Опыт реализации ценностно-ориентированного подхода в онкодерматологической практике

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Идея ценностно-ориентированного подхода (ЦОП) впервые была озвучена в 2006 г. профессором Гарвардского университета Майклом Портером и вначале была нацелена на решение проблем качества и доступности медицинской помощи в Соединенных Штатах Америки посредством создания конкурентной модели работы медицинских организаций [1]. Был предложен кардинально новый подход для реформации системы здравоохранения, который вобрал в себя лучшие практики бизнеса и маркетинга [1, 2]. ЦОП призван был частично решить проблему неуклонного роста затрат на здравоохранение, который сопутствовал развитию инноваций в медицине. Внедрение ЦОП реализуется, в частности, посредством предоставления пациенту максимально возможных вариантов подходящего ему лечения, вовлечения больного в совместный выбор метода терапии, учета его индивидуальных ценностей и потребностей при выборе варианта лечения, а также оценки опыта пациента [3].

Совместное принятие решений в медицине (англ. shared decision making) – это процесс, в котором и пациент, и врач вносят равносильный вклад в процесс принятия медицинских решений и согласовывают решения о лечении [4]. Медицинские работники объясняют больным методы лечения, имеющиеся альтернативы и помогают им выбрать вариант, который наилучшим образом соответствует их предпочтениям, а также уникальным культурным и личным убеждениям.

В традиционной практике врач диктует пациенту, чем и как лечиться, а больному отводится пассивная роль в процессе. Совместное принятие решений отличается от осознанного согласия тем, что пациенты основывают свои решения на собственных ценностях и убеждениях, а также на том, что они полностью информированы [5]. В определенных ситуациях точка зрения врача может отличаться от решения, которое в наибольшей степени соответствует ценностям, суждениям, мнениям или ожиданиям пациента относительно результатов [6]. На степень вовлеченности больных в процесс принятия решения о лечении влияют различные факторы – пол, возраст, уровень образования, цвет кожи, культура, менталитет, стиль коммуникации врача [7–10]. В свою очередь, вовлечение пациентов в совместный выбор метода лечения и учет их индивидуальных обстоятельств влияет на приверженность к лечению [11].

Для того чтобы понять ценности и приоритеты пациента, определить факторы, влияющие на его выбор терапии, необходимо оценивать исходы, сообщаемые пациентами (англ. Patient-Relevant Outcome Measures, PROMs). Данный инструмент исследования затрагивает различные аспекты здоровья пациента и влияние болезни и ее лечения на его стиль жизни, а в итоге и на качество жизни. Он представляет собой валидизированные опросные листы, самостоятельно заполняемые больными или иными лицами относительно их самих, которые охватывают все главные особенности того, чем пациенты обеспокоены [3].

В литературе описаны разные модели общения с пациентом.

Наиболее распространены следующие:

• модель OPTION [12];
• экологическая модель [13];
• модель «трехэтапного разговора» (англ. three-talk model) [13];
• модель межличностного взаимодействия [13].

Приверженность пациентов к лечению особенно актуальна в онкологии, поскольку позволяет существенно снижать расходы за счет более осознанного отношения больных к лечению и своевременной диагностики онкологических заболеваний. Злокачественные новообразования – одна из наиболее значимых проблем, затрагивающих не только систему здравоохранения, но и общество в целом. Отмечается неуклонный рост их числа в Российской Федерации (РФ) и в мире [14]. В 2019 г. в РФ был выявлен 640 391 случай злокачественных новообразований (291 497 и 348 894 у пациентов мужского и женского пола соответственно) [15].

По статистическим данным, заболевание имеет тенденцию к омоложению. Так, заболеваемость раком кожи в зависимости от возраста варьирует следующим образом: в возрастной группе до 30 лет рак кожи с меланомой встречается у 5,4% заболевших, в возрасте 30–59 лет удельный вес рака кожи и меланомы составляет 10,7%, у лиц 60 лет и старше опухоли кожи с меланомой являются превалирующими (17%) [15].

Немеланомный рак кожи (НМРК) – преобладающий вид рака, на который в РФ в 2019 г. приходилось до 13,1% от всех локализаций. У мужчин НМРК в 2019 г. занимал 3-е место (10,6%), у женщин – 2-е (15,2%). Абсолютное число случаев впервые выявленного НМРК в 2019 г. в РФ для мужчин составляло 30 867, для женщин – 52 885. Среднегодовой темп прироста НМРК составил 2,66%. Грубый показатель заболеваемости для НМРК достиг 57,07 случая на 100 тыс. населения. Стандартизованный показатель – 28,82 случая на 100 тыс. населения. Кумулятивный риск развития НМРК (период 2009–2019 гг., возраст 0–74 лет) составил 3,41%. В 2019 г. от НМРК умерли 744 мужчины и 770 женщин. Средний возраст умерших от НМРК составил 74,5 года (71,3 года у мужчин, 77,6 года у женщин) [15].

В нашем исследовании оценена степень обеспокоенности пациентов с НМРК, расположенным в области лица, своим внешним видом для совместного принятия решения о выборе метода терапии, наиболее соответствующего их индивидуальным предпочтениям. Также изучено влияние пола и возраста на обеспокоенность пациентов своим внешним видом и их готовность активно участвовать в совместном выборе метода лечения. Принимали во внимание опыт больного посредством определения его удовлетворенности моделью и методами коммуникации.

Цель – реализация ценностно-ориентированных принципов и развитие приверженности к лечению у пациентов с немеланомным раком кожи.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Ранее в ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» была модифицирована служба онкодерматологии, перестроен порядок маршрутизации пациентов с раком кожи [16]. В целях повышения доступности онкологической помощи по соответствующему профилю и на основании фактических путей пациента онкодерматологическая служба была выделена как отдельное направление работы онкодиспансера. Вновь созданный центр отвечал принципам оптимальной (с точки зрения пациента) организации онкодерматологической помощи и базировался на мультимодальном подходе:

• единый координационный центр;
• единая сквозная система путей следования пациента в ходе диагностики и лечения;
• концентрация всех необходимых методов диагностики;
• возможность выбора больным всех доступных методов лечения согласно клиническим рекомендациям и с учетом его состояния и пожеланий;
• наличие единого коммуникативного пространства для мониторинга пациентов и динамического наблюдения;
• максимальная концентрация компетенций при минимальных кадровых ресурсах.

Внедрение ЦОП (рис. 1) реализовывалось, в частности, путем:

• определения индивидуальных предпочтений пациента;
• совместного обсуждения вариантов лечения и учета мнения больного при выборе;
• оценки опыта пациента.

Дизайн исследования / Study design

С декабря 2020 г. по сентябрь 2021 г. проведено наблюдательное несравнительное проспективное продолжительное одноцентровое когортное исследование, посвященное изучению качества жизни и опыта больных. Всего в нем приняли участие 42 пациента, которые прошли все три этапа исследования. Средний возраст больных составил 67 лет (от 42 до 82 лет). База исследования: ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», отделение мультимодальной онкодерматологии. Контроль состояния пациентов и результатов лечения проводили спустя 3 мес после выписки.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

В качестве объектов исследования были выделены пациенты центра онкодерматологии согласно следующим критериям включения:

• НМРК (1–2 ст., размер поражения менее 2 см), расположенный в области лица (именно такие больные составляли большинство поступающих в отделение на основании данных предыдущих лет) [16];
• отсутствие противопоказаний к радиотерапевтическому и хирургическому лечению (возможность применения как минимум двух указанных методов).

Критерии исключения:

• НМРК более 2 см;
• НМРК 3–4 ст.;
• расположение не в области лица.

Этические аспекты / Ethical aspects

Исследование одобрено этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» (протокол № 5 заседания от 17 февраля 2022 г.). Дизайн исследования соответствует принципам и подходам, изложенным в Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (Форталеза, 2013 г.). Все пациенты были информированы о цели исследования и давали письменное информированное согласие.

Этапы исследования / Study stages

Оценка уровня психоэмоционального дистресса

На первом этапе с помощью валидизированного опросника психоэмоционального дистресса Face-Q Skin Cancer Module – Appearance-Related Distress© (Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Нью-Йорк, США)¹ оценивали обеспокоенность больных своим внешним видом. Опросник состоит из восьми пунктов. Пациентам (или медицинскому персоналу) предлагали отметить только один вариант, ответив на следующий вопрос: «Учитывая вашу внешность, насколько вы не согласны или согласны с каждым утверждением?» (табл. 1).

Полученные в результате ответов на восемь вопросов баллы суммировали. Для перевода результатов использовали психометрическую модель Раша для анализа категориальных данных, где 0 – наихудший результат, а 100 – наилучший.

Опрос пациентов проводили перед началом лечения, а результаты позволяли врачу определить предпочитаемый больным метод лечения в тех случаях, когда он не мог или не хотел участвовать в совместном выборе терапии.

Оценка готовности принимать участие в выборе метода лечения

Вторым этапом определяли возможность посещения сеансов в ходе устной беседы с пациентом. Описывали преимущества и недостатки каждого метода лечения и совместно с больным делали выбор.

В отделении был представлен весь перечень модальностей для лечения НМРК согласно действующим рекомендациям [17–19].

Выбор методов лечения включал следующие варианты: хирургическое иссечение, лучевая терапия, фотодинамическая терапия, топические лекарственные средства (см. рис. 1). Причем к основным можно отнести хирургический метод и лучевую терапию, имеющие свои преимущества и недостатки. В отличие от хирургического метода после лучевой терапии не остается шрамов, процедура безболезненна, однако требует проведения не менее 20 фракций (сеансов лечения), тогда как после хирургического иссечения пациент может быть выписан домой уже на следующий день. Учет этих факторов может определять выбор больным того или иного метода.

Выбор вариантов лечения осуществлялся пациентом с учетом двух групп факторов:

• факторов, связанных с заболеванием (стадия по шкале Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), локализация рака кожи, степень распространенности, радиочувствительность тканей);
• пациент-ассоциированных факторов (косметический результат, боязнь радиации, болевой порог, возможность посещения сеансов лучевой терапии, временные затраты на лечение).

Степень готовности пациентов принимать участие в выборе метода терапии определяли на основании того, как часто он проявлял четыре вида поведения (согласно экологической модели):

• задаваемые пациентом вопросы;
• проявление согласия или несогласия;
• предоставление информации о психосоциальных факторах;
• выражение беспокойства в связи с заболеванием или методом лечения.

Суммарное количество баллов в случае полного вовлечения пациента составляло 4 и отмечалось врачом в процессе беседы.

Оценка информационной удовлетворенности

При подготовке к процедуре проводили информирование пациента согласно ранее разработанному алгоритму пациентоориентированной коммуникации.

На третьем этапе исследования для оценки информационной удовлетворенности спустя 3 мес после лечения снова использовали валидизированный опросник Face-Q Skin Cancer Module – Appearance-Related Distress©. Пациенту (или медицинскому персоналу) предлагали отметить только один вариант, ответив на следующий вопрос: «Насколько вы были удовлетворены или недовольны информацией, которую получили в связи со следующим?» (табл. 2). Опрос проводили по телефону или при повторном визите к врачу, что было связано со средним временем полного прохождения лучевых реакций или шрамов.

Полученные в результате ответов на шесть вопросов баллы суммировали. Для перевода результатов применяли психометрическую модель Раша для анализа категориальных данных, где 0 – наихудший результат, а 100 – наилучший.

Методы статистического анализа / Methods of statistical analysis

Статистическую обработку данных выполняли в программе Excel (Microsoft, США) и с помощью программы статистической обработки данных jamovi 1.2.12 (The Jamovi Project, Австралия). Для оценки результатов использовали метод корреляционного анализа (метод квадратов Пирсона). Значения считали статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ / RESULTS

Оценка уровня психоэмоционального дистресса / Assessment of the psychoemotional distress level

После перевода результатов опроса в бальную оценку средний балл составил 43,5 (медиана 48), что свидетельствует об умеренном уровне психоэмоционального дистресса по поводу своего внешнего вида у пациентов с НМРК.

Анализ также показал наличие отрицательной обратной связи между возрастом и уровнем психоэмоционального дистресса, а также полом и уровнем дистресса. Более молодой возраст (r=–0,398, p=0,009) и женский пол (r=–0,475, p=0,001) были факторами, увеличивающими эмоциональный дистресс по поводу внешнего вида, тогда как более пожилые пациенты мужского пола менее беспокоились по этому поводу.

Оценка готовности принимать участие в выборе метода лечения / Assessment of readiness to participate in the choice of treatment method

Участие пациента в выборе метода лечения является важным фактором последующей его приверженности к лечению. Оценка уровня готовности больных активно участвовать в принятии решения о методе лечения позволяет спрогнозировать его приверженность и скорректировать коммуникационные алгоритмы.

В нашем исследовании полностью в процесс выбора вариантов лечения удалось вовлечь 10 (24%) пациентов – их вовлеченность оценивалась в 4 балла. Вовлеченность еще 18 (43%) больных была оценена в 3 балла, оставшиеся 14 (33%) вовлекались только на 2 балла по 4-балльной шкале (рис. 2).

При анализе корреляции между степенью вовлеченности и полом и возрастом больного прослеживается обратная отрицательная связь: более пожилые пациенты (r=–0,633, p<0,001) в меньшей степени вовлекались в выбор метода лечения, тогда как пол в данном случае влияния не оказывал.

Оценка опыта (удовлетворенности) пациента / Assessment of the patient's experience (satisfaction)

У всех опрошенных уровень удовлетворенности составлял более 50 баллов, что позволяет говорить о том, что ожидания пациентов от лечения совпадали с информацией, полученной ими до его начала (рис. 3). У 3 (7%) больных суммарный балл по психометрической модели Раша составил 56, у 6 (14%) – 66, у 1 (2%) – 75, у 6 (14%) – 80, у 9 (21%) – 85, у 9 (21%) – 92, у 8 (19%) – 100 баллов.

Удовлетворенность результатом лечения является важнейшим индикатором опыта пациента и одним из показателей его удовлетворенности качеством оказания медицинских услуг.

ОБСУЖДЕНИЕ / DISCUSSION

Злокачественные новообразования кожи представляют собой актуальную проблему для региона. Заболеваемость меланомой кожи в Свердловской обл. максимальная в Уральском федеральном округе (УФО): абсолютное число заболевавших в 2019 г. составило 412 человек (41,8% от всех в УФО), из них 160 мужчин и 252 женщины. Грубый показатель заболеваемости – 9,55 случая на 100 тыс. населения (8,08 для мужчин и 10,80 для женщин). Стандартизованный показатель заболеваемости в 2019 г. достиг 5,94 случая на 100 тыс. населения (5,69 для мужчин и 6,36 для женщин). Абсолютное число умерших от меланомы в 2019 г. составляло 126 человек (61 мужчин и 65 женщин). Грубый показатель смертности – 2,92 случая на 100 тыс. населения (3,08 для мужчин и 2,79 для женщин), стандартизованный – 1,67 случая на 100 тыс. населения (2,16 для мужчин и 1,40 для женщин) [15].

Одна из ключевых задач в рамках программы реализации ЦОП состоит в развитии у пациентов приверженности к лечению. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения приверженность к лечению характеризуется такими факторами, как своевременное обращение за медицинской помощью, надлежащее выполнение предписаний врача, изменение поведения, направленное на улучшение собственного здоровья.

Исследования показывают, что приверженность пациентов к лучевой терапии является важным фактором успеха онкологического лечения [20, 21]. Незапланированное прерывание лучевой терапии ассоциируется с худшими показателями регионального контроля, более короткой общей выживаемостью и безрецидивной выживаемостью у больных плоскоклеточным раком кожи [22]. Ранее проводились исследования влияния различных факторов на приверженность онкологических пациентов к лечению, среди которых выделены социально-демографические, экономические, образовательные [11, 23]. Наша работа подтверждает влияние демографических факторов на приверженность к лечению у пациентов с онкодерматологической патологией и дает более глубокое понимание зависимости приверженности к лечению, а также предпочтений в отношении методов лечения от возраста или пола. Это упростит принятие решения о лечении мультидисциплинарным командам в тех случаях, когда отсутствует объективная возможность обсуждения с больным вариантов лечения.

Высокая приверженность к лечению проявляется в открытом сотрудничестве врача и пациента, совместном обсуждении вариантов лечения. Использование опросника психоэмоционального дистресса позволяет врачу оценивать значимость для пациента такого фактора, как внешний вид, и учитывать предпочтения больного при совместном принятии решении о выборе метода терапии.

Полученная корреляция между полом, возрастом пациента и уровнем его обеспокоенности своим внешним видом может учитываться врачом при назначении лечения в тех случаях, когда больной не хочет или не в состоянии участвовать в выборе лечения.

Со стороны пациента также возможны «мерцание» и попытка снять с себя ответственность за выбор лечения, нежелание активно изучать и анализировать информацию о предлагаемых ему методах. Это может быть связано с отсутствием культуры, привычками, низким уровнем грамотности, ленью, нехваткой времени и неправильно расставленными приоритетами.

Ограничения исследования / Study limitations

Ограничениями данного исследования являются относительно малая выборка (n=42) и включение пациентов с НМРК в области лица размером до 2 см. В то же время можно допустить, что расположение рака кожи на других участках тела, а также бо́льшая площадь поражения могут оказывать влияние на результаты, что требует более детального и многоцентрового исследования данного вопроса.

Благодарность / Acknowledgement

Авторы выражают благодарность сотрудникам ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер» за участие в проведении качественных исследований и помощь в сборе статистических данных онкологической службы региона.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

При реализации ценностно-ориентированного подхода важно руководствоваться в принятии решений интересами пациента, поскольку это напрямую влияет на его приверженность к лечению, а значит, и на результат терапии. Изучение ценностей и потребностей больных дает возможность влиять и совершенствовать показатели опыта пациентов. В связи с массовостью заболевания НМРК внедрение пациентоориентированных подходов – важное условие удовлетворенности всем процессом онкологического лечения.

С возрастом желание пациента участвовать в выборе метода лечения снижается. Использование опросников психоэмоционального дистресса позволяет врачу учитывать индивидуальные потребности больного в случае, если он не в состоянии активно участвовать в принятии решения. Пациенты более молодого возраста и женского пола более обеспокоены своим внешним видом и чаще предпочитают рентгенотерапевтический метод хирургическому в связи с отсутствием шрамов после лечения и хорошими косметическими результатами. Для более пожилых больных, пациентов мужского пола, а также в тех случаях, когда у больного нет возможности проходить длительный курс лучевой терапии, рекомендуется хирургическое иссечение.

Использование пациентоориентированного алгоритма коммуникации с больным позволяет подготовить его к лечению и положительно влияет на опыт пациента. Руководителям онкологических служб рекомендуется на регулярной основе оценивать опыт пациентов, создавать условия для возможности выбора больными метода лечения и для учета их индивидуальных потребностей, анализировать исходы путем внедрения валидизированных опросников по соответствующему нозологическому профилю и учитывать эти результаты в лечении.