Антибиотикорезистентность уропатогенов у пациентов с нефролитиазом на фоне сопутствующей ишемической болезни сердца

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Мочекаменная болезнь (МКБ) по распространенности занимает второе место в мире после неспецифических воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей и встречается почти у 6% мирового населения, при этом в Азии – у 1–5%, в Европе – у 5–9%, в Северной Америке – до 13% [1]. В России прирост пациентов с этим заболеванием за последние 10 лет составил более 15% [2][3]. По данным А.Д. Каприна и др. (2002 г.) [4] и О.И. Аполихина и др. (2014 г.) [5], заболеваемость МКБ в группе лиц 70 лет и старше в 10,5 раза выше по сравнению с группой 18–29 лет при постоянном росте показателей.

МКБ начинает проявляться у людей в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет с преобладанием встречаемости у мужчин. Гендерный коэффициент, т.е. соотношение количества заболевших мужчин и женщин, составляет 1,2–1,3 [6].

Влияние возраста на развитие МКБ можно объяснить, в первую очередь, удлинением срока воздействия различных патогенетических факторов, а именно ухудшением обменных процессов в организме, нарушениями уродинамики, хроническими воспалительно-инфекционными процессами в мочевыводящих путях и клиническими проявлениями сопутствующей патологии. Многие авторы указывают на наличие корреляции между риском развития МКБ и метаболическим синдромом, а также на высокую социальную значимость этих заболеваний из-за их распространенности [2][7–9].

Наиболее частым и серьезным осложнением МКБ являются различные формы пиелонефрита [8][10]. Среди патологий, отягощающих течение калькулезного пиелонефрита, ведущее место занимает сахарный диабет, который ассоциируется со снижением иммунного ответа, ухудшением почечной гемодинамики, полинейропатией [3][11].

Существуют значительные отличия в чувствительности уропатогенов к антибактериальным препаратам в зависимости от фоновых заболеваний, а также от региона одной страны [1][7][8][12].

Сопутствующие заболевания могут значительно изменять распределение возбудителей по относительным частотам встречаемости, что имеет принципиальное практическое значение. Например, декомпенсированный сахарный диабет ассоциирован с повышенной частотой грамположительной мочевой инфекции [3]. При тяжелом иммунодефиците нередки атипичные, малохарактерные возбудители, однако первичное инфицирование полирезистентными штаммами при иммунодефиците случается настолько редко, что этот риск при выборе лекарственного препарата можно и не учитывать¹.

Очень частым, значимым для практической урологии, но сравнительно малоизученным, является сочетание нефролитиаза и ишемической болезни сердца (ИБС). По нашим собственным наблюдениям, доля таких пациентов в стационарах урологического профиля иногда превышает 30% от общего числа госпитализированных по поводу МКБ. Результаты лечения не всегда удовлетворительны, причем как с точки зрения хирургической составляющей, так и со стороны лекарственной терапии. Ранее проведенные исследования делают акцент главным образом на антиангинальной и антиаритмической терапиях в рамках подготовки к оперативному лечению или указывают на преимущества той или иной методики по сравнению с оперативным удалением камня, в частности дистанционной литотрипсии [13][14]².

Поскольку исследований антибиотикорезистентности уропатогенов у данной категории больных не проводилось, представляется актуальным изучить спектр основных инфекционных агентов, вызывающих хронический калькулезный пиелонефрит у пациентов с нефролитиазом, страдающих сопутствующей ИБС, а также изучить их чувствительность к основным антибактериальным препаратам, что позволит делать более обоснованный выбор лекарственной терапии в зависимости от клинической ситуации.

Цель – выявить основных возбудителей хронического калькулезного пиелонефрита и определить их антибиотикорезистентность у пациентов с нефролитиазом, сочетающимся с ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Дизайн исследования / Study design

Проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование по типу «случай–контроль» с участием 181 пациента в возрасте от 57 до 82 лет, получившего лечение в условиях стационара урологического центра филиала № 1 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России в 2014–2019 гг. (основная группа).

В качестве групп сравнения были взяты результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» (СПбГМУ) Минздрава России, проведенного в 2018–2020 гг. [15], многоцентрового эпидемиологического исследования динамики антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в различных субпопуляциях пациентов «ДАРМИС-2018» (2019 г.) [16], а также многоцентрового эпидемиологического исследования антибиотикорезистентности возбудителей нозокомиальных инфекций «МАРАФОН» (2013–2014 гг.) [17].

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Критерий включения – наличие у пациента сочетанной патологии МКБ и ИБС (независимо от функционального класса стенокардии, наличия или отсутствия недостаточности кровообращения).

Критерии исключения:

• симптоматический нефролитиаз (гиперпаратиреоз, дисфункции почечных канальцев любого генеза, стриктура мочеточника, хроническая гемолитическая анемия, псориаз и т.д.);
• сопутствующие хронические инфекционные процессы другой локализации в стадии обострения;
• иммунодефицитные состояния (декомпенсированный сахарный диабет, злокачественные новообразования любой локализации и др.);
• тяжелая почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин);
• печеночная недостаточность;
• онкологические заболевания;
• возраст младше 18 лет.

Лабораторный анализ / Laboratory analysis

Проанализированы клинически значимые результаты бактериологических анализов мочи (КОЕ≥10^³)³. Отбор проб биологического материала осуществляли в соответствии с правилами, изложенными в методических указаниях МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» [18].

Для выявления микроорганизмов среднюю порцию мочи, полученную в стерильных условиях в утреннее время, сеяли секторным методом Гоулда на агаре Эндо. Для дифференциальной диагностики, в частности энзимоидентификации энтеробактерий по 20 биохимическим признакам, использовали пластину биохимическую, дифференцирующую энтеробактерии. В дальнейшем минимальную подавляющую концентрацию антибактериальных препаратов для выявленного микроорганизма определяли методом разведения на плотной питательной среде агара Мюллера– Хинтон (BBL, США). Результаты заносили в учетную книгу в виде антибиотикограмм.

Cтатистический анализ / Statistical analysis

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft, США). Статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США).

Этические аспекты / Ethical aspects

Изучались результаты исследований, ретроспективно выкопированные из первичной медицинской документации пациентов, которые были обезличены с начального этапа работы. Поэтому подписания информированного согласия не требовалось.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Распределение возбудителей по относительной частоте встречаемости / Distribution of pathogens by relative frequency of occurrence

В группе пациентов, страдающих нефролитиазом на фоне сопутствующей ИБС, Escherichia coli была выявлена примерно в 1/4 случаев (24,8%) (табл. 1).

При микробиологическом мониторинге возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике СПбГМУ этот возбудитель выявлен у 28,2% пациентов. В исследовании «ДАРМИС-2018», отражающем распределение возбудителей при осложненных внебольничных инфекциях мочевых путей, частота обнаружения E. coli была значительно выше – 67,2%.

Proteus mirabilis встречался существенно реже – у 5% пациентов с МКБ на фоне ИБС, что несколько отличалось от данных урологической клиники СПбГМУ (2,9%) и почти полностью совпало с результатами исследования «ДАРМИС-2018» (4,6%).

Klebsiella pneumoniae выявлена у 18,3% больных основной группы в нашем исследовании, у 14,1% – в урологической клинике СПбГМУ, у 12,7% – в исследовании «ДАРМИС-2018».

Pseudomоnas aeruginosa – неферментирующая грамотрицательная палочка, нередко являющаяся возбудителем нозокомиального пиелонефрита, простатита, особенно у оперированных пациентов. В нашем исследовании она встречалась у 11% больных, имеющих нефролитиаз и сопутствующую ИБС. В урологической клинике СПбГМУ и в исследовании «ДАРМИС-2018» показатели относительной частоты встречаемости P. aeruginosa составили 4,8% и 1,7% соответственно. Другие грамотрицательные палочки отмечены у 14,3% пациентов, страдающих нефролитиазом и ИБС.

Среди грамположительных возбудителей наибольшее значение имеют Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. [19]. У пациентов основной группы встречаемость этих возбудителей составила 10,6% и 16% соответственно. В урологической клинике СПбГМУ грамположительные возбудители мочевой инфекции отмечались еще чаще – Staphylococcus spp. в 11,6% случаев, Enterococcus spp. в 20,9%; в исследовании «ДАРМИС-2018» – 1,2% и 8,0% соответственно.

Чувствительность уропатогенов к основным антибактериальным препаратам / Sensitivity of uropathogens to the main antibacterial drugs

E. coli

Чувствительность E. coli к аминопенициллинам, в т.ч. и ингибиторозащищенным, в настоящее время находится на низком уровне. Чувствительны не более 40% штаммов, выделенных у пациентов, страдающих нефролитиазом на фоне сопутствующей ИБС, и не более 57% штаммов, выделенных у больных с осложненной инфекцией мочевых путей по результатам исследования «ДАРМИС-2018» (табл. 2).

При микробиологическом мониторинге возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике СПбГМУ E. coli продемонстрировала несколько большую чувствительность как к ингибиторозащищенному, так и к незащищенному ампициллину – 30,6% и 77,2% соответственно.

Неантисинегнойные цефалоспорины III поколения, в частности, цефотаксим, продемонстрировали более высокую активность в отношении E. coli, по крайней мере ее диких (негоспитальных) штаммов. Чувствительными к этому антибиотику оказались 75% штаммов, выделенных у пациентов с осложненной негоспитальной инфекцией мочевых путей («ДАРМИС-2018»), и лишь 48,8% штаммов, выделенных у больных нефролитиазом на фоне ИБС. В урологической клинике СПбГМУ чувствительность к цефотаксиму показали 61,4% штаммов E. coli.

Антисинегнойные цефалоспорины – цефтазидим (III поколение) и цефепим (IV поколение) ожидаемо оказались более эффективными в отношении негоспитальных штаммов: 76,1% и 76,5% соответственно («ДАРМИС-2018»). Однако госпитальные штаммы E. coli, для подавления которых эти препараты и предназначены, продемонстрировали соизмеримую устойчивость: чувствительны 63,4% и 78,8% штаммов соответственно (урологическая клиника СПбГМУ).

Пациенты, страдающие нефролитиазом на фоне ИБС, оказались носителями штаммов E. coli, обладающих высокой резистентностью к антисинегнойным цефалоспоринам (к цефтазидиму и цефепиму чувствительны 33,3% и 51,1% штаммов соответственно).

Фторхинолоны, в частности ципрофлоксацин, в настоящее время прогрессивно снижает свою эффективность даже в отношении негоспитальной E. coli: чувствительны 60,6% штаммов («ДАРМИС-2018»). Среди нозокомиальных штаммов чувствительными к ципрофлоксацину оказались менее половины – 47,5%. Соизмеримую чувствительность к данному препарату продемонстрировали штаммы E. coli, выделенные у пациентов, имеющих нефролитиаз и сопутствующую ИБС, – 42,2%.

К аминогликозиду III поколения амикацину были чувствительны более 90% штаммов E. coli в исследовании «ДАРМИС-2018» и в урологической клинике СПбГМУ. Среди штаммов E. coli, выделенных у пациентов основной группы нашего исследования, чувствительность к амикацину составила 95,5%.

В изучаемой группе пациентов, а также в многоцентровом исследовании «ДАРМИС-2018» и урологической клинике СПбГМУ E. coli оказалась высокочувствительной к меропенему (более 97% штаммов).

Фосфомицин в отношении E. coli продемонстрировал активность, соизмеримую с меропенемом, причем независимо от наличия осложняющих факторов (чувствительны более 97% штаммов).

K. pneumonia

В урологической клинике K. pneumonia в большинстве случаев выступает возбудителем нозокомиальных инфекционно-воспалительных процессов, поэтому в качестве группы сравнения целесообразно взять результаты микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике СПбГМУ.

K. pneumoniae, выделенная у пациентов, страдающих нефролитиазом на фоне ИБС, обладает очень низкой чувствительностью к нерезервным антибактериальным препаратам – цефотаксиму и ципрофлоксацину (24,2% и 3,0% соответственно) и даже цефтазидиму (51,5%) (табл. 3).

Условно приемлемую активность показали только препараты антисинегнойного резерва – амикацин и имипенем (60,6% и 75,7% соответственно). В урологической клинике СПбГМУ нерезервные цефотаксим и ципрофлоксацин оказались более эффективными по отношению к K. pneumonia (33,3% и 30,6% соответственно). Чувствительность K. pneumonia к цефтазидиму была соизмерима с цефотаксимом (36,1% и 33,3% соответственно). Амикацин и меропенем оказались несколько более эффективными (51,3% и 71,8% соответственно).

P. aeruginosa

P. aeruginosa считается типичным возбудителем нозокомиальных воспалительных процессов в урологической клинике. Чувствительность штаммов P. aeruginosa, выделенных у пациентов основной группы, оказалась низкой к ципрофлоксацину (15,3%) и антисинегнойным цефалоспоринам – цефтазидиму и цефепиму (30% и 40% соответственно) (табл. 4).

Более высокую антисинегнойную активность продемонстрировали амикацин (60%), а также меропенем (65%). В урологической клинике СПбГМУ штаммы P. aeruginosa, выделенные у пациентов с нозокомиальной осложненной инфекцией мочевых путей, также обладали множественной лекарственной устойчивостью. В частности, ни к одному из препаратов, обладающих антисинегнойной активностью, не были чувствительны даже 70% штаммов данного возбудителя. Наилучшие результаты в этом исследовании показал цефтазидим, чувствительность к которому продемонстрировали 68,6% штаммов P. aeruginosa. Антисинегнойная активность меропенема оказалась неожиданно низкой – чувствительны были лишь 55,2% штаммов.

Staphylococcus spp.

Этот микроорганизм никогда не занимал лидирующих позиций по частоте встречаемости среди возбудителей неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Общепризнанным маркером «госпитальности» Staphylococcus spp. служит его отношение в метициллину (оксациллину). Среди штаммов Staphylococcus spp., выделенных у пациентов основной группы, устойчивыми к оксациллину были 78,9% (табл. 5), что соизмеримо с суммарной частотой встречаемости метициллин-резистентных S. aureus и S. epidermidis, выявленных по результатам исследования «МАРАФОН» (75,1%).

Препараты антиграмположительного резерва (ванкомицин, линезолид) оказались высокоэффективными в отношении Staphylococcus spp. как в основной группе пациентов, так и в исследовании «МАРАФОН» (89,5–100%). Ванкомицин-резистентный Staphylococcus spp. выделен у единичных больных с длительным анамнезом нефролитиаза, имеющих сопутствующую ИБС. Штаммов Staphylococcus spp., устойчивых к линезолиду, не наблюдалось.

Enterococcus spp.

В урологической практике Enterococcus spp. сравнительно редко выступает в роли «первичного», изначального возбудителя инфекционного процесса. Более часто этот микроорганизм оказывается в роли суперинфекции после массивной антибактериальной терапии, особенно препаратами антиграмотрицательного резерва. По аналогии с чувствительностью Staphylococcus spp. к метициллину (оксациллину) ключевым маркером полирезистентности, «госпитальности», служит его отношение к аминопенициллинам, в частности к ампициллину.

Ампициллин-резистентный Enterococcus spp. встречался часто. Среди его штаммов, выделенных у пациентов основной группы, чувствительной к ампициллину оказалась половина (табл. 6). В урологической клинике СПбГМУ этот показатель был ниже – 28,3% (чувствительны 71,7% штаммов Enterococcus spp.).

Препараты антиграмположительного резерва, в частности ванкомицин, проявили высокую активность в отношении подавляющего большинства штаммов Enterococcus spp. (98–100%). Ванкомицин-резистентные штаммы Enterococcus spp. встречались единично и эпидемиологическую обстановку не определяли.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Распределение возбудителей неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы побуждает к дискуссии. Обращает на себя внимание неожиданно низкая относительная частота встречаемости E. coli у пациентов с нефролитиазом на фоне сопутствующей ИБС – всего 24,8%. Тенденция к снижению этого показателя отмечена не только в нашем исследовании, но и в урологической клинике СПбГМУ (28,2%), где объектом изучения были наиболее тяжелые пациенты с осложненной нозокомиальной инфекцией мочевых путей [15]. В исследовании осложненной, но внебольничной инфекции мочевых путей «ДАРМИС-2018» доля E. coli составила 67,2% [16].

В группе пациентов с нефролитиазом на фоне ИБС снижение относительной частоты встречаемости E. coli сопровождалось повышением доли грамположительных кокков – суммарно 26,6%. В исследовании нозокомиальной осложненной инфекции мочевых путей, проведенном на базе урологической клиники СПбГМУ, наблюдалась та же тенденция [15]. Суммарная частота выявления грамположительных возбудителей составила 32,5%.

Увеличение доли грамположительных кокков за счет уменьшения относительной частоты встречаемости E. coli, на наш взгляд, является важной особенностью пациентов с нефролитиазом, рецидивирующим калькулезным пиелонефритом на фоне сопутствующей ИБС. Подобное явление отмечается и при осложненной нозокомиальной мочевой инфекции, но там причина происходящего достаточно очевидна. Частое и длительное применение антибиотиков антиграмотрицательного резерва, например карбапенемов и антисинегнойных цефалоспоринов, создает предпосылки для активного размножения грамположительных возбудителей. Наиболее частым и характерным из них в данной ситуации является Enterococcus spp., имеющий природную резистентность к карбапенемам и цефалоспоринам.

Пациенты с нефролитиазом и сопутствующими хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями массово не получают сверхагрессивную антибактериальную терапию, тем более резервными препаратами. Поэтому о частой суперинфекции Enterococcus spp. или метициллин-резистентных S. aureus в этой группе говорить не приходится. Следовательно, причина в другом. В настоящее время мы затрудняемся дать обоснованную трактовку, однако можно предположить взаимосвязь с нарушениями почечной гемодинамики, снижением местного иммунитета на фоне хронической недостаточности кровообращения и т.д.

По чувствительности к антибактериальным препаратам E. coli, выявленная у пациентов с нефролитиазом и ИБС, может расцениваться как полирезистентная, нозокомиальная, очень сходная со штаммами этого возбудителя, выделенными в ходе микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике СПбГМУ [15]. Достаточную для эмпирического применения эффективность продемонстрировали лишь карбапенемы (меропенем), амикацин и фосфомицин. Антисинегнойные цефалоспорины, вплоть до недавнего времени выступавшие в качестве препаратов первой линии антиграмотрицательного резерва, постепенно утрачивают эту роль. Как ни странно, цефтазидим у пациентов с нефролитиазом и сопутствующей ИБС в отношении E. coli оказался менее действенным по сравнению с цефотаксимом, ципрофлоксацином и даже амоксициллином/клавуланатом. По всей видимости, утрата цефтазидимом своих позиций связана с чрезмерно широким, а иногда и стартовым назначением этого препарата при лечении пиелонефрита в различных стационарах.

Ситуация с K. pneumonia у пациентов в нашем исследовании в целом напоминает положение с E. coli. Так же низка чувствительность возбудителя к цефалоспоринам (в т.ч. и антисинегнойным), а также фторхинолонам. Приемлемую (хотя и формально недостаточную для эмпирического применения) чувствительность продемонстрировали лишь амикацин и карбапенемы. В урологической клинике СПбГМУ K. pneumonia также была в основном полирезистентной, однако частота встречаемости штаммов, устойчивых к амикацину и цефтазидиму, была на 11–14% ниже [15].

Чувствительность P. aeruginosa к антибактериальным препаратам как в нашей группе пациентов, так и в урологической клинике СПбГМУ [15] крайне низка. Ни один из антибиотиков не продемонстрировал формально достаточной для эмпирического применения (более 80% чувствительных штаммов) антисинегнойной активности. Тем не менее в группе больных, страдающих нефролитиазом на фоне ИБС, ситуация немного лучше по сравнению с упомянутой выборкой нозокомиальных возбудителей мочевой инфекции – к меропенему были чувствительны 65% и 55,2% штаммов P. aeruginosa соответственно.

В настоящее время на отечественном рынке появились препараты полимиксинов для системного применения. Это одни из самых активных антисинегнойных средств, поэтому можно ожидать некоторых позитивных подвижек в проблеме лекарственной терапии нозокомиальных грамотрицательных инфекций. Существенным лимитирующим фактором, особенно в урологии и нефрологии, является высокая нефротоксичность всех полимиксинов, соизмеримая с полиенами. Профиль безопасности амфотерицина B (препарата из группы полиенов) удалось довести до приемлемого уровня лишь посредством разработки микросомальных форм. Не исключено, что развитие фармакологической группы полимиксинов пойдет в аналогичным направлении.

Другим путем преодоления резистентности грамотрицательных нозокомиальных штаммов является дальнейшее совершенствование фармакологической группы ингибиторозащищенных β-лактамов. Наряду с широко известным и в целом хорошо себя зарекомендовавшим цефоперазоном/сульбактамом в клинической практике появились и активно применяются цефепим/сульбактам, цефтазидим/авибактам. Опыт их использования в урологии пока ограничен [6][14].

Таким образом, распределение грамотрицательных возбудителей в группе больных, страдающих нефролитиазом, хроническим обструктивным пиелонефритом на фоне сопутствующей ИБС, сходно с таковым у пациентов с неосложненными инфекционно-воспалительными заболеваниями органов мочеполовой системы, а чувствительность грамотрицательных палочек – с показателями больных, имеющих нозокомиальные инфекции мочевых путей.

Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. никогда не определяли эпидемическую обстановку в урологической клинике. Грамположительные возбудители обычно выступают в роли суперинфекции у тяжелых, в т.ч. и коморбидных, пациентов. Кроме того, грамположительные кокки могут быть первичной инфекцией у больных с иммунодефицитом. Терапия таких пациентов осложняется необходимостью четкой диагностики возбудителя, т.к. большинство серийно применяемых в урологической практике антибактериальных препаратов, включая резервные, не способны подавлять госпитальные штаммы Staphylococcus spp., у них отсутствует антиэнтерококковая активность.

Полирезистентных штаммов Staphylococcus spp. и Enterococcus spp. выявлено много как в нашем исследовании, так и в ходе микробиологического мониторинга возбудителей нозокомиальной инфекции в урологической клинике СПбГМУ [15]. Если с распространением метициллин-резистентных S. aureus и S. epidermidis в сложившейся ситуации что-либо сделать затруднительно (для этого нужно значительно сократить применение карбапенемов и других антибиотиков резерва в отделениях урологии и интенсивной терапии, что возможно только немедицинскими методами – нормированием потребления или административным запретом на их назначение в определенных ситуациях), то с распространением ампициллин-резистентного Enterococcus spp. можно реально побороться. По крайней мере локально – на уровне урологического стационара. Необходимо отказаться от использования ингибиторозащищенных аминопенициллинов по всем показаниям, кроме энтерококковой суперинфекции (выявленной бактериологически или лишь предполагаемой эмпирически), и не применять эти препараты для эмпирической антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах на органах мочеполовой системы.

Случай рецидивируюшего нефролитиаза в сочетании с ИБС – именно та, в целом нечастая, ситуация, когда представляется оправданным эмпирическое применение ингибиторозащищенных аминопенициллинов для подавления мочевой инфекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

У пациентов с рецидивирующей МКБ в сочетании с ИБС на фоне калькулезного пиелонефрита увеличена доля грамположительных кокков с одновременным снижением доли полирезистентных грамотрицательных инфекционных агентов (нозокомиальные штаммы E. coli и K. pneumoniae).

Распределение возбудителей определяет выбор препарата для эмпирической антибактериальной терапии и профилактики. Повышенная частота встречаемости грамположительной мочевой инфекции у коморбидных больных, страдающих нефролитиазом с сопутствующей ИБС, вынуждает чаще использовать препараты с высокой антиграмположительной активностью, в частности ингибиторозащищенные аминопенициллины.