Опыт использования критериев Бирса в клинической практике (по данным отечественной литературы)

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Критерии Бирса – это специально разработанный список лекарственных средств (ЛС), потенциально не рекомендованных (ПНР) для людей старше 65 лет. Его использование в клинической практике позволяет оптимизировать лекарственную терапию и приводит к снижению частоты нежелательных лекарственных реакций (НЛР) и улучшению показателей здоровья пожилого населения [1].

Первые критерии Бирса были опубликованы в США в 1991 г. доктором медицинских наук, гериатром Марком Бирсом и были ориентированы на жителей домов престарелых [2]. Список нерекомендованных ЛС подразделялся на две группы: ЛС, использование которых потенциально нежелательно, и ЛС, потенциально не рекомендованные при определенных заболеваниях или синдромах. Критерии получили широкую популярность в США и стали использоваться для всех пациентов старше 65 лет (а не только для жителей домов престарелых). По мере поступления данных из новых исследований они были обновлены в 1997 г. [3] и 2003 г. [4], а в 2012 г. проведен первый пересмотр критериев с участием Американского гериатрического общества (англ. American Geriatrics Society, AGS) [5].

Начиная с 2012 г. каждая рекомендация, представленная в критериях Бирса, оценивается по качеству доказательств и по уровню убедительности, а также добавлена третья группа: ЛС, которые следует принимать с осторожностью. В обновлении 2015 г. критерии были дополнены двумя новыми разделами: ЛС, которых следует избегать при различных степенях нарушения функции почек, и потенциально опасные лекарственные взаимодействия [6]. В следующих обновлениях от 2019 г. [7] и 2023 г. [1][8] сохраняется разделение ЛС на пять подгрупп, однако представлена актуализированная и обновленная информация согласно новым исследованиям и доказательствам.

Изначально критерии Бирса были направлены на оценку фармакотерапии пожилых людей, проживающих в США, однако они также стали широко использоваться в Австралии, Канаде, европейских странах [9] и Японии [10]. В 2010 г. на русском языке сокращенный вариант критериев Бирса (в редакции 2003 г.) опубликовал В.В. Василенко [11], однако они не получили широкого распространения в практической деятельности. Далее в русском варианте критерии Бирса были опубликованы в 2013 г. на основе редакции 2012 г. [12]. Несмотря на их успешное применение в других странах, в России они все еще не обрели достаточной популярности, однако со временем стало очевидно, что их использование может способствовать оптимизации лекарственной терапии у пациентов пожилого и старческого возраста. После обновления 2015 г. в отечественной литературе появилось значительное количество статей и исследований, посвященных оценке фармакотерапии пожилых пациентов с помощью данных критериев [13–30]. Это позволяет сделать вывод, что и в нашей стране критерии Бирса получили признание и заняли свою нишу в гериатрической практике.

Однако сведения, представленные в статьях, учитывают пациентов различного возраста, профиля заболеваний и места лечения (амбулаторная или стационарная помощь). Кроме того, авторы используют разные точки приложения критериев Бирса – в качестве инструмента рутинной оценки фармакотерапии, поиска ЛС, способного привести к развитию НЛР, и для выявления экономически выгодной фармакотерапии пожилого пациента. В связи с этим представляется необходимым упорядочить всю имеющуюся в русскоязычной литературе информацию о способах применения критериев Бирса, частоте назначений и структуре ПНР ЛС у пациентов пожилого возраста.

Цель – анализ отечественной литературы для выявления способов применения критериев Бирса, частоты назначений и структуры ПНР ЛС у пожилых пациентов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Методология отбора публикаций / Methodology for the selection of publications

Отбор литературных источников проводился каждым автором независимо, после чего коллегиально принималось решение о включении статьи в анализ. При поиске материалов российских и зарубежных авторов для обзорной статьи использована реферативная база Google Scholar, научно-информационные сети eLibrary и КиберЛенинка. Поиск осуществляли по публикациям за период с 2010 по 2023 гг. Использовали ключевое словосочетание «критерии Бирса».

Особенности источников / Features of the sources

Было найдено 34 статьи [12–45], из них в 18 источниках критерии Бирса использовались в качестве инструмента для выявления нерационального применения ЛС [13–30]. В 14 случаях оценивалась фармакотерапия у стационарных пациентов [13–17][19][21–28], из них 2 исследования представлены в виде клинических наблюдений [15][19]. В 3 случаях критерии Бирса применялись для выявления ПНР ЛС у амбулаторных пациентов [18][29][30]. Также представлена 1 статья, в которой проведена оценка экономической доступности терапии, не содержащей ПНР ЛС, для использования у пожилых пациентов [20].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Фармакоэпидемиологические исследования / Pharmacoepidemiological studies

Пациенты терапевтического профиля стационара (терапия, кардиология, пульмонология)

В 2015 г. Д.А. Сычев и др. [13] провели ретроспективный анализ 150 историй болезни пациентов старше 65 лет, находившихся на лечении в терапевтическом отделении многопрофильного стационара. Оценивалась фармакотерапия на предмет назначения ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2012 г. [5]. В исследовании приняли участие 103 женщины (68,7%), средний возраст пациентов составил 79,0±15,5 года. Результаты показали, что 40,67% больных получали 78 ЛС, применение которых потенциально нежелательно, 14% – 24 ЛС, потенциально не рекомендованных к применению при определенных заболеваниях или синдромах, 94% – ацетилсалициловую кислоту (АСК), относящуюся к ЛС, которые необходимо использовать с осторожностью. Также у 66,6% пациентов старше 65 лет была назначена терапия, которая способна спровоцировать развитие НЛР и привести к неблагоприятным исходам заболеваний [13].

Ф.Т. Малыхин и В.А. Батурин [16] в 2017 г. выполнили ретроспективное исследование, в котором проанализированы 580 историй болезней стационарных пациентов на наличие назначений ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2012 г. [5] и критериям STOPP/START¹ [46]. Указанные критерии использовались одновременно, и ПНР ЛС, входящие в них, были объединены в одну группу. Для исследования были отобраны стационарные пациенты старше 65 лет, имеющие в анамнезе хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и/или бронхиальную астму (БА) и проходившие лечение в период с 2013 по 2015 гг. В 373 (64,3%) историях болезни обнаружено назначение ПНР ЛС. Они были использованы у 60,6% больных ХОБЛ, у 22,2% пациентов с БА и у 27,5% пациентов с overlap-синдромом (сочетание БА с ХОБЛ). Авторы отметили тенденцию к росту частоты применения ПНР ЛС в каждом последующем году у пациентов с ХОБЛ: 2013 г. – 44,4%, 2014 г. – до 54,6%, 2015 г. – до 59,7% назначений. Наиболее часто назначаемыми ПНР ЛС оказались дигоксин, спиролактон и неселективные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) [16].

Спустя год А.А. Зурдинова и др. [17] также провели анализ историй болезней, оценив фармакотерапию на предмет назначения ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2012 г. [5]. В исследовании рассмотрены 150 историй болезни пациентов терапевтического отделения стационара (90 (60%) женщин, средний возраст 73 года (от 65 до 80 лет)). Анализ выявил назначение значительного количества ПНР ЛС, среди которых чаще всего встречалась АСК (10,2% случаев), а также ЛС, потенциально не рекомендованные при определенных заболеваниях или синдромах, среди которых лидерами стали диклофенак при хронической сердечной недостаточности (ХСН) и спиронолактон при нарушенной почечной функции (1,5% случаев). Авторы заключили, что во всех проанализированных историях болезни отсутствовала информация о мониторинге безопасности назначаемых ЛС, что потенциально увеличивает риски развития НЛР и неблагоприятных исходов болезни у пожилых пациентов [17].

Исследование А.Т. Сатыбалдиевой и А.Т. Шараевой в 2020 г. [24] включало 50 историй болезней стационарных пациентов старше 65 лет с гипертонической болезнью согласно критериям Бирса 2003 г. [11]. Среди участников было 27 женщин (54%), средний возраст пациентов составил 67,7 лет (диапазон 65–83 лет). У 28,4% больных в назначениях обнаружено 25 ПНР ЛС согласно критериям Бирса: у 13,6% пациентов выявлены 12 ЛС, использование которых потенциально нежелательно, у 5,7% – 5 ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах, у 9,1% – 8 ЛС, которые следует применять с осторожностью [24].

В 2021 г. А.Б Мусапирова и др. [28] провели поперечное исследование, в котором выполнен ретроспективный анализ фармакотерапии на предмет назначения ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2015 г. [6] в 317 историях болезни стационарных пациентов кардиологического профиля в возрасте от 65 лет (средний возраст 74,0±6,6 года, 165 женщин (52,1%)). Среди ЛС, использование которых потенциально нежелательно, чаще всего назначался амиодарон (29,7% пациентов), среди ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах, – НПВС при ХСН (14,1%), среди актуальных ЛС, которые необходимо использовать с осторожностью, – диуретики (71,6%), среди потенциально опасных взаимодействий ЛС – комбинация «варфарин + амиодарон» (0,6%), среди ЛС, не рекомендованных при различных уровнях функции почек, – спиронолактон (2,2%) [28].

По результатам представленных работ можно сделать вывод о высокой частоте назначения ПНР ЛС пожилым пациентам в терапевтических отделениях стационаров. При этом следует отметить, что проблема остается актуальной даже с течением времени (в исследовании 2015 г. терапию ПНР ЛС получали 94% пациентов, в публикации 2021 г. – 71,6%).

Более подробные данные представлены в Приложении 1².

Пациенты хирургического профиля стационара (травматология и ортопедия)

В исследовании Н.М. Красновой и др. (2017 г.) [14] проведен ретроспективный анализ 80 историй болезни пациентов 65 лет и старше, находившихся на стационарном лечении в отделениях травматологии и ортопедии. Средний возраст больных составил 73,2±6,3 года, среди участников было 45% женщин. Авторы оценили фармакотерапию на наличие ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2019 г. [7] и критериям STOPP/START [47].

Согласно критериям Бирса ПНР ЛС получали 70,0% пациентов. Из группы ЛС, использование которых потенциально нежелательно, наиболее часто встречался кеторолак (61% случаев), из группы ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах, – диазепам при переломах в анамнезе (22%). Из потенциально опасных взаимодействий ЛС зафиксировано применение кортикостероидов с НПВС. Среди ЛС, не рекомендованных при различных уровнях функции почек, чаще назначался ривароксабан при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м² (4% случаев). Из всех ПНР ЛС наиболее часто пациенты получали НПВС. На основании STOPP/START-критериев было установлено, что ПНР ЛС назначались 53,8% больных.

В данном исследовании критерии Бирса позволили выявить большее число ПНР ЛС по сравнению со STOPP/START-критериями (70,0% против 53,8%). Авторы предлагают широко использовать в практической медицине такие инструменты, как STOPP/START-критерии и критерии Бирса, для снижения числа ПНР ЛС в терапии пожилых пациентов [14].

Более подробные данные представлены в Приложении 1.

Пациенты отделений многопрофильного стационара

В 2020 г. А.З. Мусина и др. [23] провели поперечное ретроспективное исследование, проанализировав листы назначения 894 гериатрических пациентов стационаров западного Казахстана в возрасте старше 65 лет. Анализ частоты назначений ПНР ЛС осуществляли по критериям Бирса 2012 г. [5]. Больные были разделены на четыре группы. Первую группу составили 344 пациента кардиологических отделений (42,3% женщин, средний возраст 73,5±5,8 года), среди них 47,9% (95% доверительный интервал (ДИ) 43,5–50,7) получали ПНР ЛС, более одного ЛС из списка критериев Бирса – 36,9%. Во вторую группу вошли 312 больных неврологических отделений (42,2% женщин, средний возраст 62,6±12,3 года), из них 27,1% (95% ДИ 22,2–33,6) получали ПНР ЛС, более одного ЛС из списка критериев Бирса – 5,1%. Третья группа включала 123 пациента терапевтических отделений (58,7% женщин, средний возраст 74,6±6,9 года), из них 38,2% (95% ДИ 29,6–46,8) получали ПНР ЛС, более одного ЛС из списка критериев Бирса – 13,8%. В четвертую группу вошли 115 пациентов хирургических отделений (62,3% женщин, средний возраст 73,1±6,1 года), среди них 57,4% (95% ДИ 48,3–66,4) получали ПНР ЛС, более одного ЛС из списка критериев Бирса – 33,3%. В данном обширном исследовании выявлен достаточно высокий процент применения ПНР ЛС у пожилых людей, при этом наиболее частое их использование зарегистрировано в отделениях хирургии (57,4%), что связано с назначением НПВС и прокинетиков пациентам хирургического профиля [23].

Г.А. Батищева и  др. [27] в работе 2021 г. выполнили анализ фармакотерапии на соответствие критериям Бирса [11] и STOPP/START-критериям [47][48] у пациентов многопрофильного стационара старше 60 лет в 100 историях болезни (59 женщин, средний возраст 73 года (от 66 до 80 лет)). В листах назначений было выявлено 38 ПНР ЛС, назначенных 76 больным, среди них 27 человек получали 8 ЛС, использование которых потенциально нежелательно (наиболее часто встречался фуросемид – 42,8% случаев), а 50 пациентов – 15 ЛС, потенциально не рекомендованных к применению при определенных заболеваниях или синдромах (чаще всего встречались кеторолак при ХСН – 17,2% случаев, дексаметазон при симптомах делирия – 20%). В 68% случаев отмечены ЛС, которые следует назначать с осторожностью, наиболее часто использовалась АСК (36%). Согласно критериям STOPP/START обнаружено 111 ЛС, входящих в список STOPP-критериев, и 132 ЛС, входящих в список START-критериев, которые чаще всего не были назначены. В целом критерии Бирса позволили выявить большее количество случаев назначения ПНР ЛС (76%), чем STOPP/START-критерии (45%) и показали себя как более эффективный метод оценки фармакотерапии у пожилых пациентов [27].

Анализ публикаций, в которых с помощью критериев Бирса проводилась оценка фармакотерапии у стационарных пациентов пожилого возраста, продемонстрировал, что в терапевтических отделениях (кардиология, неврология, пульмонология, терапия) наиболее часто среди ЛС, использование которых потенциально нежелательно, назначались неселективные НПВС (7,80–48,71%), в т.ч. отмечено частое применение НПВС при ХСН (2,0–23,8%) (при этом наиболее используемыми ЛС стали диклофенак и кеторолак). Среди ЛС, которые следует использовать с осторожностью, наиболее применяемыми оказались АСК в качестве первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (4,7–94,2%) и диуретики (10,9–71,6%), среди которых чаще всего применялся спиронолактон, в т.ч. при сниженной почечной функции (1,5–2,2%). Среди опасных сочетаний ЛС наиболее распространенным было одновременное применение варфарина и НПВС (0,6–1,0%). В хирургических отделениях лидирующую позицию также занимают НПВС (75,0–75,7%), которые назначались при таких заболеваниях, как ХСН (12%) и хроническая болезнь почек (ХБП) (почечный клиренс <30 мл/мин) (7%). Кроме того, в хирургии отмечена высокая частота использования метоклопрамида (5–30%) и диазепама (13,6–36%), в т.ч. при наличии переломов в анамнезе (27%). В многопрофильном стационаре наиболее применяемыми среди ПНР ЛС оказались АСК (36%), омепразол (23,6%), диуретики (19,1%), НПВС при ХСН (17,2%) и дексаметазон при симптомах делирия (20%).

Более подобные данные представлены в Приложении 1.

Пациенты психиатрического стационара

В 2020 г. О.О. Кирилочев и А.Р. Умерова [21] провели обширное исследование, в котором приняли участие 52 пациента (30 (60%) женщин) психиатрического стационара старше 65 лет, имеющие в листах назначений 5 и более ЛС, один из которых относится к категориям психолептиков или психоаналептиков. Больные были разделены на две группы: 26 пациентов с синдромом старческой астении, диагностированной по результатам прохождения опросника «Возраст не помеха», и 26 без такового. В первой группе средний возраст составил 81,12±5,35 года, во второй – 71,42±5,54 года. Авторы проанализировали лекарственную фармакотерапию на рациональность с помощью нескольких инструментов:

– шкала оценки риска развития НЛР (англ. adverse drug reaction, ADR) – GerontoNet ADR [49] и шкала оценки риска НЛР у пожилых людей (англ. Adverse Drug Reaction Risk in Older Persons, ADRROP) [50];

– STOPP/START-критерии для оценки рациональности фармакотерапии и выявления ПНР ЛС [47];

– шкала антихолинергической нагрузки (англ. Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) Scale) [51] и перечень «Лекарственные средства с выраженным антихолинергическим действием», представленный в критериях Бирса [7].

Для целей нашего обзора наиболее информативной является третья часть данного исследования, поэтому далее будет рассматриваться только она. Согласно проведенному авторами анализу терапии с помощью критериев Бирса 2019 г. больным без старческой астении чаще назначались ЛС с выраженным антихолинергическим действием – 65,38%, в отличие от пациентов со старческой астенией – 23,08% (p<0,05). При этом обнаружены 3 пациента, которым были назначены 2 и более исследуемых ЛС. Анализ фармакотерапии на предмет антихолинергической нагрузки с помощью валидированной шкалы ACB выявил, что ЛС с выраженным антихолинергическим действием были назначены 61,5% больных со старческой астенией и 88,5% без данного синдрома (p<0,05). Каждому пациенту в соответствии со шкалой ACB был присвоен суммарный балл. Клинически значимый риск осложнений имеют больные, сумма баллов у которых 3 и более. Среди пациентов с синдромом старческой астении таких случаев было меньше (25,4% человек), чем среди больных без синдрома (65% человек) (p<0,05). Как видно, в данном исследовании шкала ACB позволила выявить большее количество ЛС с выраженным антихолинергическим действием (61,5% ЛС в первой группе и 88,5% ЛС во второй) по сравнению с критериями Бирса (23,08% ЛС в первой группе и 65,38% ЛС во второй) (p<0,05), а также выделить больных с высоким риском клинических осложнений в каждой из групп. Авторы делают вывод, что пациенты с синдромом старческой астении имеют повышенный риск развития НЛР (согласно шкале ADRROP), но реже получают терапию антипсихотиками и ЛС с выраженным антихолинергическим действием ввиду большей настороженности лечащих врачей в отношении таких больных [21].

Объектом исследования О.О. Кирилочева и А.Р. Умеровой [22] в 2020 г. стали пациенты психиатрического стационара старше 65 лет (средний возраст 74,97±6,95 года). Авторы проанализировали 220 историй болезни (155 (70,45%) женщин). Рассматривали уровень антихолинергической нагрузки с помощью двух основных инструментов – критериев Бирса [7] и валидированной шкалы АСВ [51]. Оценка антихолинергической нагрузки с помощью раздела критериев Бирса выявила, что 44,55% пациентов получали хотя бы 1 ЛС с антихолинергическими свойствами, а у 55,45% больных такие назначения полностью отсутствовали. При этом 33,18% пациентов получали 1 ЛС с выраженным антихолинергическим действием, 6,36% – 2 ЛС, 4,09% – 3 ЛС, 0,91% – 4 ЛС. Всего зафиксировано 136 назначений ЛС, обладающих высокой антихолинергической нагрузкой. По результатам исследования с использованием шкалы АСВ определено, что 68,63% пациентов получали хотя бы 1 ЛС с антихолинергическими свойствами и лишь у 31,37% данные назначения отсутствовали. Всего было назначено 258 ЛС с выраженным антихолинергическим действием: 111 ЛС 1-го уровня, 8 ЛС 2-го уровня и 258 ЛС 3-го уровня антихолинергической нагрузки. В данном исследовании шкала АСВ позволила обнаружить большее количество ЛС с выраженным антихолинергическим действием (68,63% назначений против 44,55%, выявленных по критериям Бирса) [22].

Также в 2020 г. О.О. Кирилочев [25] провел ретроспективный анализ медицинской документации 250 пациентов психиатрического стационара (178 (71,2%) женщин), средний возраст которых составил 75,14±6,88 года. Все больные, включенные в выборку, имели в листе назначения ЛС из группы психолептиков или психоаналептиков. Фармакотерапия оценивалась на наличие ПНР ЛС согласно критериям Бирса 2019 г. [7]. Выявлена высокая частота назначений ПНР ЛС и межлекарственных взаимодействий, способствующих развитию НЛР и неблагоприятных исходов: 30,4% пациентов получали ЛС, использование которых потенциально нежелательно, 10,8% – ЛС, потенциально не рекомендованные при определенных заболеваниях или синдромах. Среди ЛС, использовать которые следует с осторожностью, зафиксировано применение антипсихотиков и антидепрессантов в 90% случаев. Анализ потенциальных клинически значимых лекарственных взаимодействий показал частое назначение 3 и более ЛС, действующих на центральную нервную систему (11,2%), а также комбинаций 2 и более ЛС с высоким антихолинергическим потенциалом (10,8%). Среди ЛС, не рекомендованных при различных уровнях функции почек, обнаружены ривароксабан и ранитидин. Среди ЛС с выраженным антихолинергическим действием лидерами оказались тиоридазин (18,4%) и тригексифенидил (16,4%) [25].

В продолжение предыдущего исследования 2021 г. О.О. Кирилочев и В.С. Тарханов [26] провели дополнительный фармакоэпидемиологический анализ с участием той же выборки пациентов, в котором оценивалась рациональность фармакотерапии с помощью уже трех методов: критерии Бирса 2019 г. [1], STOPP/START-критерии [47] и метод оценки лекарственных взаимодействий с помощью интернет-ресурса Drugs.com³. По критериям Бирса выявлено 34,4% случаев назначения ЛС, использование которых потенциально нежелательно, 17,2% – ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах, 90,4% – ЛС, которые необходимо применять с осторожностью, 22% – ЛС, имеющих потенциально опасные взаимодействия, 0,8% – ЛС, не рекомендованных при различных уровнях нарушения функции почек, 56,8% – ЛС с выраженным антихолинергическим действием. На основании критериев STOPP/START обнаружено, что 92,8% больных получали ЛС, входящие в STOPР-критерии. Авторы отмечают, что столь высокие показатели связаны с высокой частотой применения в психиатрии ЛС, увеличивающих риск падений у пожилых пациентов, – антипсихотиков и бензодиазепиновых анксиолитиков. Можно сделать вывод, что в данном исследовании критерии Бирса (не менее 90,5% пациентов) и STOPP-критерии (92,8%) выявили одинаково высокую частоту встречаемости ПНР ЛС. Согласно анализу частоты применения комбинаций ЛС, потенциально приводящих к межлекарственным взаимодействиям, с помощью интернет-ресурса Drugs.com было зафиксировано 79,6% случаев применения данных комбинаций. Всего в выборке выявлено 700 случаев назначения комбинаций, имеющих риск межлекарственного взаимодействия. С помощью критериев Бирса удалось определить лишь 22% пациентов, в терапии которых использовали ЛС с потенциально опасными взаимодействиями. Таким образом, оценка межлекарственных взаимодействий с помощью интернет-ресурса Drugs.com позволила обнаружить большее их количество по сравнению с критериями Бирса [26].

На основании анализа представленных исследований можно заключить, что крайне высокий процент пациентов психиатрического стационара (70,45–90,4%) получает терапию ПНР ЛС согласно критериям Бирса, при этом наиболее назначаемыми группами ЛС являются антипсихотики и антидепрессанты (90% случаев). Также большую роль в нерациональной фармакотерапии таких больных играют ЛС с выраженным антихолинергическим действием, среди них наиболее часто отмечено применение тиоризадина (18,4–26,9%), тригексифенидила (16,4–19,23%) и амитриптилина (8,4–11,5%).

Более подробные данные представлены в таблице 1.

Амбулаторные пациенты

В 2019 г. Е.А. Панова и др. [18] провели ретроспективное исследование на материале 150 медицинских карт амбулаторных пациентов старше 65 лет (средний возраст 75,5±7,6 года, 94 (62,6%) женщины). Выполнен анализ фармакотерапии пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата на соответствие критериям Бирса 2012 г. [5] и STOPP/START-критериям [52]. С помощью критериев Бирса выделено 30 случаев назначения ЛС, использование которых потенциально нежелательно, и 41 случай назначения ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах. По STOPP-критериям отмечено 83 случая применения ПНР ЛС у 43,3% пациентов, а по START-критериям – 142 случая отсутствия назначения необходимых ЛС у 66,6% больных. Также проведен сравнительный анализ фармакотерапии умерших за время наблюдения пациентов (13 человек). Статистически значимых различий у умерших и выживших по количеству ПНР ЛС согласно критериям Бирса и STOPP-критериям не выявлено (по мнению авторов, это может быть связано с малым размером выборки). Однако установлено, что пропущенных START-критериев у умерших пациентов значимо больше (92,3% против 63,5%; χ²=4,36; р=0,04). STOPP-критерии позволили обнаружить большее количество ПНР ЛС, чем критерии Бирса (83 и 71 случай соответственно). Кроме того, по START-критериям выявлено статистически значимое число ЛС, которые не были назначены пациентам с летальным исходом. Таким образом, более информативными оказались STOPP/START-критерии, поскольку в их арсенале имеется не только раздел со списком ПНР ЛС, но и раздел с рекомендованными назначениями [18].

Н.В. Изможерова и др. в 2022 г. провели два исследования [29, 30]. В первом исследовании [29] приняли участие 282 пациента с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском. Больные наблюдались амбулаторно у терапевта и кардиолога и были распределены на три возрастные группы: 45–59 лет – 75 человек (33 женщины), 60–74 года – 152 человека (93 женщины), ≥75 лет – 55 человек (45 женщин). Авторы анализировали рациональность проводимой фармакотерапии согласно критериям Бирса 2019 г. [7] и STOPP/START-критериям [53] у 171 (60,6%) пациента старше 65 лет, из них 116 из второй группы и 55 из третьей группы. Зарегистрировано 48 случаев назначения ПНР ЛС по критериям Бирса у 28% больных. Из них 14% получали ЛС, использование которых потенциально нежелательно, и 14% – ЛС, потенциально не рекомендованные при определенных заболеваниях или синдромах (НПВС при ХСН). По STOPP-критериям выявлено 75 случаев назначения ПНР ЛС у 32,1% пациентов, по START-критериям – 116 случаев отсутствия назначения необходимых ЛС у 30,4% больных. В данном исследовании с помощью STOРP-критериев обнаружено большее количество пациентов (32,1%), имеющих в листах назначений ПНР ЛС, чем с помощью критериев Бирса (28%) [29].

Во втором исследовании Н.В. Изможеровой и др. [30] проведен анализ частоты нерационального применения НПВС и антитромботических ЛС с помощью критериев Бирса 2019 г. [7] и STOPP/START-критериев [47] у 360 пациентов в возрасте старше 65 лет (267 (74%) женщин, средний возраст 72,9±5,0 лет) с установленным диагнозом артериальной гипертензии при наблюдении в амбулаторных условиях. Пациенты были разделены на две группы по уровню коморбидности, оцененному с помощью индекса Charlson: 1-я – с умеренным уровнем коморбидности (≤2 баллов, 235 пациентов, 68–77 лет), 2-я – с высоким уровнем коморбидности (≥3 баллов, 125 пациентов, 68–78 лет). Согласно критериям Бирса зарегистрировано 23,3% случаев назначения ПНР ЛС, из них 16,1% случаев – ЛС, потенциально не рекомендованных при определенных заболеваниях или синдромах. Следует отметить, что некоторые назначения в данном разделе имели статистически значимую разницу по количеству применения в группах сравнения. Так, НПВС при ХСН использовались у 24% больных с высокой коморбидностью и лишь у 4,68% пациентов с умеренной коморбидностью (p<0,01), назначение АСК при язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и/или язве двенадцатиперстной кишки без назначения ингибиторов протонной помпы встречалось у 28% пациентов с высокой коморбидностью и у 4,26% больных с низкой коморбидностью (p<0,01). Из группы ЛС, которые следует использовать с осторожностью, выявлено 5,3% случаев назначения АСК для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а также 1,9% случаев из группы клинически значимых взаимодействий ЛС, которых следует избегать. Согласно STOPP-критериям у 36,6% пациентов зарегистрировано 202 случая назначений ПНР ЛС при оценке адекватности антитромботической терапии и у 16,9% – 148 случаев нерационального назначения НПВС. Таким образом, при использовании STOPP/START-критериев частота выявления ПНР ЛС оказалась выше, чем при использовании критериев Бирса (36,6% против 23,3%). У пациентов с высоким уровнем коморбидности зафиксирована более высокая частота назначения НПВС (78,4%), чем у больных с умеренной коморбидностью (21,3%), в т.ч. при различных заболеваниях (ХСН, ХБП, ЯБЖ) (p<0,01), а значимых различий по частоте назначений антиагрегантов в группах сравнения не выявлено (p=0,44) [30].

Анализируя представленные работы, можно сделать вывод, что нерациональная терапия пациентов старше 65 лет в условиях амбулаторных лечебных учреждений – также достаточно частая проблема (23–28% случаев), особенно у больных с высокой коморбидностью. При этом наиболее часто встречающимися ПНР ЛС были НПВС при ХСН (14–24% случаев), а также диуретики и дигоксин. Для решения данной проблемы необходимо повысить уровень подготовки врачей путем введения в гериатрическую практику ограничительных списков, таких как критерии Бирса.

Более подробные данные представлены в Приложении 1.

Клинические случаи / Case reports

Не менее интересным представляется разбор отдельных клинических случаев.

Е.С. Ильина и др. [15] провели ретроспективный анализ фармакотерапии пациентки с падением в анамнезе, оценив наличие причинно-следственной связи между падением, случившимся на 18-е сутки пребывания в стационаре, и назначенным лечением с помощью различных методов рационализации фармакотерапии. В качестве одного из таких методов использованы критерии Бирса 2015 г. [6], и выявлено применение ЛС, применение которого потенциально нежелательно, – мидазолама (5 мг) 1 мл внутримышечно. Препарат относится к бензодиазепинам короткого действия, назначение которых увеличивает риск когнитивных нарушений, бреда, падений и переломов. Авторы делают вывод, что в данном клиническом случае имело место лекарственно-индуцированное падение, связанное с мидазоламом [15].

В.А. Шалыгин и др. [19] ретроспективно оценили наличие причинно-следственной связи между падением пациентки, случившимся на 12-й день пребывания в стационаре, и назначенной ей фармакотерапией, применив, в частности, критерии Бирса 2015 г. [6]. Выявлено назначение ЛС, которого следует избегать или снижать дозировку при различных уровнях функции почек, – спиронолактон 12,25 мг/сут при СКФ<30 мл/мин из-за повышенного риска гиперкалиемии. СКФ при поступлении пациентки в стационар составила 14 мл/мин. При этом было зафиксировано повышение уровня калия в электролитном составе крови в сочетании с урежением ритма и замедлением проводимости сердца на протяжении всего ее нахождения в стационаре [19].

Как видно из приведенных клинических случаев, критерии Бирса могут позволить определить ПНР ЛС, повышающее риски НЛР в терапии пожилых пациентов. Для предупреждения подобных нерациональных назначений необходимо проводить анализ фармакотерапии на наличие ПНР ЛС у людей старше 65 лет.

Фармакоэкономическое исследование / A pharmacoeconomical study

А.С. Лесонен и др. [20] использовали критерии Бирса 2019 г. [7] для выявления рациональных антигистаминных ЛС, применение которых имело бы низкие риски развития НЛР у людей старше 65 лет, а также оценили экономическую доступность данных ЛС в Республике Карелия. Исследование показало, что при доходе, равном минимальной страховой пенсии (однодневный доход 394,5 руб.), недоступными являются лишь 5 ЛС с торговыми наименованиями Лордестин^® (ОАО «Гедеон Рихтер», Россия), Кестин^® (Альмиралль С.А., Испания), Фексадин^® (Сан Фармасьютикал Индастриз Лтд, Индия), Аллегра^® (А.Наттерманн энд Сие. ГмбХ, Германия) и Эриус^® (Байер Консьюмер Кэр АГ, Швейцария). При этом доступными остаются 22 антигистаминных ЛС, т.к. однодневного дохода пациента достаточно для приобретения одной упаковки [20].

Можно сделать вывод, что исключение антигистаминных ПНР ЛС согласно критериям Бирса и замена их на ЛС нового поколения, вызывающие меньшее количество НЛР, является экономически доступной альтернативой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Выполнен анализ 17 научных статей, в которых с помощью критериев Бирса проведена оценка фармакотерапии пожилых пациентов на наличие ПНР ЛС. Также в обзор вошла 1 публикация, в которой оценивалась экономическая доступность терапии, не содержащей ПНР ЛС, включенные в критерии Бирса.

В проанализированных исследованиях в фармакотерапии пожилых пациентов частота встречаемости ПНР ЛС составляет от 28% до 90,4%. При этом в стационарах отмечено наибольшее число подобных назначений: зачастую более половины больных стационарных отделений получали терапию, способную с высокой вероятностью спровоцировать НЛР. Среди амбулаторных пациентов такая проблема встречалась вдвое реже, однако все еще с высокой регулярностью. Наиболее частым назначением ПНР ЛС как в стационарах, так и амбулаторно стали НПВС, в т.ч. при ХСН, ХБП, ЯБЖ.

Таким образом, для рационализации терапии пожилых пациентов необходимо внедрение критериев Бирса в широкую клиническую практику на постоянной основе.