Возможности физиотерапии и лечебной физкультуры в комплексном лечении пневмоний

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Заболевания легких занимают лидирующую позицию в структуре общей заболеваемости, смертности, вызывают высокую частоту временной и стойкой утраты трудоспособности, являются биомаркером экологического, социального, экономического состояния территории. Высокая распространенность болезней органов дыхания связана с большой уязвимостью бронхолегочной системы перед факторами внешней среды, т.к. респираторная система является первичным защитным барьером организма, который реагирует на повреждающее действие инфекционных, токсических, аллергических, физических факторов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, МЕДИКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ / EPIDEMIOLOGY, ETIOPATHOGENESIS, MEDICAL AND ECONOMIC SIGNIFICANCE OF PNEUMONIAS

Общая заболеваемость болезнями органов дыхания в Российской Федерации (РФ) в 2019 г. составила 40 694,7 случая на 100 тыс. населения, значительно обогнав болезни системы кровообращения, костно-мышечной, мочеполовой систем, органов пищеварения. Смертность от заболеваний легких за период 2015–2018 гг. достигла 41,6–51,8 случая на 100 тыс. населения, что обеспечило 6-е место в структуре всех причин смерти после болезней системы кровообращения, новообразований, внешних причин, заболеваний нервной системы, органов пищеварения [1].

Ведущей инфекционной причиной смерти во всем мире и одной из наиболее распространенных инфекций является пневмония [2]. Значительный рост мировых затрат на борьбу с этим заболеванием (с 17 млрд долл. США ежегодно в «доковидное» время до 6 трлн долл. в пандемию COVID-19) указывает на возрастающее медико-экономическое значение внебольничной пневмонии (ВП) [3][4].

Среднемноголетняя (2011–2019 гг.) заболеваемость ВП в РФ составляет 491,7 случая на 100 тыс. населения, среди взрослых трудоспособного возраста – 359,8 случая. Среди пневмоний с установленной этиологией (29,2% от всех пневмоний) преобладают бактериальные (142,5 случая на 100 тыс. населения, или 94%) [5]. Показатели смертности при пневмонии в РФ за 2015–2019 гг. составили 17,5–23,7 случая на 100 тыс. населения [1].

По результатам зарубежных эпидемиологических исследований ежегодная заболеваемость ВП в Соединенных Штатах Америки (США) с поправкой на возраст составляет 649 случаев на 100 тыс. населения, или около 5–6 млн случаев ВП и 1,5 млн госпитализаций в год. Общая заболеваемость ВП в Европе составляет 1,07 случая на 1000 человеко-лет. Заболеваемость выше у мужчин (1,22 случая на 1000 человеко-лет), чем у женщин (0,93 случая на 1000 человеко-лет), зависит от возраста (выше у пациентов старше 65 лет – 14 случев на 1000 человеко-лет), значительно увеличивается при вирусе иммунодефицита человека (12 случаев на 1000 человеко-лет) [6]. С повышенным риском развития ВП ассоциированы хронические неинфекционные заболевания (сахарный диабет, хронические болезни дыхательной, сердечно-сосудистой систем), онкологические патологии, иммуносупрессивные состояния, курение [7].

Высокая распространенность ВП и ассоциированные с ней расходы определяют значительное экономическое бремя болезни. Неуклонный рост стоимости расходов на оказание медицинской помощи – характерная черта современного этапа развития здравоохранения. Большинство исследований, посвященных фармакоэпидемиологическим и фармакоэкономическим особенностям пневмоний, направлено на анализ затрат больничных организаций здравоохранения на антибактериальные лекарственные средства, а важнейшим направлением фармакоэкономических исследований антибиотикотерапии при ВП является изучение ее рациональности [8][9]. Обоснование рациональных эмпирических схем антибактериальной терапии пневмонии строится с учетом средней стоимости ее курса, среднего показателя эффективности, затратной эффективности («стоимость–эффективность»), полезности затрат («стоимость–полезность»), минимизации издержек («затраты–прибыль/выгода»), нематериальных затрат [10].

Необходимо отметить, что стоимость антибактериальной терапии является лишь частью затрат на лечение ВП. Экономические последствия от пневмоний представлены как прямыми медицинскими затратами (например, расходы на содержание пациента в лечебном учреждении, стоимость медицинских услуг, лекарственных препаратов, затраты на лабораторные и инструментальные исследования, другие медицинские процедуры), так и непрямыми, или косвенными затратами за период отсутствия пациента на его рабочем месте, включая пособие по временной нетрудоспособности из-за болезни. Средний срок временной нетрудоспособности при пневмонии составляет 16,7 дня, трудопотери достигают 25,5 тыс. дней на 100 тыс. населения, ежегодно около 3 млн дней нетрудоспособности приходится на ВП [5]. Особое внимание следует обратить на нематериальные затраты от пневмоний, к которым относятся боль, психоэмоциональные переживания больного вследствие снижения качества жизни в период болезни. Предполагаем, что включение методов физической медицины в комплексное лечение пневмоний, сможет привести к минимизации общей стоимости болезни из-за снижения длительности и объема медикаментозного лечения.

Внебольничная пневмония представляет собой полиэтиологическую инфекционную болезнь: известно не менее 100 микроорганизмов, вызывающих заболевание, включая бактерии, вирусы, грибы, простейшие. По результатам систематических обзоров и оригинальных исследований, самыми частыми бактериальными возбудителями ВП являются Streptococcus pneumoniae (33–50% случаев), Haemophilus influenzae (7–16%), Staphylococcus aureus и Enterobacteriaceae, включая Klebsiella (по 4–10%), Pseudomonas (0,8–4,5%), Moraxella (1,2–3,5%), другие бактерии выявляются реже. Среди так называемых атипичных бактерий частые возбудители пневмоний – Mycoplasma (4–11% случаев), Legionella (3–8%), Chlamydophila (2–7%) и Coxiella (менее 2%). Наиболее значимыми вирусными причинами ВП у взрослых до пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) были грипп (6,2–13,7% случаев), риновирусы (4,1–11,5%), респираторно-синцитиальный вирус и метапневмовирус человека (0,4–4,7% каждый) [2][11–16]. Распространенность возбудителей пневмонии различается в зависимости от географического региона или степени тяжести заболевания. В Европе преобладают бактерии, в США – вирусы [17]. Основной возбудитель тяжелых ВП – Streptococcus pneumoniae [18]. В ряде исследований показано сочетание этиологических агентов при пневмониях [19].

До пандемии COVID-19 ежегодно регистрировалось 450 млн случаев пневмоний, в т.ч. 200 млн вирусных, смертность составляла 7% [20]. По данным систематического обзора S. Shoar et al., при рутинной ПЦР¹-диагностике вирусных агентов ВП грипп, риновирус и респираторно-синцитиальный вирус/метапневмовирус идентифицированы в 6,2–13,7%, 4,1–11,5% и 0,4–4,7% случаев соответственно [12]. Характерной чертой современного периода является повышение заболеваемости вирусными пневмониями. В проспективном многоцентровом исследовании EPIC (США) вирусная этиология ВП доминировала над бактериальной. Наиболее распространенные вирусные агенты пневмонии у взрослых – риновирус (9%), вирусы гриппа А и В (6%), метапневмовирус человека (4%), респираторно-синцитиальный вирус (3%), вирус парагриппа (2%), коронавирус (2%), аденовирус (1%) [21]. В систематическом обзоре респираторных вирусных патогенов у взрослых с ВП в Европе (n=8777) кумулятивная заболеваемость вирусной пневмонией составила 22%, наиболее распространенными оказались вирусы гриппа А, В (9%), риновирус (5%), коронавирус (4%), вирус парагриппа (3%) [22]. За последние два десятилетия было зарегистрировано три вспышки коронавирусной пневмонии: тяжелого острого респираторного синдрома, ближневосточного респираторного синдрома и продолжающейся коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 (COVID-19) [23]. Глобальная пандемия в 2020 г. вызвала резкий подъем заболеваемости ВП в РФ в целом и в отдельных регионах [15]. По данным исследования В.Г. Акимкина и др., заболеваемость COVID-19 в РФ за период 2021–2022 гг. составила 155,3 случая на 100 тыс. населения [24].

Наиболее частым путем проникновения микроорганизмов при бактериальной пневмонии является бронхогенный, редкими – гематогенный, лимфогенный пути. При вирусной пневмонии вирусы проникают в легкие воздушно-капельным путем. В развитии заболевания выделяют следующие патогенетические механизмы: развитие инфекционного процесса, нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения, экссудация и миграция гранулоцитов в очаг воспаления, нарушение микроциркуляции в очаге поражения, нарушение в системе гуморального и клеточного иммунитета, кислородная недостаточность [25]. При бактериальных пневмониях первично поражаются альвеолы. Воспалительный процесс в легких сопровождается расстройством легочной микроциркуляции (нарушение вазомоторной активности прекапиллярных сфинктеров, стаз в капиллярах, застой в посткапиллярном звене микроциркуляции), изменением реологии крови (повышение гемостатических и снижение фибринолитических показателей, увеличение вязкости, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания) [26].

В патогенезе ответа на бактериальную инвазию в легких важное значение имеет система легочного сурфактанта (белки SP-A и SPD). Белок SP-А регулирует сигнальные пути в макрофагах при микробном распознавании, белок SP-D – клиренс апоптотических клеток и телец, тормозит высвобождение цитокинов и других провоспалительных продуктов. Белки SP-А и SP-D повышают апоптотическую активность нейтрофилов и за счет значительного увеличения проницаемости мембран обладают антимикробным действием [27]. В морфогенезе бактериальной пневмонии выделяют стадии прилива (заполнение альвеол белками, богатыми экссудатом, венозный застой в легких), красного опеченения (скопление большого количества эритроцитов и лейкоцитов на фоне развития отека в полостях альвеол, легкие становятся красными, плотными, безвоздушными), серого опеченения (накопление фибрина, разрушение лейкоцитов, эритроцитов в экссудате, легкие на разрезе становятся серо-коричневыми), разрешения (резорбция экссудата, ферментное расщепление воспалительного детрита, восстановление целостности стенок альвеол).

В углубленном клинико-морфологическом анализе бактериальных пневмоний по материалам аутопсий описаны пять вариантов экссудативной реакции: микробный отек (выраженная гиперемия капилляров, просветы альвеол расширены, заполнены серозной жидкостью, встречаются единичные эритроциты, лейкоциты), начальная гепатизация (в просвете альвеол определяется фибрин, число нейтрофильных лейкоцитов увеличивается, в экссудате обнаруживаются альвеолоциты, гиперемия уменьшается), серая гепатизация с фибринозно-нейтрофильным экссудатом (просветы альвеол резко расширены, резко увеличивается число нейтрофилов, уменьшается гиперемия), серая гепатизации с преобладанием нейтрофилов (выраженное преобладание числа лейкоцитов, иногда с разрушением межальвеолярных перегородок, гиперемии не наблюдается), серая гепатизация с преобладанием фибрина (снижается количество лейкоцитов, местами умеренная гиперемия) [28].

В основе развития вирусной пневмонии лежат механизмы повреждения легких в структуре синдрома системной воспалительной реакции, обусловленные гетерогенными нарушениями перфузии и альвеолярной вентиляции. Патологический каскад, представленный лейкосеквестрацией в малом круге кровообращения, облитерацией и вазоконстрикцией легочных сосудов, ателектазированием альвеол, отеком и воспалением легочной ткани, приводит к повышению объема внесосудистой воды в легких, развитию некардиогенного отека, легочной гипертензии, снижению комплаенса легких и прогрессирующей гипоксемии. Легочная гипертензия повышает фильтрационное давление, увеличивает нагрузку на правый желудочек и усиливает отек легких [29].

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ / COMPREHENSIVE TREATMENT OF PNEUMONIA

Лечение ВП предполагает комплекс мероприятий: диетотерапию, медикаментозную терапию (антибактериальную, патогенетическую, симптоматическую), респираторную поддержку, физиотерапию (ФТ), лечебную физкультуру (ЛФК), массаж. К основным задачам терапии ВП относятся подавление инфекции, дезинтоксикация, лечение дыхательной недостаточности, стабилизация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза и иммунитета.

В связи со сложностью выявления возбудителя в начале лечения назначают эмпирическую этиотропную терапию. Рекомендации по антибактериальной терапии для эмпирического лечения ВП основаны на выборе препаратов, эффективных против основных бактериальных возбудителей [30]. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикационную (проводится до нормализации температуры), противовоспалительную, иммуностимулирующую, бронхолитическую терапию, коррекцию микроциркуляторных расстройств [31]. Респираторная поддержка назначается при парциальном давлении кислорода в артериальной крови менее 55 мм рт. ст. [32]. К основным немедикаментозным принципам лечения ВП относятся ограничение чрезмерной физической нагрузки, достаточное потребление жидкости, отказ от курения. После прекращения лихорадки и интоксикации для стимуляции разрешения воспалительного очага лечение дополняют ФТ, массажем, ЛФК, которые значительно повышают эффективность комплексных терапевтических мероприятий.

Основной целью восстановительного лечения с использованием возможностей ФТ и ЛФК при пневмониях является уменьшение воспаления и восстановление нарушенных перфузионно-вентиляционных взаимоотношений в легких. Главные задачи:

• восстановление вентиляции в пораженном участке легких, кровообращения, лимфообращения;
• улучшение дренажной функции бронхов (стимулирование выведения мокроты);
• профилактика формирования плевральных спаек, пневмосклероза, развития бронхоэктазов;
• укрепление дыхательных мышц;
• улучшение вентиляции здоровой легочной ткани (увеличение экскурсии и жизненной емкости легких);
• нормализация механизма дыхания;
• адаптация к физической нагрузке и восстановление общей физической работоспособности.

Физиотерапевтические методы / Electrophysical modalities

Физиотерапия – неотъемлемая часть комплексного лечения заболеваний органов дыхания. Своевременное и адекватное назначение ФТ сокращает сроки лечения, предотвращает осложнения и улучшает качество жизни пациентов.

В современных обзорах и отдельных научных исследованиях широко представлены опыт и рекомендации применения физических методов в пульмонологии, в частности при хронических обструктивных заболеваниях легких, пневмонии, бронхите, трахеите, ларингите [33]. ФТ грудной клетки улучшает клиренс секрета, оптимизирует оксигенацию, улучшает податливость легких и предотвращает дальнейшие респираторные осложнения [34]. ФТ-методы используются как амбулаторно, так и в стационарах, включая палаты интенсивной терапии, для профилактики развития респираторных осложнений (пневмонии, ателектазов, задержки легочного секрета и др.) [35]. Современная ФТ располагает множеством методов, разнообразных по физической природе, физиологическому и лечебному действию. Основные ФТ-методы, используемые при патологии органов дыхания, представлены на рисунке 1.

Лечебное применение электрического и магнитного полей при пневмонии включает:

• ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапия);
• высокочастотную магнитотерапию (ВЧ-терапия);
• низкочастотную магнитотерапию (НЧ-терапия);
• использование индуктотермии, электромагнитных излучений (СВЧ-терапии) – дециметроволновая терапия (ДМВ-терапия), сантиметроволновая терапия (СМВ-терапия) и миллиметроволновая терапия (ММВ-терапия) или крайне высокочастотная терапия (КВЧ-терапия);
• использование электрического тока – лекарственный электрофорез, синусоидальные модулированные токи малой силы (СМТ-терапия), электростимуляция низкочастотными стимулирующими токами;
• светолечение – ультрафиолетовое облучение (УФ-терапия), лазерная терапия (ЛТ), инфракрасное облучение (ИК-терапия);
• использование искусственной воздушной среды – оксигенотерапия, аэрозольтерапия, нормоксическая баротерапия.

Для лечения пневмонии также рекомендуются ультразвуковая терапия (УЗ-терапия), аэроионотерапия, аэрофитотерапия, теплолечение [36].

ФТ-методы при пневмонии обладают разносторонними терапевтическими эффектами, включая противовоспалительный, антибактериальный, бронхолитический, муколитический, иммуностимулирующий, ионокорригирующий [37]. ФТ на область грудной клетки улучшает клиренс секрета, оптимизирует оксигенацию легких, повышает податливость легких и предотвращает дальнейшие респираторные осложнения [34]. Респираторная реабилитация при пневмонии не только повышает толерантность к физической нагрузке, выносливость пациентов, но и улучшает эффективность медикаментозной терапии [36]. Восстановительное лечение при пневмониях направлено на восстановление функции внешнего дыхания, бронхиальной проводимости, нормализацию экскурсии грудной клетки, устранение диссоциации между альвеолярной вентиляцией и легочной перфузией [38].

Положительное влияние ФТ-процедур на лечение пневмоний отмечается у больных разных возрастных групп [36][39–41]. В исследовании И.М. Григуса и Л.В. Миронюк (2011 г.) показано, что применение методов ФТ способствует улучшению вентиляции легких, отхождению мокроты, предотвращает возникновение ателектазов, плевральных спаек, улучшает кровои лимфообращение [39]. Включение СМТ-терапии в комплексную терапию ВП у детей дошкольного возраста ускоряет сроки регресса клинических симптомов, уменьшает медикаментозную нагрузку, сокращает длительность стационарного лечения [40]. В работе М.Ю. Ереджибоковой и др. продемонстрировано, что раннее назначение комплексного ФТ-лечения (воздействие электрическим полем ультравысокой частоты на очаг воспаления, магнитотерапия, электрофорез с полиминеральными салфетками на основе природной йодобромной воды) позволяет улучшить состояние детей с острой бактериально-деструктивной пневмонией на 3–4-е сутки благодаря мобилизации энергетических ресурсов биологических тканей, активации обменных процессов и иммунной системы организма [41]. ФТ пульсирующим низкочастотным электростатическим полем при комплексном лечении пневмонии достоверно уменьшает сроки нормализации клинических, рентгенологических и лабораторных показателей воспаления, улучшает вентиляционную функцию легких и центральную гемодинамику [42]. Включение ФТ в комплексное лечение пневмоний ускоряет сроки регресса клинической симптоматики, уменьшает медикаментозную нагрузку и сокращает длительность пребывания в стационаре [40].

Эффективность применения ФТ при вирусных пневмониях активно изучается на примере пневмоний, индуцированных новой коронавирусной инфекцией. В медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, широко используются ФТ-методы, оказывающие противовоспалительное (УВЧ-терапия, электрофорез противовоспалительными препаратами), антипролиферативное (УЗ-, ДМВ-терапия), репаративно-регенеративное (ЛТ, ИК-терапия), бронхолитическое (СМТ-терапия) действие [43]. В исследовании С.В. Москвина и др. у 100% пациентов получены положительные результаты применения низкоинтенсивного лазерного излучения в виде улучшения дренажной функции, уменьшения дыхательной недостаточности, снижения явлений интоксикации, улучшения общего самочувствия [38]. Медицинские реабилитационные программы при COVID-19 (низкоинтенсивная магнитотерапия на область грудной клетки, высокоинтенсивная магнитная стимуляция дыхательной мускулатуры, ИК-лазеротерапия на область корней легких, массаж грудной клетки, лечебная гимнастика, гипербарическая оксигенация) ассоциированы с положительной клинической (уменьшение одышки, повышение физической активности, улучшение результатов теста 6-минутной ходьбы), лабораторной (снижение уровней С-реактивного белка, D-димера), инструментальной (улучшение показателей лазерной допплеровской флоуметрии, спирометрии) динамикой [44].

В рандомизированном контролируемом пилотном исследовании доказана высокая клиническая эффективность применения высокоинтенсивного электромагнитного поля: значительное клиническое улучшение и восстановление параметров функции внешнего дыхания, что подтверждено достоверной динамикой клинических показателей по данным валидного опросника и положительной динамикой результатов спирометрии. Эффективность низкоинтенсивной магнитотерапии в лечении пневмоний реализуется посредством сосудорасширяющего, бронхолитического действия, уменьшения воспалительной реакции, активации потенциала действия мотонейронов, и, как следствие, улучшения функции дыхательной мускулатуры [45].

Лечебная физкультура / Physical therapy

Значимый компонент комплексной терапии при пневмониях – ЛФК. Физические упражнения способствуют нормализации легочной вентиляции, обладают отхаркивающим эффектом, укрепляют дыхательную мускулатуру ускоряют рассасывание воспалительного очага, предупреждают образование плевральных спаек, активируют кровои лимфообращение.

ЛФК при пневмонии включает дыхательную гимнастику, динамические физические упражнения, лечение положением, массаж, постуральный дренаж. Физические упражнения состоят из комплекса дыхательных, статических, динамических, общеукрепляющих упражнений [46][47], которые могут проводиться в разные периоды течения заболевания, в различных условиях активности пациентов. ЛФК в течение не менее 4 нед при хронических заболеваниях органов дыхания ассоциирована не только со снижением количества повторных госпитализаций, но и с клинически значимым улучшением качества жизни [48]. Дыхательная гимнастика формирует стереотип правильного дыхания (ритм и глубину дыхания). Согласно рекомендациям экспертов Союза реабилитологов России, реабилитацию пациентов при СОVID-19 необходимо начинать с дыхательных упражнений [47].

При обзоре мировой литературы складывается впечатление, что основные методы ФТ и ЛФК в лечении пневмоний за рубежом представлены так называемой «физиотерапией грудной клетки» (англ. chest physiotherapy) – лечебной физкультурой, мануальной терапией, остеопатией, включая постуральный дренаж, вибрацию, перкуссию, техники форсированного выдоха, активного цикла дыхания, аутогенного дренажа, упражнения с контролируемым потоком вдоха и неинвазивной вентиляцией легких [49].

В настоящее время активно изучается влияние дыхательной гимнастики на показатели внешнего дыхания у пациентов с COVID-19. K. Liu et al. продемонстрировали, что 6-недельная ЛФК, включая тренировку диафрагмы и дыхательных мышц, улучшает дыхательную функцию и качество жизни у пациентов с COVID-19 [50]. Подобные результаты получены в работе A.M. Abodonya et al.: улучшение функции легких наблюдалось даже после двухнедельной тренировки дыхательных мышц в популяции пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии [51]. В когортном исследовании Y. Al Chikhanie et al. легочная реабилитация благотворно влияла на показатели внешнего дыхания: достоверно повышались объем форсированного выдоха, форсированная жизненная емкость легких, максимальное давление вдоха, максимальное давление выдоха после легочной реабилитации [52].

Один из инструментальных методов лечения дыхательной недостаточности – создание постоянного положительного давления в дыхательных путях [49]. Устройства, создающие положительное давление к концу выдоха, применяются для дренирования бронхиального дерева, увеличения функциональной остаточной емкости, улучшения оксигенации, увеличения податливости легких. В исследовании L.M. Kofod et al. показано, что постоянное положительное давление в дыхательных путях оказывает положительное влияние на оксигенацию и частоту дыхания у большинства пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, вызванной COVID-19 [53]. Другим методом, используемым в лечении дыхательной недостаточности, является ВЧ-осцилляция грудной клетки, при которой дозированное сопротивление выдоху сочетается с вибровоздействием [54]. Механическое воздействие ВЧ-вибрацией и компрессия грудной клетки благотворно влияет на пассаж мокроты по бронхам и показатели внешнего дыхания: возникающие высокочастотные и малоамплитудные колебания стенок бронхов отделяют и мобилизуют вязкий секрет в более крупные отделы респираторного тракта и улучшают его реологические свойства [55]. Дренажная функция легких у больных с дыхательной недостаточностью при проведении ВЧ-осцилляции грудной клетки повышается за счет улучшения микроциркуляции в легких [54].

Исследования влияния «физиотерапии грудной клетки» (методов ЛФК, дыхательной гимнастики, массажа, постурального дренажа, мануальной терапии, остеопатии) на течение пневмонии дали неоднозначные результаты. Авторы обзора с использованием кокрейновской методологии, вероятно, из-за ограниченного количества включенных исследований, различий в представлениях и оценке исследуемых параметров, не смогли подтвердить или опровергнуть эффективность или опасность «физиотерапии грудной клетки» при пневмонии у детей [49]. В обзоре рандомизированных контролируемых исследований по оценке эффективности «физиотерапии грудной клетки» у взрослых не получено данных о более высокой эффективности лечения пневмонии при применении указанного метода по сравнению с его отсутствием или плацебо-терапией. Авторы пришли к выводу, что «физиотерапию грудной клетки» не следует рекомендовать в качестве рутинного дополнительного метода лечения пневмонии у взрослых [56].

Кроме того, имеются данные о потенциально негативном влиянии вибрационно-компрессионной терапии грудной клетки на сердечно-сосудистую систему (повышаются артериальное давление, частота сердечных сокращений, давление в легочной артерии, легочных капиллярах), мозговое кровообращение (повышается внутричерепное давление) [57].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Физиотерапия и лечебная физкультура являются значимой составной частью комплексного лечения пневмоний, нацеленного на скорейшее восстановление здоровья, трудоспособности пациента. Значение ФТ в лечении пневмоний обусловлено разносторонним терапевтическим эффектом физических факторов: они оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, бактериостатическое, бронхолитическое, муколитическое, иммуностимулирующее действие, улучшают кровоснабжение легких. ЛФК способствует нормализации легочной вентиляции, обладает отхаркивающим эффектом, укрепляет дыхательную мускулатуру, ускоряет рассасывание воспалительного очага, предупреждает образование плевральных спаек, активирует кровои лимфообращение. Эффективность методов ФТ и методик ЛФК в комплексном лечении внебольничной превмонии (ускорение сроков регресса клинических симптомов, уменьшение медикаментозной нагрузки, сокращение длительности стационарного лечения) подтверждается результатами клинических исследований.

Следует отметить, что затяжная пневмония с установленными клинически и рентгенологически остаточными изменениями в легких при наличии дыхательной недостаточности не выше II степени, пневмония в фазе реконвалесценции, а также некоторые виды пневмонии у детей являются показаниями для санаторно-курортного лечения взрослых и детей в санаторно-курортных организациях, в т.ч. на климатических и грязевых курортах, согласно Приказу Минздрава России от 28 сентября 2020 г. № 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения» (зарегистрирован в Минюсте России 27 октября 2020 г. № 60589). Описание всех возможностей санаторно-курортного лечения при пневмониях не входило в задачи настоящего обзора литературы.