Сравнение эффективности шкал Khorana, Vienna CATS, TiC-Onco и соотношения vWF/ADAMTS13 в выявлении высокого риска тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

Онкологические заболевания ассоциируются с повышенным риском тромботических осложнений, что делает проблему его своевременной оценки особенно актуальной. Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) при злокачественных новообразованиях (ЗНО) возрастает в 4–7 раз по сравнению с общей популяцией, а проведение химиотерапии дополнительно увеличивает этот показатель до 5–8-кратного уровня [1–3].

В целом частота ВТЭ у онкологических больных достигает 5–20% в зависимости от типа и локализации опухоли, при этом рак поджелудочной железы ассоциирован с самым высоким риском, а рак шейки матки – с относительно низким [4][5]. Подобные осложнения зачастую вынуждают прерывать химиотерапию, увеличивают вероятность кровотечений вследствие неоптимальной антикоагулянтной терапии и ухудшают прогноз, поэтому адекватная стратификация по степени риска ВТЭ позволяет своевременно выявить пациентов, которым может понадобиться тромбопрофилактика [6].

Для систематизированной оценки риска у онкологических больных разрабатывались различные модели, включающие как клинические факторы, так и лабораторные показатели. Одной из наиболее широко применяемых систем является шкала Khorana, основанная на анализе локализации опухоли, гематологических показателей и индекса массы тела [7][8]. Однако в некоторых исследованиях выявлено, что данная модель не всегда достаточно точно выявляет пациентов с повышенным риском ВТЭ и может недооценивать риск при многочисленных курсах химиотерапии. Это привело к появлению ряда модифицированных шкал, таких как CONKO и PROTECHT, где учитываются типы химиопрепаратов или функциональный статус пациента [9][10], а также более сложных моделей (Vienna CATS) с включением лабораторных маркеров, таких как D-димер и растворимый P-селектин [11]. Существуют и другие подходы, например COMPASS-CAT и ONKOTEV, дополненные специфическими критериями (включая факторы сердечно-сосудистого риска и стадию заболевания) [12][13]. Дополнительно следует отметить шкалу TiC-Onco, которая наряду с другими факторами включает анализ генетической тромбофилии [14].

Несмотря на это разнообразие, ни одна из существующих шкал не признана универсальной: они имеют различные пороги и чувствительность, зависящие от типа опухоли, метода оценки и используемых лабораторных тестов. Тем не менее накопленный опыт показывает, что систематический подход к оценке риска тромботических осложнений существенно помогает в профилактике и снижении летальности, а также в выборе оптимальной стратегии ведения онкологических больных. Кроме того, остается неизвестным, какая из этих шкал наиболее точно прогнозирует развитие ВТЭ у онкогинекологических пациенток. В связи с этим настоящее исследование направлено на сравнение диагностической точности утвержденных клиническими рекомендациями шкал риска ВТЭ у пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы и молочных желез.

Цель – сравнить диагностическую точность шкал риска ВТЭ Khorana, Vienna CATS, TiC-Onco у пациенток с ЗНО женской репродуктивной системы и молочной железы и оценить прогностическую роль соотношения vWF/ADAMTS13 в выявлении групп с высоким риском тромбозов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ / MATERIAL AND METHODS

Проведено двухэтапное (ретроспективный анализ + проспективное тестирование) неинтервенционное исследование. В выборку вошли 108 пациенток с ЗНО репродуктивной системы и молочных желез I–III стадий.

Критерии включения и исключения / Inclusion and exclusion criteria

Использовали следующие критерии включения:

– возраст 18 лет и старше;

– подтвержденный диагноз ЗНО (рак яичников, рак шейки матки – аденокарцинома цервикального канала, рак молочной железы) I–III стадий;

– наличие полного комплекса данных по ключевым лабораторным, инструментальным и клиническим параметрам;

– добровольное информированное согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения:

– отсутствие полной информации о динамике заболевания или о факте тромботических осложнений в анамнезе;

– наличие онкогинекологической патологии за пределами заявленных нозологических форм;

– отказ от участия в исследовании на любом этапе.

Группы пациенток / Patient groups

Основная группа (n=48) состояла из женщин, у которых на фоне противоопухолевого лечения были зарегистрированы тромботические осложнения: рак яичников (23 случая), аденокарцинома шейки матки (11) и рак молочной железы (14).

Группа сравнения (n=60) включала пациенток без тромботических событий, сопоставимых по основным характеристикам: рак яичников (20 случаев), аденокарцинома шейки матки (20) и рак молочной железы (20).

Стадия заболевания, возраст, вид проводимой терапии в группах были сопоставимы.

Критерии оценки риска ВТЭ / VTE risk assessment criteria

Ретроспективная стратификация по степени риска ВТЭ осуществлялась по шкалам Khorana, Vienna CATS (за исключением оценки уровня Р-селектина), TiC-Onco.

Дополнительным критерием был расчет соотношения фактора фон Виллебранда (англ. von Willebrand factor, vWF) и фермента «дезинтегрин и металлопротеиназа с мотивом тромбоспондина 1-го типа, член 13» (англ. a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13, ADAMTS13).

Лабораторные исследования / Laboratory tests

У всех пациенток проводили лабораторные измерения ключевых показателей гемостаза. Забор венозной крови осуществляли вакуумными системами с цитратом натрия (0,109 моль/л, 3,2%) при строгом соблюдении соотношения крови и антикоагулянта 9:1.

Уровень D-димера определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА), при этом референсные значения для здоровых лиц составляли менее 550 мкг FEU/л.

Для оценки системы гемостаза исследовали следующие параметры. Активность металлопротеиназы ADAMTS13 определяли с использованием набора Technozym^® ADAMTS-13 Activity ELISA (Technoclone GmbH, Австрия), нормальные показатели активности находились в диапазоне 0,5–1,6 МЕд/мл, а концентрации – 410–1410 МЕ/л. Количественное содержание vWF устанавливали методом ИФА с использованием набора Technozym^® (Technoclone GmbH, Австрия), при этом нормальные значения варьировались от 500 до 2000 МЕ/л. Дополнительно рассчитывали соотношение vWF/ADAMTS13 как важный интегральный показатель состояния системы гемостаза.

Проводили молекулярно-генетический анализ наследственных форм тромбофилии, включающий определение мутаций фактора V Лейдена (гомо- и гетерозиготные варианты), полиморфизмов гена MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) в обеих формах носительства, исследование мутаций гена протромбина, а также изучение генетических вариантов тромбоцитарных гликопротеинов и ингибитора активатора плазминогена-1 (англ. plasminogen activator inhibitor 1, PAI-1). Генетическое тестирование осуществляли методом полимеразной цепной реакции с использованием амплификатора Mastercycler (Eppendorf, Германия).

Статистический анализ / Statistical analysis

Данные пациенток вносили в электронную таблицу Microsoft Office Excel 2013 (Microsoft, США). Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью программы Statistica (StatSoft Inc., США). Статистический анализ включал расчет описательных статистик: абсолютные и процентные значения, средняя величина (M) и среднеквадратическое отклонение (σ). Для проверки статистической значимости факторов с учетом небольшого объема выборки использовали U-критерий Манна–Уитни (с проверкой нормальности распределения по критерию Шапиро–Уилка): значение p<0,05 свидетельствовало о наличии статистически значимых различий, р>0,05 – об отсутствии статистических различий.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ / RESULTS AND DISCUSSION

Оценка риска ВТЭ / VTE risk assessment

Шкала Khorana

Из 108 пациенток 33 набрали по шкале Khorana ≥3 баллов: 24 (50,0%) женщины из группы тромботических осложнений и 11 (18,3%) больных, у которых тромбоз не развился. Еще 48 пациенток отнесены к категории 1–2 баллов: 19 (39,6%) из них перенесли тромбоз, у 29 (48,4%) подобных эпизодов не зафиксировано. У 25 женщин итоговый счет по шкале Khorana составил 0 баллов, и в этой подгруппе у 5 (10,4%) пациенток возникли тромботические события, тогда как у 20 (33,3%) тромбозов не наблюдалось (табл. 1).

Таким образом, шкала Khorana при ретроспективной оценке продемонстрировала не очень высокую выявляемость потенциальных кандидаток, нуждающихся в профилактике ВТЭ.

Шкала Vienna CATS

Среди 48 пациенток, у которых развились тромботические осложнения, 26 (54,2%) были отнесены к подгруппе высокого риска по шкале Vienna CATS, у 18 (37,5%) женщин выявлен средний риск ВТЭ, а у 4 (8,3%) – низкий. В группе из 60 пациенток, у которых тромбозов не возникло, 8 (13,4%) имели показатель высокого риска ВТЭ, 26 (43,3%) – среднего, 26 (43,3%) – низкого (табл. 2).

Более высокая точность шкалы Vienna CATS объясняется тем, что в ее расчет включен уровень D-димера, который у онкологических пациентов демонстрирует тесную связь с претромботическим состоянием. Повышенные показатели D-димера сигнализируют об активной коагуляции и фибринолизе, что непосредственно отражает повышенный риск развития тромбозов и позволяет эффективнее выявлять больных, которые действительно нуждаются в профилактике или более пристальном наблюдении. Однако достоверных различий в стратификации пациенток по риску тромбозов по шкале Vienna CATS (как и по шкале Khorana) продемонстрировано не было.

Шкала TiC-Onco

По шкале TiC-Onco, дополнительно учитывающей наличие генетической тромбофилии, но не принимающей во внимание уровень Р-селектина, среди 48 пациенток, у которых отмечены тромботические осложнения, 31 (64,6%) оказались в подгруппе высокого риска, 14 (29,2%) – среднего, 3 (6,2%) – низкого. В группе из 60 женщин, у которых тромбозы не развились, к категории с высокими показателями риска отнесены 13 (21,7%), тогда как в подгруппу среднего риска попали 33 (55,0%), а 14 пациенток (23,3%) сохранили низкие показатели риска тромбообразования (табл. 3).

Степень совпадения высокого риска в группе пациенток с ВТЭ оказалась достоверно (p<0,05) выше, поскольку шкала TiC-Onco включает в расчет не только клинические параметры и базовые лабораторные данные, но и дополнительные генетические маркеры тромбофилии, а также особенности противоопухолевого лечения. Такой более расширенный подход позволяет точнее выделять пациентов с истинно высоким протромботическим потенциалом. Однако даже в рамках расширенной TiC-Onco, которая учитывает большее число параметров, сохраняются ограничения: не все генетические или молекулярные факторы риска возможно выявить, режимы химиотерапии и особенности самих опухолей существенно варьируются. Все эти факторы затрудняют точное разделение на категории риска даже при учете дополнительной информации, такой как выявление генетических мутаций.

Одним из существенных недостатков шкалы TiC-Onco является то, что она придает большое значение генетическим маркерам тромбофилии, которые далеко не всегда клинически реализуются у онкологических пациентов. Наличие тех или иных мутаций (например, фактор V Лейдена или протромбин G20210A, особенно гетерозиготные формы), выявленных лабораторно, автоматически повышает суммарный балл шкалы, даже если у конкретного пациента фактически никогда не развивались и не разовьются тромботические осложнения. В итоге часть больных с «молчащими» мутациями попадает в категорию среднего или даже высокого риска, что снижает специфичность шкалы, искусственно увеличивая число переоцененных случаев. Такой подход повышает чувствительность, однако может приводить к избыточной настороженности в отношении тромбопрофилактики у тех, кто, несмотря на наличие предрасполагающих генетических факторов, не склонен к реальным тромботическим событиям.

В многоцентровом проспективном исследовании с участием 876 онкологических пациентов, получающих химиотерапию, была проведена сравнительная оценка прогностической эффективности четырех шкал риска венозной тромбоэмболии: Khorana, Vienna CATS, PROTECHT и CONKO [15]. По шкале Khorana к категории высокого риска было отнесено 13% больных, однако частота ВТЭ в этой подгруппе составила лишь 6,5%. По шкале Vienna CATS были продемонстрированы незначительно лучшие показатели: в подгруппу высокого риска вошли 27% пациентов, частота ВТЭ составила 9,1%. Наилучшие результаты были зафиксированы при использовании шкалы PROTECHT, где в категорию высокого риска вошли 35% больных, частота ВТЭ достигла 9,6%, в то время как шкала CONKO, напротив, продемонстрировала наихудшую прогностическую точность: 15% больных были отнесены к высокому риску, частота тромбозов составила 7,1%. Наиболее информативным предиктором в составе моделей оказался уровень D-димера, тогда как показатели, включенные в шкалу Khorana (гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты, индекс массы тела), не продемонстрировали значимой прогностической ценности в многофакторной модели [15].

Достаточно большое количество отечественных публикаций последних лет посвящено роли ADAMTS13 в формировании «патологического порочного круга» иммунного тромбоза и изучению взаимодействия vWF/ADAMTS13 [16–22]. При этом данные по выявлению наиболее прогностически значимых параметров, учитываемых в различных шкалах оценки тромботического риска, гораздо более ограничены и не включают результаты сравнительных исследований. Так, в работе Е.В. Плоховой и Д.П. Дундуа [23] представлена систематическая оценка факторов риска тромбоза у онкологических больных, а также рассмотрены существующие модели прогнозирования ВТЭ, включая шкалы Khorana, Vienna CATS и CONKO. Эти данные подтверждают и наши выводы о необходимости пересмотра и дополнения существующих шкал за счет интеграции лабораторных и молекулярных маркеров.

В публикации Ю.А. Федоткиной и Е.П. Панченко [24] также делается вывод, что, несмотря на формальную валидацию шкалы Khorana и ее широкое применение, современные данные указывают на необходимость ее пересмотра и дополнения более чувствительными параметрами, включая молекулярные и биохимические маркеры, для повышения точности стратификации риска у онкологических пациентов, получающих химиотерапию.

Наиболее полный анализ прогностических шкал представлен в исследовании Е.В. Слуханчук и др. [25], где также указывается на то, что шкала Khorana не учитывает многие молекулярные маркеры, отражающие реальный протромботический статус. Более точной считается модель Vienna CATS, в которую дополнительно включены уровень D-димера (≥1,44 мг/л) и растворимого P-селектина (>53,1 нг/л), однако доступность этих анализов остается ограниченной в рутинной клинической практике. Также и в рамках нашей работы не удалось оценить прогностическую значимость уровня P-селектина. В то же время шкалы TiC-Onco и COMPASS базируются на генетических, анатомических и фармакологических особенностях опухолевого процесса. В частности, TiC-Onco учитывает мутации в генах F5, F13 и SERPINA10, а также индекс массы тела >25 кг/м² и отягощенный ВТЭ-анамнез. Авторы подчеркивают, что большинство шкал, включая Khorana и ее производные, ориентированы на универсальные показатели и игнорируют молекулярные механизмы тромбогенеза, такие как экспрессия тканевого фактора опухолевыми клетками, гиперэкспрессия PAI-1, формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек, роль подопланина и микрочастиц, что может быть предметом дальнейших сравнительных исследований [25].

Оценка соотношения vWF/ADAMTS13 // vWF/ADAMTS13 ratio assessment

С учетом обозначенных выше ограничений различных шкал оценки риска тромбозов нами была высказана гипотеза, что соотношение vWF/ADAMTS13 может быть дополнительным критерием стратификации пациентов по группам риска.

Результаты исследования продемонстрировали статистически значимое увеличение соотношения vWF/ADAMTS13 у пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе по сравнению с группой сравнения. Наибольшие значения данного показателя зафиксированы у больных раком яичников (1,59±0,21), что достоверно (p<0,01) превышало показатели группы сравнения (1,02±0,15). Схожая динамика наблюдалась у пациенток с раком молочной железы, где среднее значение соотношения составило 1,52±0,19, демонстрируя статистически значимые различия (p<0,01) с группой сравнения (0,93±0,12). У больных раком шейки матки различия были менее выраженными, однако сохранялась статистически значимая разница (p<0,01) между основной группой (1,34±0,17) и группой сравнения (0,84±0,11).

Полученные данные свидетельствуют о существенной роли дисбаланса в системе vWF/ADAMTS13 в патогенезе тромботических осложнений у онкологических больных, причем степень этого дисбаланса варьируется в зависимости от нозологической формы заболевания. Особенно выраженные изменения отмечались при гормонозависимых опухолях (рак яичников и молочной железы), что может отражать дополнительные патогенетические механизмы тромбозов у данной категории пациенток.

На фоне химиотерапевтического лечения выявлено значительное повышение соотношения vWF/ADAMTS13, особенно выраженное у пациенток с предшествующими тромботическими эпизодами. У больных раком яичников среднее значение этого показателя достигло 2,04±0,31, что статистически значимо (p<0,01) превышало аналогичные параметры в группе сравнения (1,13±0,18). Подобная динамика отмечена у пациенток с раком молочной железы, у которых соотношение составило 1,84±0,27, демонстрируя достоверные различия (p<0,01) с показателями группы сравнения (1,06±0,15). В случае рака шейки матки изменения были менее выраженными, но сохраняли статистическую значимость (p<0,05) при сравнении группы женщин с анамнезом ВТЭ (1,65±0,24) и неосложненным анамнезом (1,02±0,14).

Данные результаты свидетельствуют о существенных нарушениях в системе гемостаза у онкологических больных, получающих химиотерапию, которые проявляются комплексом изменений: снижением уровня и активности ADAMTS13 и значительным ростом концентрации vWF, что особенно выражено у пациенток с тромботическими осложнениями в анамнезе и варьируется в зависимости от локализации опухолевого процесса.

Совокупность представленных данных указывает на то, что соотношение vWF/ADAMTS13 отражает более тонкую взаимосвязь между запуском прокоагуляционных реакций и их естественной регуляцией, делая этот показатель более чувствительным к реальным сдвигам в сторону гиперкоагуляции, чем стандартные шкалы оценки риска ВТЭ. Во-первых, повышение уровня vWF сопровождается ростом тромбообразования, но только при условии, что активность ADAMTS13, расщепляющего сверхбольшие мультимеры vWF, снижается или оказывается недостаточной. Во-вторых, результаты показывают, что именно динамика vWF/ADAMTS13 наиболее тесно коррелирует с наступившими клиническими осложнениями: если после химиотерапии этот индекс поднимается выше пороговых значений (1,5–1,6), риск тромбоза возрастает весьма существенно. В-третьих, простая стратификация по генетическим или клиническим факторам (как в шкалах Khorana или TiC-Onco) не всегда дает надежную картину реальной коагуляционной активности, поскольку многие мутации «молчат» или проявляют себя косвенно, а классические лабораторные параметры (например, число тромбоцитов) могут колебаться под влиянием химиотерапии и не всегда прямо указывают на протромботическое состояние. В то же время рост соотношения vWF/ADAMTS13, зафиксированный в исследуемой группе, указывает на нехватку компенсаторных механизмов и с более высокой точностью позволяет отделить больных, реально нуждающихся в антикоагулянтной профилактике. Такой сдвиг (дисбаланс между уровнем vWF и функционально доступным ADAMTS13) напрямую свидетельствует об угрозе формирования тромбов именно в тот период, когда химиотерапия дополнительно повреждает эндотелий и нарушает гемостаз (табл. 4).

Исходя из представленных данных, при выборе порога vWF/ADAMTS13 ≥1,6 для выявления высокого риска тромбозов среди онкологических пациенток вероятность ложноположительных результатов оказывается существенно ниже, чем при использовании рассмотренных шкал (Khorana, Vienna CATS, TiC-Onco). У 48 больных с тромботическими осложнениями 34 (70,8%) превышали указанный порог, тогда как в группе без тромбозов из 60 женщин подобное соотношение определялось лишь у 5 (8,3%). Сравнительно невысокая доля ложно выделенных пациенток (8,3%) свидетельствует о высоком уровне специфичности критерия ≥1,6, а охват 70,8% среди реальных случаев ВТЭ говорит о достаточной чувствительности. Таким образом, гипотеза состоит в том, что использование именно этого порогового значения vWF/ADAMTS13 позволяет более четко стратифицировать больных на категории высокого и невысокого риска ВТЭ по сравнению с суммарными шкалами, которые учитывают генетические или клинико-лабораторные факторы, но могут давать больший процент ложных как положительных (особенно в случае шкалы TiC-Onco), так и отрицательных (шкалы Khorana, Vienna CATS) результатов.

В рамках анализа прогностического значения уровней vWF и ADAMTS13 среди 795 пациентов, включенных в исследование CATS [16], было установлено, что высокий уровень vWF (>75-го перцентиля) ассоциировался с 3-кратным увеличением риска ВТЭ по сравнению с низкими значениями (<25-го перцентиля), а при снижении соотношения ADAMTS13/vWF до <25-го перцентиля риск ВТЭ возрастал почти в 4 раза по сравнению с пациентами с показателем >75-го перцентиля (10,7% против 2,6% случаев ВТЭ соответственно). При этом было выявлено, что сама по себе активность ADAMTS13 не имела статистически значимой связи с риском тромбозов (отношение рисков (ОР) 1,09; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,88–1,35), в отличие от vWF (ОР 1,56; 95% ДИ 1,13–2,16) и ADAMTS13/vWF (ОР 0,79; 95% ДИ 0,65–0,96). Данное исследование впервые в клинических условиях показало, что ни одна из классических шкал, в т.ч. Khorana, не была включена в итоговые модели как достоверный прогностический инструмент, тогда как лабораторные маркеры, особенно соотношение ADAMTS13/vWF, продемонстрировали более высокую точность с точки зрения как стратификации риска ВТЭ, так и прогнозирования выживаемости [26].

В исследовании, проведенном с участием 160 онкологических больных (20 случаев ВТЭ и 140 контрольных пациентов без ВТЭ, сопоставленных по полу, возрасту, типу и стадии опухоли), была изучена прогностическая ценность уровня vWF, активности ADAMTS13, а также традиционных шкал Khorana и Vienna CATS [27]. Шкала Khorana не продемонстрировала различий между группами: 10,5% пациентов с ВТЭ и 10,9% без ВТЭ имели высокий риск, а большинство случаев ВТЭ (63,1%) наблюдались в промежуточной группе риска (95% ДИ 0,34–0,65). Шкала Vienna CATS показала несколько лучшую дискриминационную способность: 53% пациентов с ВТЭ и 35,2% без ВТЭ были отнесены к категории высокого риска, площадь под кривой (англ. area undеr curve, AUC) составила 0,56 (95% ДИ 0,39–0,72), однако различия оставались статистически незначимыми. В то же время уровень vWF оказался достоверно выше у пациентов с ВТЭ по сравнению с контрольной группой (326±185 против 242±158 МЕд/мл; p=0,02), а при пороговом значении >290 МЕд/мл вероятность развития ВТЭ возрастала в 4,3 раза (ОР 4,3; 95% ДИ 1,6–11,7). При добавлении биомаркеров (ADAMTS13 и протромбин F1+2) в модели, основанные на шкалах Khorana и Vienna CATS, их прогностическая точность значительно возрастала: AUC для Vienna CATS увеличивалась до 0,71 (95% ДИ 0,56–0,85), а ОР в многофакторной модели достигал 5,8 (95% ДИ 1,4–28,2; p<0,05) для ADAMTS13 и 4,0 (95% ДИ 1,2–15,5; p<0,05) для F1+2. Таким образом, классические клинические шкалы (включая расширенные) оказались недостаточно чувствительными в реальной практике, тогда как лабораторные параметры, особенно уровень vWF и активность ADAMTS13, существенно улучшили способность предсказания ВТЭ, подтверждая важность оценки гемостатического баланса в прогнозировании тромбозов у онкологических больных [27].

В совокупности это делает соотношение vWF/ADAMTS13 потенциально одним из наиболее точных и патогенетически обоснованных показателей для прогнозирования и динамической оценки тромботических осложнений у онкологических пациентов. Показатель vWF/ADAMTS13 может служить значимым маркером оценки состояния системы гемостаза, отражая баланс между прокоагулянтными и антикоагулянтными механизмами. Он интегрирует два важнейших компонента: фермент ADAMTS13, ответственный за протеолиз высокомолекулярных мультимеров vWF, и сам vWF – ключевой белок, опосредующий адгезию тромбоцитов к субэндотелию. Дисбаланс в системе vWF/ADAMTS13 свидетельствует о нарушении регуляции тромбообразования, причем снижение активности ADAMTS13 приводит к аккумуляции ультракрупных мультимеров vWF, обладающих выраженной прокоагулянтной активностью. Одновременное повышение уровня vWF ассоциировано с неблагоприятными клиническими исходами, включая рецидивирующие тромботические события, прогрессирование злокачественного процесса и увеличение летальности. В противоположность этому преобладание активности ADAMTS13 способствует поддержанию адекватного гемостатического баланса и коррелирует с более благоприятным прогнозом у онкологических пациентов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

Результаты проведенного исследования демонстрируют лишь частичную точность шкал Khorana, Vienna CATS, TiC-Onco в части прогнозирования риска тромботических осложнений у онкологических больных: они не всегда позволяют четко дифференцировать пациентов, которым необходима профилактика тромбоза, от больных с низкой вероятностью развития ВТЭ.

В то же время выявленный рост соотношения vWF/ADAMTS13 показывает более тесную связь с фактическими тромботическими событиями и при пороге ≥1,6 обеспечивает высокую специфичность, что свидетельствует о его патогенетической значимости. Дисбаланс между уровнем vWF и активностью ADAMTS13 отражает реальное усиление прокоагулянтных механизмов, особенно на фоне химиотерапевтического воздействия и сопутствующей эндотелиальной дисфункции.

В свете полученных данных соотношение vWF/ADAMTS13 может рассматриваться как дополнительный или даже приоритетный критерий для стратификации онкологических больных по риску тромботических осложнений. Его включение в практику позволит более персонализированно назначать тромбопрофилактику тем пациентам, у которых вероятность ВТЭ действительно высока, и при этом избежать избыточного назначения антикоагулянтов в случаях, когда генетическая предрасположенность либо лабораторные отклонения не реализуются в клинически значимый тромбоз.