Совершенствование организации медицинской реабилитации в системе здравоохранения: анализ ситуации

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Медицинская реабилитация (МР) с течением времени приобретает все большую значимость, поскольку растет доказательная база, подтверждающая ее роль в контроле как инфекционных (включая COVID-19), так и хронических неинфекционных заболеваний, в т.ч. неврологических расстройств (инсульт, болезнь Альцгеймера и т.п.) и злокачественных опухолей [1–4].

Медицинская реабилитация – это комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма во время завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [5][6].

Несмотря на растущий объем хорошо спланированных исследований, подтверждающих с точки зрения доказательной медицины эффективность персонализированных программ комплексной реабилитации при ведении пациентов с различными нозологиями (включая онкологические заболевания репродуктивной сферы и др.), доступ к ней в Российской Федерации (РФ) остается затрудненным вследствие как несовершенства нормативной базы, так и отсутствия страхового покрытия таких программ.

В последние два года произошли изменения в нормативной базе МР, что, по-видимому, отчасти вызвано необходимостью наладить реабилитацию пациентов в постковидном периоде. Поэтому большой практический интерес представляет анализ существующей нормативной базы и предлагаемых изменений, вступающих в силу в текущем году.

Цель – оценить эффективность изменений в нормативной базе, регулирующих медицинскую реабилитацию в Российской Федерации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проанализированы Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации взрослых» (в редакции от 31 июля 2020 г.), зарегистрированный в Минюсте России 25 сентября 2020 г. (№ 60039) и действующий с 1 января 2021 г. [6], а также Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 октября 2019 г. № 878н «Об утверждении порядка организации медицинской реабилитации детей», зарегистрированный в Минюсте России 23 декабря 2019 г. (№ 56954) и действующий с 1 января 2021 г. [7]. Документы размещены в справочно-правовой системе «Контур Норматив» (СКБ Контур, Россия).

Кроме того, проанализирован проект документа о внесении изменений в Приказ № 788н, представленный на общественное обсуждение на Федеральном портале проектов нормативных правовых актов (ФППНПА) 28 апреля 2022 г. [8]. Изменения, предлагающиеся в проекте, сопоставлены с текстом действующего Приказа № 788н.

В контексте работы также были рассмотрены Конституция РФ (ст. 41) [9], Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 19, 40) [5], Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ст. 16) [10], размещенные в Справочной правовой системе «КонсультантПлюс» (ЗАО «Консультант Плюс», Россия).

Поиск рецензируемых первоисточников по теме выполняли в базах данных eLibrary (Россия), Google Scholar (США), PubMed/ MEDLINE (США), нерецензируемых – в поисковой системе Yandex (Нидерланды) и социальных медиа (Telegram). Индексируемые в Yandex первоисточники в социальных медиа Facebook и Instagram, принадлежащих компании Meta (США), которая признана в России экстремистской организацией и запрещена, были исключены из анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Базовый принцип права на реабилитацию, закрепленный в ст. 52, 54 Конституции РФ, в части восстановления нарушенных прав, свобод, чести, достоинства и доброго имени не рассматривается в рамках данной работы. Мы сосредоточены исключительно на медицинской реабилитации, которая хотя и не поименована, но право на нее закреплено в ст. 41 Конституции РФ, согласно которой «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь» [9]. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В РФ финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Медицинская реабилитация как раз является составляющей направления укрепления здоровья человека.

Медицинская реабилитация поименована в ст. 19 ФЗ № 323 [5]: «Пациент имеет право на: …профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям». В редакции от 6 марта 2019 г. также особо обозначено, что пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами». Использование методов реабилитации для облегчения боли подпадает под данное определение. Однако получение лечебного питания ограничено случаями нахождения пациента на лечении в стационарных условиях. Таким образом, нутрициальная поддержка амбулаторных пациентов, которые составляют большинство на этапе реабилитации, находится вне рамок данного закона. Также медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению посвящена ст. 40 ФЗ № 323. Здесь приводится определение медицинской реабилитации, а также указано, что она должна осуществляться в медицинских организациях. В редакции от 25 ноября 2013 г. к медицинской реабилитации отнесено и санаторно-курортное лечение, осуществляемое медицинскими (санаторно-курортными) организациями.

Вместе с тем в ст. 16 ФЗ № 326 реабилитация не поименована, что сужает возможность использовать данный закон применительно к восстановительной медицине [10]. В нем закреплено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями, но всегда ли медицинская реабилитация является медицинской помощью – остается предметом для дискуссии. В ст. 40 ФЗ № 323 декларируется, что санаторно курортное лечение включает в себя медицинскую помощь, но оно являет собой только часть медицинской реабилитации.

Исходя из этого можно заключить, что в государственном регулировании медицинской реабилитации было сохранено довольно много пробелов и неопределенностей. Наряду с этим трендом последних десятилетий является снижение рождаемости, увеличение продолжительности жизни и среднего возраста популяции. В частности, успехи в выхаживании глубоко недоношенных детей, ранней выявляемости и лечении ряда хронических неинфекционных заболеваний, включая сосудистые катастрофы и злокачественные опухоли у взрослых, привели к снижению смертности в данных группах больных. Однако другой стороной медали является прогрессивное увеличение количества пациентов, нуждающихся в реабилитации и ежедневном уходе. Наконец, геополитические события 2022 г. ведут к росту нуждающихся в реабилитации пострадавших при ведении военных действий. Таким образом, становится очевидна растущая потребность в реабилитации. Между тем вследствие пробелов в законодательных и регуляторных документах существуют сложности в маршрутизации, включая критерии перевода на этапы медицинской реабилитации и ее сроки.

Улучшению ситуации способствовало принятие взамен утратившего силу Приказа Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» Приказов №№ 788н и 878н [6][7], установивших правила организации медицинской реабилитации в РФ с 1 января 2021 г. В Приказе № 788н предусмотрено, что медицинская реабилитация осуществляется в три этапа медицинскими организациями или иными организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность с указанием работ (услуг) по медицинской реабилитации, амбулаторно, стационарно или в дневном стационаре на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Важным уточнением является расширение положений ФЗ № 323: в соответствии с Приказом № 788н иные организации, кроме медицинских, могут заниматься реабилитацией. Это изменение, безусловно, является более прогрессивным и соответствующим реальности, когда в МР вовлечены психологические, социальные и иные службы [11].

Первый этап – острейший (до 72 ч) и острый периоды течения заболевания. На данном этапе реабилитация должна оказываться в скоропомощных стационарах, отделениях реанимации и интенсивной терапии и профильных отделениях. Реабилитационные мероприятия оказываются при неотложных состояниях, состояниях после оперативных вмешательств (в раннем послеоперационном периоде), хронических критических состояниях и осуществляются ежедневно, продолжительностью не менее 1 ч, но не более 3 ч.

Вторым этапом являются ранний, поздний периоды реабилитации пациентов, нуждающихся в круглосуточном наблюдении специалистами в условиях стационара. Мероприятия по МР на втором этапе должны быть начаты в острый и ранний восстановительный периоды течения заболевания или травмы и период остаточных явлений течения заболевания и осуществляться ежедневно, продолжительностью не менее 3 ч.

Третий этап – ранний, поздний периоды реабилитации независимых в самообслуживании пациентов при самостоятельном (или с дополнительными средствами опоры) перемещении в амбулаторно-поликлинических учреждениях, санаториях или в условиях дневного стационара, а также на дому с участием выездной бригады специалистов. Мероприятия по МР на третьем этапе осуществляются не реже, чем один раз каждые 48 ч, продолжительностью не менее 3 ч.

Медицинская реабилитация на всех этапах осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) под руководством врача по физической и реабилитационной медицине или врача по медицинской реабилитации. В функции МДРК входит оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), формирование и реализация индивидуального плана медицинской реабилитации (ИПМР) с оценкой эффективности реализованных в рамках ИПМР реабилитационных мероприятий. ШРМ применяется для определения индивидуальной маршрутизации пациента при реализации мероприятий по МР (табл. 1).

При оценке 0–1 балл по шкале ШРМ пациент не нуждается в реабилитации (показана только вторичная профилактика), при оценке 2–3 балла показан курс лечения в условиях отделения медицинской реабилитации 3-го этапа (дневной стационар), а при 4–6 баллах – курс лечения в условиях специализированного отделения медицинской реабилитации 2-го этапа (отделение круглосуточного пребывания / курс выездной реабилитации в домашних условиях / консультация в телемедицинском режиме) (рис. 1).

Также в Приказ № 788н внесены штатные нормативы профильных амбулаторных и стационарных отделений различных видов заболеваний (патологии центральной нервной системы, костно-мышечной системы, другие соматические болезни), стандарты оснащения кабинетов, порядок организации дневного стационара, правила работы центров МР [6].

Изменениями в Приказ № 788н, вынесенными на общественное обсуждение 28 апреля 2022 г., предпринята попытка дальнейшей детализации подхода к маршрутизации пациентов на медицинскую реабилитацию на всех этапах [8].

Так, предлагается добавить возможность использования существующих вспомогательных подразделений медорганизаций первой и второй групп для организации МР без образования отделения медицинской реабилитации (табл. 2).

Также в проект внесены изменения, согласно которым допускается, что второй этап медицинской реабилитации при оказании специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медпомощи может осуществляться в стационарных условиях, – но теперь только для тех пациентов, которым требуется круглосуточное наблюдение, что выглядит серьезным ограничением в доступе к МР пациентов, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении.

В проект изменений добавлен п. 31 «коечная мощность, оснащение и рекомендуемые штатные нормативы федеральных медицинских организаций осуществляются с учетом научной деятельности и достижений фундаментальной и клинической медицины» [8], который не вполне понятно, как интерпретировать. Ведь в п. 6 Приказа № 788н [6] установлено, что «медицинская реабилитация осуществляется на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи», а научная деятельность по своему роду предполагает инновации, которые закрепляются в клинических рекомендациях постфактум после публикации результатов научных исследований и при условии доказанной эффективности и безопасности, что нередко занимает длительное время. Полагаем, что данный пункт нуждается в уточнении формулировок.

Как в Приказе № 788н [6], так и в проекте изменений [8] остаются неуточненными критерии перевода на различные этапы МР. Четких решений по преодолению сложностей в маршрутизации пациентов также не предложено. Поскольку общественное обсуждение в отношении текста проекта данного нормативного правового акта еще продолжается, выразим надежду, что указанные аспекты будут учтены до вступления изменений в силу, которое намечено на 1 сентября 2022 г.

Если утративший силу Приказ № 1705н регулировал МР всех возрастных групп, включая детскую популяцию, то Приказ № 788н, как и проект о внесении изменений в него, утверждают порядок организации МР только у взрослых [6]. Организация МР у детей регулируется отдельным Приказом № 878н [7]. Следует отметить, что у детей, в отличие от взрослой популяции, МР по-прежнему могут проводить исключительно медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности. Это в существенной мере ограничивает возможности МР у детей. В Приказе № 878н, как и в порядке организации реабилитации у взрослых, предусмотрены создание междисциплинарной реабилитационной команды и формирование ИПМР. Однако балльная ШРМ здесь не упомянута. В документе применяются так называемые уровни курации – от I (удовлетворительное состояние), до V (крайне тяжелое или тяжелое состояние), которые являются едиными для заболеваний всех органов и систем. Критерии их определения на разных уровнях курации в значительной мере совпадают, давая возможность субъективной трактовки. Предложения о внесении изменений в Приказ № 878н были бы особенно полезны для устранения вышеперечисленных и иных недостатков этого нормативного акта, но в доступных для анализа источниках отсутствует информация об их подготовке. Следует полагать, что в данном направлении необходимы срочные действия со стороны регуляторных органов РФ.

Общественные обсуждения похожих проектов нормативных правовых актов ранее проходили с вовлечением экспертов в области медицинского права и здравоохранения как в рецензируемых журналах, так и в социальных медиа, что было зафиксировано в одной из наших прежних публикаций [13]. Однако в настоящее время поиск экспертных мнений практически не дал результата: так, в социальной сети Telegram насчитывается 8 каналов, посвященных медицинской реабилитации, но ни в одном из них мнений по данному проекту идентифицировано не было. Возможно, здесь играют роль как недостатки интегрированного в оставшихся доступными для анализа социальных медиа поиска с отсутствием группировки, фильтра результатов по классифицированным по тематическим группам сообществам, так и наложенные ограничения на просмотр проекта изменений на ФППНПА, который доступен только с IP-адресов, относящихся к РФ.

Закономерно, что в последнее время большинство научных исследований в сфере реабилитации были сосредоточены на реабилитации пациентов с COVID-19 и постковидным синдромом. В программу Федерального фонда обязательного медицинского страхования включена отдельная клинико-статистическая группа по медицинской реабилитации пациентов, перенесших COVID-19, с учетом сложности и затратоемкости оказываемой специализированной реабилитационной помощи [14]. Продолжающиеся исследования эффективности медицинской и социальной реабилитации позволят использовать данный подход и для других направлений [15–17]. Особую роль играет «пререабилитация», включающая оказание необходимой психологической и специализированной медицинской помощи пациенту в период от момента постановки диагноза до начала терапии. Своевременное осуществление мероприятий по реабилитации способствует уменьшению количества повторных госпитализаций, в т.ч. обусловленных ятрогенией, например побочными явлениями химиотерапии и радикальных хирургических вмешательств у онкологических больных.

Реабилитация как часть стандартной лечебной тактики способна уменьшить фармакоэкономический ущерб для системы здравоохранения [18]. Однако в РФ восстановительные мероприятия еще не внедрены на официальном уровне в системе здравоохранения. Кроме несовершенства нормативной базы, на чем сделан акцент в данной работе, этому препятствует ряд иных проблем, в т.ч. нехватка медицинских учреждений, недостаточное количество паллиативных коек и коек сестринского ухода, перегруженность профильных врачей, недостаток образовательных инициатив и государственного финансирования [12, 18–21]. Улучшению ситуации должны способствовать дальнейшее укрепление государственной политики в области реабилитации, совершенствование подготовки специалистов по реабилитации и восстановительной медицине, создание национальных программ реабилитации пациентов с неинфекционными хроническими заболеваниями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Анализ показал, что проект изменений в Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н не предполагает существенных изменений в регулировании медицинской реабилитации в Российской Федерации – предлагаемые изменения сводятся к эволюционным и косметическим. Сохраняется потребность в изменениях нормативной базы организации МР у детей. Нормативную базу МР следует продолжать расширять, чтобы устранить существующие пробелы и возможности неоднозначного толкования нормативных актов. Необходимо дальнейшее совершенствование государственной политики в области МР и улучшение ее финансирования. Эти меры позволят снизить бремя неинфекционных заболеваний и уменьшить нагрузку на систему здравоохранения.