Клинико-экономическая оценка целесообразности применения квадритерапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса в медицинских организациях Московской области

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Несмотря на существенное развитие современных методов
диагностики и лечения кардиоваскулярной патологии, сердечнососудистые (СС) заболевания продолжают оставаться серьезной медико-социальной проблемой во всем мире, в т.ч. и в России. По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из ведущих причин инвалидности и смертности населения в экономически развитых странах являются заболевания СС-системы [1]. В ближайшие десятилетия прогнозируется рост распространенности болезней системы кровообращения (БСК) вследствие увеличения распространенности факторов риска, особенностей образа жизни и возрастной трансформации населения [2].

Согласно опубликованным статистическим данным на территории Московской области (МО) в 2021 г. количество пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом БСК составило 202,4 тыс. чел. [3–5]. Ежегодный прирост числа пациентов с заболеваниями СС-системы обусловлен как острыми, так и хроническими формами сердечной патологии.

В настоящее время особое внимание уделяется такому типу БСК, как хроническая сердечная недостаточность (ХСН). По данным российских эпидемиологических исследований, распространенность данной формы в общей популяции составляет 7–10% [6]. ХСН занимает лидирующие позиции по заболеваемости и распространенности в структуре БСК и является финалом СС-континуума, характеризующегося значительным увеличением рисков общей и СС-смертности [7][8]. В ряде крупнейших стран мира главенствующей задачей системы здравоохранения является предотвращение роста распространенности и достижение устойчивой тенденции снижения смертности от БСК за счет повышения объема и улучшения качества оказания медицинской помощи больным с данной патологией.

В соответствии с общемировыми тенденциями Правительством Российской Федерации (РФ) в 2017 г. утверждена государственная программа (ГП) «Развитие здравоохранения», которая охватывает направления, обеспечивающие как достижение национальных целей в сфере охраны здоровья (решение первоочередных проблем смертности и заболеваемости), так и прорыв отечественной системы здравоохранения. Одной из основных целей программы является снижение смертности населения от всех причин, в т.ч. от БСК. Для совершенствования системы оказания медицинской помощи населению (в т.ч. пациентам с БСК) в 2018 г. были разработаны и утверждены национальный проект (НП) «Здравоохранение» и федеральный проект (ФП) «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями». Одной из задач проектов является снижение смертности от БСК от базового значения 587,6 случая на 100 тыс. населения в 2017 г. до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2030 г. [9–12].

Согласно российским клиническим рекомендациям «Хроническая сердечная недостаточность» [6] стандартная терапия данного заболевания предусматривает комбинированное применение лекарственных препаратов (ЛП) классов ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-адреноблокаторов (БАБ) и антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР). Альтернативой ЛП классов иАПФ и БРА может выступать ЛП «валсартан + сакубитрил» группы ингибиторов ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ). В рамках клинических рекомендаций также предусмотрено применение препарата ингибитора натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) дапаглифлозин, назначаемого пациентам с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) и сохраняющимися симптомами сердечной недостаточности (несмотря на терапию вышеуказанными классами препаратов) для снижения риска СС-смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности.

Применение инновационных схем лекарственной терапии может в значительной степени повысить качество жизни пациентов с данной патологией и внести существенный вклад в достижение целевых показателей (ЦП) смертности от БСК, что является главенствующей задачей НП «Здравоохранение» и ФП «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями», а также оптимизировать затраты на фармакотерапию пациентов с СС-заболеваниями, снизив финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

Цель – оценка целесообразности применения четырехкомпонентной лекарственной терапии для лечения пациентов с ХСНнФВ в медицинских организациях МО.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

В исследовании проводилась оценка вклада расширения клинической практики применения квадритерапии (иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2) для лечения пациентов с ХСНнФВ на уровне МО с позиции реализации ЦП и индикаторов регионального проекта «Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями» и региональной программы «Развитие здравоохранения» МО, а также оценка экономической эффективности использования четырехкомпонентной терапии и анализ влияния на бюджет (АВБ). Для реализации поставленной цели был разработан пошаговый алгоритм исследования, включающий ряд этапов.

Определение численности популяции / Determination
of population size

С целью оценки численности популяции пациентов с ХСНнФВ (ФВ левого желудочка 40% и ниже), которая в дальнейшем использовалась в АВБ, и количества больных, которым показан ЛП дапаглифлозин на территории МО, проанализированы данные по льготному лекарственному обеспечению (ЛЛО) таких пациентов на территории МО и статистические данные по распространенности заболевания на территории РФ.

Выявление релевантных пациентов, которым показана квадритерапия, проводили ступенчато. В качестве первоначальных критериев включения были определены классы ЛП, которые применяются в качестве базисной (иАПФ/БРА, БАБ, АМКР) и дополнительной (иНГЛТ-2 и АРНИ) терапии при ХСНнФВ. Общее количество пациентов в выборке составило 143 449 чел. Из дальнейшего анализа исключались больные, у которых:

– имелось хотя бы одно противопоказание к применению ЛП дапаглифлозин (сахарный диабет (СД) 1-го типа и скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин/1,73 м²);

– назначались ЛП из взаимоисключающих классов;

– имелся основной диагноз СД 2-го типа и в качестве лекарственной терапии назначен ЛП дапаглифлозин без сочетания с иными препаратами.

В исследовании сделано предположение о том, что когорта пациентов с СД 2-го типа в сочетании с другими нозологиями или без него и больных, имеющих отличный от СД 2-го типа диагноз, принимающих ЛП дапаглифлозин в дополнение к базисной терапии, является истинной популяцией (14 225 чел.). На основании научных публикаций, посвященных распространенности ХСН на территории РФ и статистическим данным о численности населения МО, определена популяция пациентов с ХСНнФВ для проведения АВБ (100 759 чел. в 2022 г.).

Согласно эпидемиологическим данным распространенность ХСН на территории РФ составляет 7%. Доля пациентов с ХСНнФВ может достигать 24%. Нами установлен прогнозный процент прироста таких больных на различных этапах лечения на территории МО: 2%.

Методика анализа эффективности фармакотерапии / Methodology for analyzing the effectiveness of pharmacotherapy

В исследовании проведено сравнение стандартной терапии пациентов с ХСНнФВ (иАПФ + БАБ + АМКР) и стандартной терапии в комплексе с ЛП дапаглифлозин (иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2). В качестве критериев эффективности выступали такие показатели, как количество дополнительно предотвращенных СС-смертей и процент вклада в достижение ЦП по снижению смертности от БСК при применении квадритерапии.

С целью определения эффективности использования квадритерапии у пациентов с ХСНнФВ проанализированы публикации, описывающие результаты крупного рандомизированного клинического испытания (РКИ) DAPA-HF [13]. Установлено, что в исследовании пациенты в составе базисной терапии принимали ЛП классов АМКР, БАБ, иАПФ или БРА, или АРНИ. Критериями эффективности выступало время до наступления СС-смерти и смерти по любой причине. Определено, что в общей сложности всего 508 из 4744 пациентов, участвовавших в РКИ (10,7%), принимали ЛП класса АРНИ (валсартан + сакубитрил) в начале лечения. Дапаглифлозин был аналогичным образом эффективен у пациентов с ХСН вне зависимости от назначения ЛП «валсартан + сакубитрил». Авторы предположили, что совместное применение обоих препаратов может дополнительно снизить заболеваемость и смертность у пациентов с ХСНнФВ, поскольку наблюдаемая в исследованиях PARADIGM-HF (изучение эффективности применения ЛП «валсартан + сакубитрил» в составе стандартной терапии) [14] и DAPA-HF [13] польза от применения данных ЛП в комплексе со стандартной терапией была значительной. Поэтому дополнительно проведен сравнительный анализ между схемами «БРА + БАБ + АМКР» и «АРНИ + БАБ + АМКР» с целью определения степени возможного усиления эффекта применения квадритерапии, в состав которой входили бы ЛП групп АРНИ (валсартан + сакубитрил) и иНГЛТ-2 (дапаглифлозин).

Оценка влияния комплексной лекарственной терапии на целевые показатели регионального проекта Московской области по борьбе с БСК / Assessment of the impact of complex drug therapy on the target indicators of the Moscow Region regional project to combat cardiovascular diseases

После определения популяции пациентов с ХСНнФВ на территории МО проведен расчет количества СС-смертей, которые необходимо предотвратить для достижения целевых показателей ГП МО «Здравоохранение Подмосковья» на 2019–2024 гг. [15], количества ежегодных неблагоприятных событий и предотвращенных смертей при применении стандартной терапии или в комбинации с ЛП дапаглифлозин.

Значения необходимых к предотвращению СС-смертей для достижения ЦП определялись как разница между фактическим количеством смертей от БСК в 2021 г. и рассчитанным целевым количеством смертей в 2022–2024 гг. с учетом перевода относительных показателей смертности в абсолютные с использованием статистических данных демографического прогноза до 2035 г. по численности населения МО (табл. 1).

Число ежегодных неблагоприятных событий (СС-смерть и смерть от любых причин) для стандартной терапии и в комбинации с ЛП дапаглифлозин рассчитывали на основании адаптированной аналитической модели принятия решений DAPA-HF Model в программе Excel 2016 (Microsoft, США). В качестве индивидуальных данных больных в модели заложены характеристики пациентов из РКИ DAPA-HF. В ходе исследования аналитическая модель адаптирована с учетом характеристик больных с ХСН на территории РФ, которые взяты из регистра ХСН (RUS-HFR). Моделирование смертности (по всем причинам и по причине СС-заболеваний) выполняли с применением параметрических уравнений. Выбор наиболее соответствующего распределения для параметрической модели осуществляли на основании информационных критериев Акаике и Байеса, визуальной оценки результирующей параметризированной кривой.

При расчете осложнений при применении стандартной терапии в сочетании с ЛП «валсартан + сакубитрил» из РКИ PARADIGM HF были реконструированы кривые выживаемости Каплана–Мейера. Исходы рассчитывали на когорту 1000 пациентов для обеих схем и численную популяцию только для квадритерапии. В РКИ PARADIGM HF время до наступления смерти по любой причине была вторичной конечной точкой. В связи с этим в ходе проведения исследования нами были рассчитаны события только по СС-смерти.

Потенциальный вклад применения инновационных схем терапии в достижение ЦП регионального проекта (в процентах) определяли как отношение количества предотвращенных смертей в результате применения комбинированной терапии с инновационными ЛП к числу случаев смерти, на которое необходимо снизить смертность от БСК для достижения ЦП. Временной горизонт анализа составил 3 года (2022–2024 гг.).

Методика проведения анализа влияния на бюджет / Methodology of budget impact analysis

АВБ выполнен в оригинальной модели, разработанной с помощью программного обеспечения Excel (Microsoft, США). Модель оценивает экономическую эффективность схем сравнения и представляет собой долгосрочную экономическую оценку влияния назначаемых схем фармакотерапии на здоровье пациентов с ХСНнФВ.

При проведении АВБ были построены две аналитические модели, учитывающие применение различных схем лекарственной терапии и позволяющие провести оценку влияния на расходы бюджета системы здравоохранения МО внедрения в широкую клиническую практику инновационных видов терапии. Первая модель включала сценарий применения пяти различных схем фармакотерапии: «иАПФ + БАБ + АМКР», «БРА + БАБ + АМКР», «АРНИ + БАБ + АМКР», «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2» и «АРНИ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2». Во второй модели подразумевалось использование двух схем: «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2» и «БАБ + АМКР + АРНИ». Распределение долей пациентов, получающих различные схемы фармакотерапии для лечения ХСНнФВ в рамках текущей медицинской практики, а также прогнозируемое распределение долей при широком внедрении инновационных видов терапии осуществлялось исходя из полученных данных по ЛЛО.

АВБ выполняли с позиции системы здравоохранения МО, в связи с этим оценивали только прямые медицинские затраты, оплачиваемые за счет бюджетных средств и/или средств системы обязательного медицинского страхования. В основу затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ХСН в нашем исследовании заложены только расходы на ЛП, т.к. прочие затраты представляются в данном случае сопоставимыми между собой. Не учитывались непрямые затраты и затраты из личных средств пациентов.

Прямые медицинские затраты

Режим дозирования ЛП, применяемых в схемах лекарственной терапии для лечения ХСН, определяли на основании клинических рекомендаций «Хроническая сердечная недостаточность» [6] и официальной инструкции по медицинскому применению из Государственного реестра лекарственных средств [16–31]. В исследовании сделано предположение о хорошей переносимости пациентами назначаемых ЛП, в связи с этим нами учитывалась максимальная назначаемая доза ЛП в составе каждой схемы терапии, которая не нуждалась в корректировке.

Для всех ЛП, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), расчет стоимости 1 упаковки проводили на основании цены, зарегистрированной в Государственном реестре предельных отпускных цен [32], с учетом установленного размера предельной оптовой надбавки по МО и налога на добавленную стоимость (НДС) [33]. Затраты на лекарственную терапию определяли на 1 пациента в течение 1 мес и 1 года терапии.

Стоимость препаратов, не включенных в ЖНВЛП, рассчитывали на основании средней розничной цены за 1 упаковку. В связи с разнообразием дозировок и форм выпуска анализируемых ЛП окончательную стоимость 1 упаковки устанавливали посредством расчета средней стоимости 1 таблетки с учетом имеющихся форм выпуска препарата определенной дозировки. Временной горизонт анализа – 4 года (2022–2025 гг.).

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

С целью проверки устойчивости полученных в исследовании результатов проведен однофакторный анализ чувствительности к изменению исходных параметров, в котором оценивали изменение разницы в прямых медицинских затратах при увеличении цены на ЛП дапаглифлозин в аналитической модели, рассматривающей применение двух схем лекарственной терапии: «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2» и «БАБ + АМКР + АРНИ».

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Анализ клинической и экономической эффективности квадритерапии / Analysis of clinical and economic effectiveness of quadritherapy

Неблагоприятные исходы (СС-смерть и смерть от любых причин) рассчитаны на когорту 1000 пациентов для всех схем, участвовавших в анализе, и численную популяцию только при сравнении стандарта лечения с квадритерапией (табл. 2). Значения доли достижения ЦП и количества дополнительно предотвращенных СС-смертей определяли для базовой терапии в сочетании с ЛП группы иНГЛТ-2.

Применение стандартной терапии в комбинации с ЛП дапаглифлозин позволит к концу 2022 г. дополнительно предотвратить 158 случаев смерти от БСК, что обеспечит выполнение ЦП «снижение смертности населения от БСК» ГП МО «Здравоохранение Подмосковья» на 21,62%. К концу 2023 г. использование квадритерапии предотвратит дополнительно 348 СС-смертей, что обеспечит выполнение ЦП «снижение смертности населения от БСК» ГП МО на 52,82%, а к концу 2024 г. – 512 смертей, что позволит покрыть до 74,74% установленного индикатора по снижению смертности от БСК. Таким образом, если к квадритерапии в 2022 г. приступили бы 14 225 пациентов с последующим ежегодным расширением популяции на 2%, то суммарно за 3 года можно было бы предотвратить 1018 СС-смертей.

В целях определения экономической целесообразности применения различных схем фармакотерапии в медицинских организациях на территории МО нами проведен расчет затрат при каждой стратегии лечения на 1 пациента курсом на 1 год (табл. 3).

Наименее дорогостоящей схемой является комплексная стандартная терапия по схеме «иАПФ + БАБ + АМКР». Стоимость годового курса данной схемы составляет 11 731,80 руб. Наиболее дорогостоящей определена стандартная схема в комбинации с двумя инновационными ЛП: «БАБ + АМКР + иНГЛТ-2 + АРНИ». Годовые затраты на такую терапию составляют 99 962,21 руб.

Для выявления экономически выгодной лекарственной терапии в комбинации с ЛП дапаглифлозин или «валсартан + сакубитрил» нами рассчитана стоимость 1 предотвращенного события (в данном исследовании – СС-смерти) для каждой такой схемы (табл. 4). С этой целью определен интегральный показатель количества пациентов, которых необходимо пролечить (англ. number needed to treat, NNT) в течение периода наблюдения для достижения определенного результата. Расчет проводили с учетом того, что ежегодно к терапии в комплексе с инновационными ЛП могут приступать 1000 пациентов с ХСН.

Применение квадритерапии у 1 тыс. целевых пациентов в течение первого года позволит предотвратить 11 СС-смертей. Для достижения данного показателя необходимо будет пролечить 90 больных с ХСНнФВ против 67 при использовании стандартной терапии в комбинации с ЛП «валсартан + сакубитрил», что больше на 23 пациента. Однако проведенный нами расчет затрат на 1 предотвращенное событие наглядно демонстрирует, что стоимость стандартной терапии в сочетании с ЛП дапаглифлозин в первый год на 734 683,48 руб. ниже, чем стоимость терапии схемой с ЛП «валсартан + сакубитрил», а во второй и третий годы – ниже на 1 360 321,11 и 1 595 459,49 руб. соответственно.

Анализ влияния на бюджет / Budget impact analysis

В ходе АВБ построено две модели. Первая модель включала анализ возможности применения пяти различных схем фармакотерапии у пациентов с ХСНнФВ. Вторая модель оценивала применение двух схем терапии: «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2» и «БАБ + АМКР + АРНИ».

В АВБ предусмотрен постепенный переход пациентов с ХСНнФВ со стандартных схем на четырехкомпонентную терапию. Рост доли применения квадритерапии, в т.ч. схем при совместном приеме ЛП дапаглифлозин и «валсартан + сакубитрил», прогнозируется за счет перехода больных с иной терапии. Анализ ЛЛО пациентов с ХСН на территории МО позволил определить ежегодный процент перехода.

Схема трехкомпонентной терапии «иАПФ + БАБ + АМКР» назначалась стабильно в течение всего периода наблюдения и всего лишь 0,27% пациентов, поэтому переход с данной схемы в течение моделируемого периода не предусматривался. Прямые медицинские затраты для базового и альтернативного сценариев на весь горизонт моделирования с учетом выявленной популяции пациентов с ХСН представлены в таблице 5.

С учетом постепенного перехода пациентов со стандартных схем лекарственной терапии на инновационные (квадритерапию с ЛП дапаглифлозин и/или «валсартан + сакубитрил») суммарные затраты на первом году в моделируемой практике составят 6273,61 млн руб., на втором – 6645,03 млн руб., на третьем – 7028,79 млн руб. В данной модели установлен ежегодный прирост затрат. Таким образом, если все пациенты в установленном количестве ежегодно будут приступать к квадритерапии, дополнительные затраты бюджета системы здравоохранения МО к 2025 г. составят 1114,58 млн руб.

При построении второй модели нами было сделано предположение о том, что постепенный переход пациентов со схемы «БАБ + АМКР + АРНИ» на квадритерапию будет равняться суммарному переходу, выявленному в ходе анализа частоты применения схем фармакотерапии в медицинской практике: 8,1%. Учитывая ежегодный прирост числа пациентов на схеме «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2», суммарные затраты на первом году моделируемой практики составят 6652,14 млн руб., на втором – 6563,12 млн руб., на третьем – 6467,88 млн руб.

Следовательно, АВБ продемонстрировал, что применение квадритерапии позволит к 2025 г. сэкономить 267 271 141,31 руб. бюджетных средств, т.е. использование данной схемы является экономически целесообразной стратегией по сравнению с трехкомпонентной терапией, включающей ЛП класса АРНИ. По результатам проведенного анализа, увеличение доли пациентов, находящихся на терапии схемой «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2», и сокращение количества больных, принимающих схему «БАБ + АМКР + АРНИ», в первой модели исследования позволит в разы снизить дополнительные затраты бюджетной системы региона.

Анализ чувствительности / Sensitivity analysis

На заключительном этапе исследования проведен однофакторный анализ чувствительности разработанной модели к изменению исходных параметров, таких как стоимость ЛП дапаглифлозин (Форсига^® – АстраЗенека, Россия). Данный анализ проводился только в рамках второй модели АВБ.

Анализ чувствительности показал, что при увеличении цены на ЛП дапаглифлозин до 16% стратегия лечения квадритерапией остается экономически целесообразной на всем временном горизонте моделирования. Так, финансовая нагрузка на бюджет в 2025 г. составит 6639,14 млн руб., что на 96 015 738,02 руб. ниже по сравнению с суммарными затратами в 2022 г. Это полностью подтверждает устойчивость модели к изменению исходных параметров.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Экономическое бремя хронической сердечной недостаточности / Economic burden of chronic heart failure

Экономические затраты на пациентов с сердечной недостаточностью являются тяжелым бременем для системы здравоохранения в большинстве стран мира [34]. Современные подходы к лечению СС-заболеваний всегда ориентированы на использование технологий, улучшающих течение и исходы болезни и снижающих смертность. Применение инновационных схем лекарственной терапии вносит существенные коррективы в стоимость лечения данной патологий. В связи с этим изучение социально-экономических последствий внедрения новых методов лечения ХСН является одним из актуальных вопросов современности. Так, стоимость лечения ХСН в Соединенных Штатах Америки (США) в 2012 г. составила 30,7 млрд долл. [35]. К 2030 г. ожидается ее увеличение на 127% – до 69,7 млрд долл. в год [36].

Клиническое и экономическое бремя ХСНнФВ после обострения сердечной недостаточности изучалось в ретроспективном исследовании в США с участием пациентов моложе 65 лет, которые наблюдались в течение первых 12 мес для выявления обострений сердечной недостаточности, а также в течение дополнительных 12 мес. Установлено, что общая скорректированная стоимость лечения составила 8657 долл. у больных после обострений против 2195 долл. у стабильных пациентов в период оценки ухудшения и 6809 против 2849 долл. соответственно в период оценки после ухудшения [37].

В РФ проблема социального и экономического ущерба, обусловленного ХСН, подробно не изучалась [38]. Исследование экономического бремени данной патологии проводилось в 2014 и 2021 гг. В 2014 г. общие затраты на стационарную помощь по расчетам авторов составили 410,564 млрд руб., затраты на амбулаторную помощь – 110,717 млрд руб. В целом прогнозируемые прямые затраты на медицинскую помощь при сердечной недостаточности составили 521,281 млрд. руб. Наиболее затратным оказалось лечение пациентов с обострением ХСН, на которое приходится 72,14% от всех учтенных затрат. Почти четверть (23,83%) общих затрат требуется на помощь пациентам при впервые возникшей острой сердечной недостаточности. Наименьшая доля от общих затрат (4,03%) связана со стабильной недостаточностью. В затратах на стационарное лечение преобладают расходы на госпитализацию в отделения терапевтического профиля, которые в 3,5 раза выше затрат на кардиореанимацию (319,971 и 90,592 млрд руб. соответственно). В структуре амбулаторных затрат, связанных с сердечной недостаточностью, прямые расходы на лекарственную терапию составляют 5,9%, на медицинские услуги – 50,6% (прием врачей-специалистов) и 43,5% (диагностические исследования). Наименьшие затраты на амбулаторную помощь отмечаются в группе стабильной недостаточности. Необходимо отметить, что в данном исследовании изучалась только структура прямых медицинских затрат [34].

В 2021 г. авторами было установлено, что число пациентов с ХСН, обращающихся за медицинской помощью, составило 7,1 млн человек. Годовой экономический ущерб, обусловленный ХСН, с позиции государства оценивался в размере 81,86 млрд руб., в т.ч. медицинские затраты – 18,6 млрд руб., прямые немедицинские затраты – 47,1 млрд руб., косвенные (непрямые) затраты – 16,2 млрд руб. Затраты, обусловленные родственным уходом, составили 72,4 млрд руб. В структуре медицинских затрат 73,6% отнесено к расходам на госпитализации, при этом основные затраты на лекарственную терапию несут пациенты, т.к. только часть из них (19,6%) получает необходимую лекарственную терапию за счет государства. У больных с ХСНнФВ медицинские расходы на 56% выше, чем у пациентов с ХСН с сохранной фракцией выброса.

Совершенствование системы оказания медицинской помощи данной категории пациентов, в частности применение новых схем лекарственной терапии, позволит снизить смертность, обусловленную ХСН, затраты системы здравоохранения и, соответственно, уменьшить экономический ущерб для государства и общества [38].

Ограничения исследования / Study limitations

В ходе проведения исследования установлено, что применение стандартной терапии в комбинации с ЛП дапаглифлозин (квадритерапия) вносит значительный вклад в достижение ЦП региональной программы по борьбе с БСК. Однако интерпретировать полученные данные следует с учетом некоторых ограничений.

Расчет количества смертей при применении различных схем лекарственной терапии у пациентов с ХСНнФВ основывался на данных об общей выживаемости больных, полученных в ходе РКИ DAPA-HF [13], и на параметрической модели на их основе. Вместе с тем эффективность терапии в реальной российской практике может отличаться от результатов РКИ в связи с отличиями в методах ведения больных и их исходных характеристиках, несмотря на то что в модель нами были заложены обобщенные параметры российских пациентов.

ХСН не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается только как осложнение или исход основного СС-заболевания и не учитывается в статистических отчетах современного реестра нозологических форм, поэтому рассчитать истинную популяцию пациентов с ХСН достаточно проблематично. Установленное нами количество таких больных на территории МО является предполагаемым, но в то же время вполне обоснованным, т.к. базируется на данных по количеству выписанных рецептов и фактически полученных ЛП пациентами с ХСН.

Установлено, что применение квадритерапии и стандартной терапии в комбинации с ЛП «валсартан + сакубитрил» в значительной степени может сократить смертность от БСК в регионе МО. Эффективность данных технологий изучалась в двух крупных РКИ, в которых количество участвовавших пациентов и их характеристики отличались в значительной степени [13, 14]. Результаты обнаруженного скорректированного непрямого сравнения данных технологий показали отсутствие статистически значимых различий по критериям эффективности и безопасности стратегий. В связи с этим можно предположить, что каждая технология ежегодно будет вносить отдельный существенный вклад в снижение смертности от БСК. Принимая во внимание все вышеперечисленное, нами сделано предположение, что при применении квадритерапии, в которую будут включены ЛП дапаглифлозин и «валсартан + сакубитрил», позволит дополнительно улучшить показатели смертности от БСК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Результаты исследования продемонстрировали, что применение стандартной терапии в комбинации с инновационным ЛП дапаглифлозин ведет к доказанному снижению смертности населения от БСК. Использование данной технологии к 2024 г. дополнительно предотвратит 512 СС-смертей, что позволит выполнить до 74,74% от поставленного целевого показателя ГП МО «Здравоохранение Подмосковья».

Расчет стоимости предотвращенной СС-смерти для схем лекарственной терапии «иАПФ + БАБ + АМКР + иНГЛТ-2» и «БАБ + АМКР + АРНИ» показал, что квадритерапия является наиболее экономически выгодной технологией, несмотря на высокий показатель NNT.

АВБ позволил определить размер дополнительных затрат бюджета системы здравоохранения МО при переходе пациентов с ХСНнФВ со стандартных схем фармакотерапии на квадритерапию с ЛП дапаглифлозин и/или «валсартан + сакубитрил» (1 114,58 млн руб. к 2025 г.). Установлено, что постепенный переход больных с трехкомпонентной схемы «БАБ + АМКР + АРНИ» на квадритерпию позволит ежегодно сокращать расходы на обеспечение пациентов с ХСН и к 2025 г. такая экономия составит 267,27 млн руб.

Таким образом, четырехкомпонентная терапия при лечении больных с ХСН является экономически целесообразным подходом к организации медицинской помощи взрослым пациентам на территории МО. Рекомендуется дальнейшее расширение данной стратегии на стационарном и амбулаторном уровнях с целью выполнения поставленных задач по снижению смертности от БСК на уровне субъекта РФ.