспортировка пациентов, которым показано проведение хирургического вмешательства, в центральную часть России нецелесообразна, поскольку во многих субъектах есть эксперты необходимого уровня квалификации и требуемое медицинское оборудование.

Для исследования применения КСГ в разрезе субъектов РФ были выбраны профили «Детская хирургия» и «Травматология и ортопедия». По результатам исследования предполагалось выявить субъекты, в которых проводится малое количество операций или они не проводятся вообще, а также субъекты, количество операций в которых значительно больше среднероссийского показателя. Для тех регионов, в которых уровень госпитализаций является недостаточным, вероятно, актуален вопрос централизации МП, в связи с чем в случае запуска проектов по централизации МП по вышеуказанным профилям оказания МП целесообразно рассмотреть данные субъекты в первую очередь. Регионы, в которых относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения статистически значимо превосходит среднероссийские показатели, вероятно, потенциально могут служить межрегиональными центрами оказания МП.

Формирование перечня КСГ / DRG list formation

Сформирован перечень КСГ, применяемых для оплаты законченных случаев лечения в условиях круглосуточного стационара по профилям «Детская хирургия» и «Травматология и ортопедия». Определение таких КСГ осуществлялось на основании данных файла-группировщика КСГ круглосуточного стационара, прилагаемого к методическим рекомендациям по оплате МП за счет средств ОМС, утвержденным совместным письмом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19 февраля 2024 г. № 31-2/200 [5]. Отбор КСГ для анализа проводился по следующим критериям:

– коэффициент относительной затратоемкости КСГ больше 2;

– КСГ относится к профилю «Травматология и ортопедия» или «Детская хирургия».

Перечень КСГ, отобранных вышеуказанным способом для проведения дальнейшего анализа, представлен в таблице 1.

Классификация КСГ по признаку экстренности выполнения хирургического вмешательства / DRG classification based on surgery emergency

Для каждой из ранее определенных КСГ на основании информации из файла-группировщика, прилагаемого к методическим рекомендациям [5], были установлены соответствующие диагнозы согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра и медицинские услуги в соответствии с номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздрава России от 13 октября 2017 г. № 804н [6].

Далее проведено экспертное разделение КСГ по признаку экстренности оказания МП на основе предположения, что возможны три варианта дифференциации рассматриваемых КСГ по данному критерию:

– МП должна быть оказана экстренно – в течение нескольких минут или часов (централизация оказания данной МП нецелесообразна ввиду высокого риска неблагоприятных исходов во время транспортировки пациентов, поэтому МП должна быть оказана как можно скорее, в ближайшей больнице);

– МП может быть оказана в плановом порядке (допускается исчисляемый в днях или неделях временной промежуток до момента оказания МП; для КСГ, которые могут применяться для оплаты такой МП, возможно рассмотреть вопрос о ее централизации);

– МП, оказанная в рамках КСГ, может быть и экстренной, и плановой в зависимости от конкретной медицинской услуги, оказанной пациенту (например, по КСГ st10.008 может быть оплачено как устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с использованием видеоэндоскопических технологий (вероятно, в случае отсутствия осложнений допустимо отложить операцию на несколько дней), так и аппендэктомия, которую важно при наличии показаний провести как можно скорее; вопрос о централизации МП, которая может быть оплачена по данной КСГ, вероятно, целесообразно решать индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации).

Результаты проведенного разделения КСГ приведены в таблице 2.

Анализ данных в разрезе субъектов РФ / Data analysis in the context of the RF subjects

На основании данных официального сайта Федеральной службы государственной статистики [7] о численности населения каждого субъекта на 1 января 2023 г. и данных из базы реестров счетов сформированы сводные таблицы в MS Excel (Microsoft, США), отражающие информацию о применении в субъектах РФ КСГ по детской хирургии (st10.001, st10.002, st10.008), а также КСГ по травматологии и ортопедии (st29.007, st29.008, st29.012, st29.013).

Из анализа исключена КСГ st10.008, т.к. установлено, что данная группа не была отражена в доступных данных реестров счетов.

На следующем шаге на основании данных об абсолютном числе госпитализаций и численности населения каждого из субъектов РФ определены соответствующие значения относительного числа госпитализаций на 100 тыс. населения для каждой из вышеуказанных КСГ по формуле:

R = A × 100 000 / P,

где R – относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения; A – абсолютное число госпитализаций; P – численность населения субъекта РФ.

Далее на основании данных об относительном числе госпитализаций для субъектов РФ определены среднероссийские показатели, характеризующие относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения для рассматриваемых групп.

Предположение состояло в том, что распределение значений относительного числа госпитализаций на 100 тыс. населения для субъектов РФ по рассматриваемым КСГ является нормальным. С учетом данного предположения определено стандартное отклонение для среднероссийского показателя по каждой из рассматриваемых КСГ.

Данные по среднероссийским показателям относительного числа госпитализаций на 100 тыс. населения и соответствующим стандартным отклонениям для каждой из рассматриваемых КСГ представлены в таблице 3.

На следующем этапе к величинам относительного числа госпитализаций каждого субъекта РФ применен статистический инструмент: проведена стандартизация (Z-преобразование), чтобы преобразовать полученные данные в стандартную Z-шкалу со средним значением M_z=0 и стандартным отклонением, равным 1. Данная процедура осуществлялась с целью определить, насколько сильно относительное число госпитализаций в каждом субъекте отклоняется от среднероссийского показателя в величинах стандартного отклонения. Z-преобразование осуществлялось по формуле:

Z = (R – μ) / σ,

где Z – стандартная оценка, мера, показывающая, на сколько стандартных отклонений ниже или выше находится исследуемый показатель (относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения в субъекте РФ) относительно среднего значения (среднероссийского показателя); R – относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения; μ – среднее значение (в данном случае среднероссийский показатель); σ – стандартное отклонение.

В дальнейшем на основании каждой полученной стандартной оценки был определен p-уровень значимости, чтобы оценить, какова вероятность встретить такие или еще более выраженные различия между относительным числом госпитализаций на 100  тыс. населения по определенной КСГ в субъекте РФ и среднероссийским показателем, если допустить, что данные различия случайны и рассматриваемые показатели (относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения в субъекте и среднероссийский показатель) относятся к одной и той же генеральной совокупности. Определение p-значений проводилось с использованием встроенных инструментов анализа данных MS Excel. В качестве нулевой гипотезы было принято предположение, что относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения в каждом субъекте для каждой из рассматриваемых КСГ равно соответствующему среднему значению по стране.

На основании полученного p-значения проанализировано применение отдельных КСГ по профилям «Детская хирургия» и «Травматология и ортопедия» в субъектах РФ. При этом в случае, если в субъекте не проводилось ни одной операции (абсолютное число госпитализаций, оплаченных по соответствующей КСГ, равнялось 0), и в случае небольшой численности населения субъекта, а также при стандартной оценке (Z-оценке) и p-значении, показывающих, что такие наблюдения могут быть случайны, данные субъекты оценивались как характеризующиеся определенными затруднениями в оказании соответствующей МП по рассматриваемому профилю.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ применения КСГ st10.001 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st10.001 in the RF subjects

В пяти субъектах РФ (Тульская обл., Республика Калмыкия, Республика Ингушетия, Республика Тыва, Чукотский автономный округ (АО)) в 2023 г. не было проведено ни одной госпитализации, которая бы оплачивалась с применением КСГ st10.001 «Детская хирургия (уровень 1)». Указанные субъекты, за исключением Тульской обл., характеризуются удаленностью и небольшой численностью населения.

В нескольких субъектах РФ относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st10.001, статистически значимо (в 0,521) выше среднероссийского показателя. Это Воронежская обл. (3,98 на 100 тыс. населения), Удмуртская Республика (4,16 на 100 тыс. населения), Иркутская обл. (5,08 на 100 тыс. населения), Хабаровский край (5,76 на 100 тыс. населения).

Анализ применения КСГ st10.002 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st10.002 in the RF subjects

В десяти субъектах РФ (Тульская обл., Республика Калмыкия, Республика Ингушетия, Республика Тыва, Чукотский АО, Еврейская автономная обл., Чеченская Республика, Ямало-Ненецкий АО, Республика Башкортостан, Новгородская обл.) в 2023 г. не проводилось ни одной госпитализации, которая оплачивалась бы с применением КСГ st10.002 «Детская хирургия (уровень 2)».

В нескольких субъектах РФ относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st10.002, статистически значимо (в 1,559) выше среднероссийского показателя. Это Республика Карелия (1,89 на 100 тыс. населения), Свердловская обл. (3,92 на 100 тыс. населения), Магаданская обл. (2,98 на 100 тыс. населения), Иркутская обл. (2,47 на 100 тыс. населения). Из указанных субъектов в Магаданской обл. сравнительно небольшая численность населения (134 315 человек на 1 января 2023 г.), в связи с чем даже небольшое количество проведенных госпитализаций (четыре) привело к соответствующему значению относительного числа госпитализаций на 100 тыс. населения.

Анализ применения КСГ st29.007 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st29.007 in the RF subjects

В трех субъектах РФ (Еврейская автономная обл., Ненецкий АО, Чукотский АО) и г. Байконуре в 2023 г. не было проведено ни одной госпитализации, которая бы оплачивалась с применением КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)».

В нескольких субъектах РФ относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st29.007, статистически значимо (в 8,747) выше среднероссийского показателя. Это Приморский край (39,94 на 100 тыс. населения), Республика Ингушетия (31,98 на 100 тыс. населения), Удмуртская Республика (25,65 на 100 тыс. населения), Чувашская Республика (39,3 на 100 тыс. населения).

Анализ применения КСГ st29.008 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st29.008 in the RF subjects

В четырех субъектах РФ (Еврейская автономная обл., Курганская обл., Чувашская Республика, Чукотский АО) и г. Байконуре в 2023 г. не было проведено ни одной госпитализации, которая бы оплачивалась с применением КСГ st29.008 «Эндопротезирование суставов».

В нескольких субъектах РФ относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st29.008, статистически значимо (в 22,692) выше среднероссийского показателя. Это Кемеровская обл. (83,01 на 100 тыс. населения), Кировская обл. (204,46 на 100 тыс. населения), Республика Карелия (88,09 на 100 тыс. населения).

Анализ применения КСГ st29.012 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st29.012 in the RF subjects

В четырех субъектах РФ и г. Байконуре количество госпитализаций, которые были оплачены с применением КСГ st29.012 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 4)», статистически значимо ниже среднероссийского показателя. Это Республика Мордовия (8,43 на 100 тыс. населения), Республика Тыва (3,56 на 100 тыс. населения), Тюменская обл. (12,83 на 100 тыс. населения), Чеченская Республика (16,04 на 100 тыс. населения).

В нескольких субъектах РФ относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st29.012, статистически значимо (в 43,657) выше среднероссийского показателя. Это Кемеровская обл. (190,64 на 100 тыс. населения), Мурманская обл. (147,11 на 100 тыс. населения), Республика Марий Эл (356,97 на 100 тыс. населения).

Анализ применения КСГ st29.013 в субъектах РФ / Analysis of using DRG st29.013 in the RF subjects

В шести субъектах РФ и г. Байконуре количество госпитализаций, которые были оплачены с применением КСГ st29.013 «Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень 5)», статистически значимо ниже среднероссийского показателя. В их числе г. Санкт-Петербург (17,84 на 100 тыс. населения), Республика Тыва (31,13 на 100 тыс. населения), Тюменская обл. (27,19 на 100 тыс. населения), Ульяновская обл. (28,53 на 100 тыс. населения), Чеченская Республика (25,96 на 100 тыс. населения), Чукотский АО (12,54 на 100 тыс. населения).

Относительно небольшой показатель числа госпитализаций на 100 тыс. населения в г. Санкт-Петербурге может объясняться тем, что соответствующие операции пациентам в данном субъекте могут проводиться в медицинских организациях, обеспечиваемых из средств федерального бюджета (федеральных медицинских организациях), и финансироваться по каналу высокотехнологичной МП.

Определен субъект РФ, в котором относительное число госпитализаций, оплаченных по КСГ st29.013, статистически значимо (в 112,665) выше среднероссийского показателя: Кировская обл. (273,44 на 100 тыс. населения).

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Анализ позволил определить субъекты РФ, в которых относительное число госпитализаций на 100 тыс. населения, оплаченных по отдельным КСГ, или равно нулю, или отсутствует. Для данных субъектов, вероятно, будет актуален вопрос централизации МП для повышения ее доступности застрахованному на территории субъекта населению.

Для профиля «Детская хирургия» такими субъектами являются: Тульская обл., Республика Калмыкия, Республика Ингушетия, Республика Тыва, Чукотский АО, Еврейская автономная обл., Чеченская Республика, Ямало-Ненецкий АО, Республика Башкортостан, Новгородская обл.

Для профиля «Травматология и ортопедия» субъектами РФ, для которых, вероятно, актуальнен вопрос централизации МП, являются: Еврейская автономная обл., Курганская обл., Чувашская Республика, Чукотский АО, Республика Мордовия, Республика Тыва, Тюменская обл., Чеченская Республика, Ульяновская обл.

Беспокойство вызывает установленный факт, что в 2023 г. для оплаты МП не использовалась КСГ st29.007 «Тяжелая множественная и сочетанная травма (политравма)» в трех субъектах РФ: Еврейская автономная обл., Ненецкий АО, Чукотский АО. Тяжесть состояния у таких пациентов требует оказания МП в ближайшей больнице – таким образом, вопрос централизации МП в данной ситуации менее актуален. В то же время отсутствие сведений о госпитализации этих пациентов на территории указанных субъектов может свидетельствовать о наличии затруднений в оказании МП.

Другим результатом анализа является определение субъектов РФ, в которых количество проводимых госпитализаций статистически значимо превосходит среднероссийские показатели. На базе таких субъектов целесообразно создавать межрегиональные центры МП, оплачиваемой по рассматриваемым КСГ с учетом критерия экстренности оказания МП. Данная мера не потребует создания межрегиональных центров оказания МП «с нуля», а также позволит перенести в публичную плоскость возможную межрегиональную маршрутизацию пациентов и межтерриториальные расчеты для оплаты МП.

Для профиля «Детская хирургия» целесообразно рассмотреть вопрос создания межрегиональных центров оказания МП на базе медицинских организаций следующих регионов: Воронежская обл., Удмуртская Республика, Иркутская обл., Хабаровский край, Республика Карелия, Свердловская обл., Магаданская обл., Иркутская обл.

Для профиля «Травматология и ортопедия» целесообразно рассмотреть вопрос создания межрегиональных центров оказания МП на базе медицинских организаций следующих регионов: Кемеровская обл., Кировская обл., Республика Карелия, Мурманская обл., Республика Марий Эл.

Также следует учесть, что в городах федерального значения Москве и Санкт-Петербурге имеется значительное число медицинских организаций, оказывающих МП за счет средств федерального бюджета по каналу высокотехнологичной МП, в связи с чем данные субъекты также могут выступать в качестве межрегиональных центров оказания МП по профилям «Детская хирургия» и «Травматология и ортопедия».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Представленный анализ отдельных профилей и КСГ в разрезе субъектов РФ показал, что существуют объективные различия в объемах оказываемой МП и предложенная методика определения КСГ и выявления субъектов РФ, имеющих профицит или дефицит оказания МП, может лечь в основу подходов по выявлению «точек централизации» МП.

В рамках данной статьи были рассмотрены лишь два профиля МП – «Детская хирургия» и «Травматология и ортопедия», поскольку МП, оказываемая по этим профилям, явно отвечает поставленным критериям отбора.

В целом данный подход можно применять как на региональном, так и на межрегиональном уровне с учетом особенностей половозрастной структуры населения и объемов оказанной МП.