Нормативное правовое регулирование изготовления лекарственных препаратов аптечными организациями: опыт латвийского фармацевтического рынка

ВВЕДЕНИЕ / INTRODUCTION

В настоящее время в Российской Федерации (РФ) активно обсуждаются вопросы, направления и векторы развития деятельности аптечных организаций (АО), имеющих лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов (производственных аптек), как одного из видов социально-экономических институтов, который является значимым элементом системы здравоохранения.

Ключевыми направлениями в деятельности производственных аптек являются индивидуальное изготовление лекарственных препаратов (ЛП), в т.ч. в виде внутриаптечной заготовки, и индивидуальная фасовка зарегистрированных ЛП, которые осуще-
ствляются в форме оказания (выполнения) услуг (работ) [1][2]. Технологические процессы этих направлений деятельности должны соответствовать необходимому уровню качества, решать задачи по оптимизации и снижению затрат на фармакотерапию для системы здравоохранения, чего в части случаев невозможно достичь в рамках промышленного производства готовых лекарственных форм. Современные подходы и мировая практика в сфере обес-
печения качества при осуществлении фармацевтической деятельности предъявляют особые требования к инфраструктуре производственных аптек – степени их оснащенности инженерными системами, технологическим и аналитическим оборудованием, уровню квалификации персонала.

Регуляторные системы всех стран мира стремятся к повышению требований для фармацевтических организаций с целью обеспечения безопасности ЛП и персонала, задействованного при производстве и (или) изготовлении. С учетом сложности и трудоемкости разработки технологий изготовления рецептур ЛП и их соответствующих аналитических методик контроля качества, включающих методы экспресс-анализа, фармацевтическая деятельность по изготовлению ЛП будет развиваться в основном специализированными АО, имеющими достаточный инвестиционный и технологический ресурс для соответствия регуляторным требованиям и обеспечения экономической эффективности такой деятельности.

Потребность в повышении эффективности затрат на фармакотерапию ставит вопрос об определении направлений и векторов развития аптечной инфраструктуры в области изготовления ЛП в качестве одного из приоритетов системы лекарственного обес-
печения как в госпитальном, так и в амбулаторном сегментах обращения лекарственных средств (ЛС).

Вместе с тем, говоря об основах формирования единой гармонизированной системы нормативного правового регулирования в области обращения ЛП, изготавливаемых АО на территории РФ, при совершенствовании законодательных и подзаконных нормативных правовых документов в сфере изготовления и отпуска ЛП необходимо рассматривать текущий опыт мировых систем здравоохранения, обращая внимание, прежде всего, на элементы обеспечения качества и безопасности при изготовлении ЛП, а также выявлять лучшие практики, которые доказали свою рациональность и обоснованность или потенциально считаются перспективными для имплементации в национальную систему обращения ЛС. Такие элементы относятся к формированию надлежащей системы обеспечения качества, внедрению институционального подхода к инспектированию и сертификации производственных аптек с учетом особенностей лицензирования фармацевтической деятельности, выработки единых подходов, стандартов, нормативных и методических рекомендаций, применимых к изготовлению и отпуску ЛП, которые в обязательном порядке основываются на структурном понимании особенностей изготовления и отпуска ЛП.

Таким образом, целесообразным является глубокое изучение принципов нормативного правового поля и опыта каждого из региональных фармацевтических рынков стран Европы в отношении деятельности производственных аптек. Настоящая обзорная статья, являясь частью научных изысканий коллектива авторов и продолжением цикла статей об аптечной практике изготовления ЛП в мировых системах здравоохранения, представляет в структурированном виде основные результаты изучения нормативной правовой базы производственных аптек и описывает их роль в латвийской системе здравоохранения [1][3–5].

Цель работы заключалась в выявлении лучших практик и подходов к регулированию деятельности производственных аптек на территории Латвии, возможных к применению на территории РФ.

Для достижения поставленной цели решены следующие задачи:

– проведен обзор, систематизированы и проанализированы нормативные правовые документы Латвии в области изготовления ЛП;

– установлены основные различия и сходства в подходах к регулированию в сравнении с российским законодательством в области изготовления ЛП;

– выработаны предложения, которые могут рассматриваться для совершенствования процессов обращения экстемпоральных лекарственных препаратов (ЭЛП) на территории РФ.

В качестве материалов использованы:

– нормативные правовые акты Европейского союза (ЕС);

– нормативные правовые акты Латвии;

– аналитические данные регуляторных органов ЕС и Латвии;

– научные статьи в рецензируемых изданиях по предмету исследования.

ОСНОВЫЕ ПРИНЦИПЫ НОРМАТИВНОГО ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ АПТЕК В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛАТВИИ / BASIC PRINCIPLES OF COMPOUNDING PHARMACIES STATUTORY REGULATION IN LATVIAN HEALTHCARE SYSTEM

Закон о фармацевтике / Pharmaceutical Law

Основным нормативным правовым документом, регулирующим обращение ЛП на территории Латвии, является Закон о фармацевтике от 10 апреля 1997 г. (ред. от 9 декабря 2021 г.; латыш. Farmācijas likums; далее – Закон Латвии) [6]. В соответствии со ст. 1 Закона Латвии установлены следующие понятия:

– фармацевтическая практика – деятельность, осуществляемая фармацевтическими работниками в целях оказания фармацевтической помощи в установленном законодательством порядке в АО;

– фармацевтическая помощь – составная часть (элемент) медицинской помощи, которую осуществляют фармацевтические работники в пределах своей компетенции (в рамках фармацевтической помощи рассматривают реализацию ЛП и других товаров медицинского назначения, фармацевтическое консультирование, фармаконадзор над пациентами АО, изготовление ЛП, популяризацию здорового образа жизни, информирование пациентов о наличии ЛП в других АО);

– фармацевтическая и ветеринарно-фармацевтическая деятельность – лицензируемые виды фармацевтической коммерческой деятельности, связанные с производством, стандартизацией, контролем качества и реализацией ЛС для медицинского, а также ветеринарного применения;

– производство ЛС – деятельность, включающая в себя закупку необходимых сырья и материалов, производство ЛС на одной, нескольких или всех стадиях технологического процесса, контроль качества, хранение и реализацию произведенных ЛС.

Изготовление ЛП осуществляется по рецептам и требованиям медицинских организаций (МО) – данное право закреплено в ст. 33 Закона Латвии. Исходя из положений ст. 34 Закона Латвии, выделяют следующие типы АО:

– общественные аптеки, которые могут осуществлять отпуск зарегистрированных ЛП населению, изготовление и отпуск ЛП, отпуск ЛП в учреждения здравоохранения, социальной защиты, а также Национальным вооруженным силам Латвии (латыш. Latvijas Nacionālie bruņotie spēki);

– аптеки, являющиеся структурными подразделениями МО (далее – больничные аптеки), которые могут осуществлять фасовку, изготовление, распределение ЛП между МО (межбольничная аптека);

– ветеринарные аптеки.

Согласно п. 6 ст. 20 Закона Латвии ЛП, изготавливаемые АО (или ЭЛП), не подлежат государственной регистрации. Следует отметить, что Закон Латвии гармонизирован с Правилами надлежащей аптечной практики на территории ЕС (англ. Good pharmacy practice in Europe), а также с Руководством Международной фармацевтической федерации (франц. Fédération Internationale Pharmaceutique, FIP) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ; англ. World Health Organization, WHO) по надлежащей аптечной практике (англ. Joint FIP/WHO guidelines on good pharmacy practice: standards for quality of pharmacy services) [3] и рассматривает изготовление ЛП аптечными организациями как один из видов фармацевтических услуг.

Порядок лицензирования / Licensing procedure

Постановлением Кабинета министров Латвии «О порядке лицензирования фармацевтической деятельности» от 27 октября 2011 г. № 800 (ред. от 26 января 2016 г.; латыш. Farmaceitiskās darbības licencēšanas kārtība; далее – Порядок лицензирования) [7] установлен порядок лицензирования следующих видов деятельности:

– производство ЛС (латыш. Licenci zāļu ražošanai), в т.ч. наркотических, психотропных веществ и их прекурсоров, этилового спирта;

– организация оптовой торговли ЛС;

– деятельность больничных, общественных и ветеринарных аптек (латыш. licences aptiekas atvēršanai).

К каждому соискателю лицензии устанавливаются определенные требования в зависимости от перечня выполняемых работ и (или) оказываемых услуг, составляющих деятельность производителей ЛС, организаций оптовой торговли или АО, которые указываются в лицензии.

Лицензирование фармацевтической деятельности, приостановление и продление сроков действия лицензии осуществляет Государственное агентство по регулированию обращения лекарственных средств Латвии (латыш. Zāļu valsts aģentūra).

Вторая глава Порядка лицензирования посвящена требованиям, предъявляемым к заявителям (производителям ЛС, организациям оптовой торговли и АО) и включает перечень документов, которые соискателю необходимо предоставить для получения соответствующей лицензии. Например, для получения лицензии на производство ЛС прикладывают копию GMP-сертификата¹, планы производственных зон и систем водоснабжения производственной площадки, организационную структуру производства, перечень используемого оборудования.

Пятой главой Порядка лицензирования предусмотрены дополнительные виды фармацевтических услуг (работ) общественных аптек, которые указываются в лицензии отдельно. В перечень дополнительных услуг (работ) больничной аптеки входят отпуск наркотических и психотропных ЛП и изготовление ЛП. Законодательством Латвии не установлен отдельный вид оказываемых (выполняемых) услуг (работ) АО по фасовке зарегистрированных ЛП. При заполнении заявления на получение лицензии, указанного в Приложении № 5 Порядка лицензирования, в п. 7.3 «Изготовление ЛП» соискатель лицензии указывает должностное лицо, ответственное за изготовление ЛП в АО, его регистрационный номер в реестре Латвийского общества фармацевтов (латыш. Latvijas Farmaceitu biedrības), квалификацию и стаж работы. Также при подаче лицензии соискатель предоставляет план АО, в котором должно быть показано расположение производственных помещений. В Приложении № 5 Порядка лицензирования указан перечень фармацевтических услуг (работ), составляющих деятельность АО, который представлен на рисунке 1.

Вся информация об АО и перечне оказываемых (выполняемых) услуг (работ) размещается на официальном сайте в сети интернет Государственного агентства по регулированию обращения лекарственных средств Латвии [8].

Согласно п. 75 Порядка лицензирования размер государственной пошлины для выдачи лицензии зависит от расположения аптеки (в городе – 284,57 евро, за пределами города – 42,69 евро).

Порядок лицензирования также предусматривает, что АО, не обладающая правом на изготовление и отпуск ЛП, вправе заключить договор оказания (выполнения) аутсорсинговых услуг (работ) со сторонней АО, наделенной указанным правом. Копия договора прикрепляется к заявлению при подаче документов на получение лицензии. Таким образом, на законодательном уровне установлено, что в случае, если АО не имеет возможности изготовить ЛП, фармацевтический работник принимает от пациента рецепт и обеспечивает изготовление ЛП в АО, которая имеет соответствующее право согласно лицензии. При этом изготовленный ЛП доставляется в аптеку, в которой был получен рецепт от пациента.

Правила работы аптек / Rules for pharmacies operation

Общие правила работы и требования к помещениям АО описаны в постановлении Кабинета министров Латвии от 23 марта 2010 г. № 288 «Правила работы аптек» (ред. от 14 декабря 2021 г.; латыш. Aptieku darbības noteikumi; далее – Правила работы аптек) [9]. Во втором разделе Правил работы аптек указан перечень помещений и оборудования, необходимых для аптеки, имеющей право изготавливать ЛП:

– помещение для изготовления нестерильных ЛП;

– помещение для изготовления стерильных ЛП (асептический блок);

– отдельное помещение для получения и хранения воды очищенной или воды для инъекций;

– устройства и оборудование, предназначенные для изготовления и контроля качества ЭЛП;

– отдельное помещение для хранения ЭЛП.

Правилами работы аптек установлено, что в АО, осуществляющей изготовление ЛП для МО, должно быть оборудовано отдельное помещение для хранения ЭЛП для МО.

Согласно третьему разделу Правил работы аптек заведующий аптекой отвечает за разработку политики в области качества АО, а также стандартных операционных процедур и инструкций, в которых должны быть отражены порядок изготовления и контроль качества ЭЛП.

Исходя из положений четвертого раздела Правил работы аптек, в качестве дополнительной услуги в АО Латвии пациенту могут быть предложены измерение уровня сахара, холестерина, давления, проведение вакцинации. Также аптека имеет право формировать (создавать) и вести реестр постоянных посетителей (пациент включается в него только при согласии) в целях:

– проведения фармаконадзора;

– предупреждения пациентов о нежелательных реакциях;

– подбора ЛП с учетом противопоказаний;

– взаимодействия «врач – пациент – фармацевт» (при этом врач имеет доступ к данным о ЛП, которые в течение года приобретал пациент).

Согласно п. 40 Правил работы аптек работа в АО должна быть организована таким образом, чтобы пациент получал необходимый ЛП в кратчайшие сроки. Если ЛП отсутствует в аптеке в виде зарегистрированного ЛП, фармацевтический работник обеспечивает его изготовление (при наличии необходимых фармацевтических субстанций). Таким образом, можно сделать вывод, что Закон Латвии и Правила работы аптек не содержат запрет на изготовление зарегистрированных ЛП [10][11].

Правила выписывания рецептов / Rules for prescribing

Общие правила выписывания рецептов на ЛП описаны в постановлении Кабинета министров Латвии от 8 марта 2005 г. № 175 «Правила изготовления и хранения рецептурных бланков, а также выписки и хранения рецептов» (ред. от 22 августа 2017 г.; латыш. Recepšu veidlapu izgatavošanas un uzglabāšanas, kā arī recepšu izrakstīšanas un uzglabāšanas noteikumi; далее – Правила выписывания рецептов) [12]. Согласно разделу 3.1 Правил выписывания рецептов допускается оформлять электронные рецепты на ЛП, подлежащие изготовлению.

В Приложении № 3 Правил выписывания рецептов установлены требования к заполнению рецептов. В случаях выписывания ЛП, которые необходимо изготовить в АО, медицинский работник (врач или фельдшер) указывает в рецепте наименование каждой фармацевтической субстанции и вспомогательного вещества, запись о которых ведется отдельной строкой с перечислением вначале наркотических, психотропных и других веществ, подлежащих количественному учету, затем остальных веществ особого действия, и в последнюю очередь указываются прочие действующие вещества. Вспомогательные вещества, используемые в процессе изготовления ЛП, указываются в рецепте последними.

К основным требованиям при изготовлении ЛП относят:

– проведение фармацевтическим работником фармацевтической экспертизы рецепта, при этом в соответствии с Правилами выписывания рецептов при наличии в рецепте неточностей или несовместимостей фармацевтический работник обязан связаться с лечащим врачом для корректировки прописи;

– изготовление ЛП в соответствии с утвержденными стандартными операционными процедурами АО;

– проведение контроля качества изготовленных ЛП;

– маркировку ЭЛП, которая осуществляется в соответствии с требованиями нормативных документов.

Согласно п. 42 Правил работы аптек ЭЛП должны быть изготовлены для пациента не позднее 24 ч с момента получения фармацевтическим работником рецепта. Также к аптекам предъявляются требования по количеству сотрудников, которых должно быть не менее двух – провизор-технолог (ответственный и занятый при изготовлении ЛП) и провизор-аналитик (ответственный и осуществляющий контроль качества ЭЛП).

Правила маркировки / Rules for labeling

Требования относительно маркировки ЭЛП указаны в главе 5 «Маркировка лекарственных препаратов, изготовленных в аптеке» постановления Кабинета министров от 25 января 2006 г. № 57 «Правила маркировки лекарственных препаратов» (ред. от 21 декабря 2021 г.; латыш. Noteikumi par zāļu marķēšanas kārtību un zāļu lietošanas instrukcijai izvirzāmajām prasībām; далее – Постановление № 57) [13]. Согласно данным правилам на этикетке должна быть указана следующая информация: название АО, адрес и номер телефона, имя и фамилия пациента или название МО, состав ЛП, способ применения ЛП, дата изготовления и срок годности ЛП, ФИО и подпись провизора, предупредительные надписи, номер рецепта или МО, розничная цена (не распространяется на ЛП, которые изготавливаются по требованию МО).

В зависимости от способа применения ЛП используют специальные сигнальные цвета этикеток и текст:

– «внутрь» – на зеленом фоне белыми буквами;

– «наружно» – на оранжевом фоне белыми буквами;

– «глазные капли», «глазные мази» – на розовом фоне черными буквами.

На всех этикетках для оформления ЭЛП должны быть нанесены соответствующие предупредительные надписи:

– «встряхнуть перед использованием» (для суспензий и эмульсий) – зелеными буквами на белом фоне;

– «хранить в прохладном, защищенном от света месте» (для эмульсий, суспензий, мазей, капель для внутреннего применения) – белыми буквами на синем фоне;

– «детское» (для ЛП, предназначенных для детского населения в возрасте до 14 лет) – черными буквами на зеленом фоне;

– «с осторожностью» (для ЛП, содержащих наркотические, психотропные и другие вещества, подлежащие предметно-количественному учету, в т.ч. атропина сульфата, нитрата серебра, ангидрида мышьяковистой кислоты, арсената натрия, дикаина, эфедрина, псевдоэфедрина, фенобарбитала, тригексифенидила) – красными буквами на белом фоне;

– «беречь от огня» (для ЛП, содержащих легковоспламеняю-
щиеся или взрывоопасные вещества) – белыми буквами на красном фоне.

Принципы формирования цен / Principles of price formation

В постановлении Кабинета министров Латвии от 1 декабря 2015 г. № 803 «О принципах формирования цен на лекарственные препараты» (ред. от 1 сентября 2015 г.; латыш. Noteikumi par zāļu cenu veidošanas principiem) указана формула, по которой производственная аптека рассчитывает стоимость ЭЛП [14]. В Приложении № 3 к данному нормативному правовому документу указаны наценки в зависимости от лекарственной формы (ЛФ) изготовленного ЛП:

C = I + IMI + Z + Н,

где C – стоимость ЭЛП; I – затраты на исходное сырье; IMI – затраты на упаковочные материалы; Z – наценка (указана в Приложении № 3 постановления) (табл. 1); Н – налог.

Следует обратить внимание на то, что действующая методика ценообразования для ЭЛП нацелена на стимулирование изготовления гомеопатических ЛП, а установленные наценки на ЭЛП в зависимости от ЛФ исключают тариф на изготовление парентеральных ЛФ (рис. 2).

Если аптека готовых ЛФ заключает договор с производственной аптекой, стоимость закупки ЭЛП будет формироваться по формуле:

C = I + IMI + Z,

где C – стоимость ЭЛП; I – затраты на сырье; IMI – затраты на упаковочные материалы; Z – наценка (не должна превышать 10% стоимости ЭЛП).

Правила надлежащей производственной практики и контроль качества / Rules for good manufacturing practice and quality control

Постановление Кабинета министров Латвии от 1 июля 2006 г. № 304 «Об утверждении правил надлежащей производственной практики и контроле качества лекарственных препаратов» (ред. от 31 января 2022 г.; латыш. Noteikumi par zāļu ražošanas un kontroles kārtību, par zāļu ražošanu atbildīgās amatpersonas kvalifikācijas prasībām un profesionālo pieredzi un kārtību, kādā zāļu ražošanas uzņēmumam izsniedz labas ražošanas prakses sertifikātu, далее – Постановление № 304) устанавливает требования к производству и контролю качества [15] зарегистрированных ЛП, а также требования к контролю качества ЭЛП. Согласно гл. 2 для изготовления ЛП аптечной организации не требуется получение отдельной лицензии на производство ЛС.

В соответствии с гл. 6 Постановления № 304 ЭЛП разделяют на «магистральные ЛП» (ЛП, на которые отсутствует монография в Европейской фармакопее) и «официнальные ЛП» (ЛП, на которые есть монография в Европейской фармакопее). Во всех проанализированных авторами научных статьях и нормативных правовых документах отсутствует упоминание об изготовлении парентеральных ЛФ, а также конкретизация требований к асептическому блоку производственных аптек, из чего следует вывод: изготовление таких видов ЛФ запрещено, несмотря на отсутствие прямого запрета в законодательстве Латвии. Одновременно, как показано ранее, действующая методика ценообразования не преду-
сматривает изготовление парентеральных ЛФ. Дополнительно имеются сведения о том, что производственные аптеки перестали изготавливать парентеральные ЛФ в 2002–2004 гг. [16].

Контроль качества ЭЛП осуществляется посредством следующих видов контроля:

– для всех ЛП обязательными являются:

• письменный (проверка паспорта письменного контроля, в котором указываются: дата изготовления ЛП, номер рецепта или требования, наименования взятых фармацевтических субстанций, вспомогательных веществ и их количества, число доз, подписи лиц, изготовивших, расфасовавших и проверивших ЛП),
• органолептический (проверка внешнего вида, запаха, однородности смешивания, отсутствия механических включений – для жидких ЛФ),
• контроль при отпуске (проверка упаковки, маркировки, реквизитов рецепта, соответствия высших разовых и высших суточных доз, которые указаны в приложении № 8 Постановления № 304);

– выборочно:

• физический, который заключается в проверке общей массы или объема ЛП, количества и массы отдельных доз,
• химический, который заключается в оценке качества ЭЛП по показателям качественного (подлинность) и количественного анализа (количественное определение), одновременно обязательному химическому контролю подвергаются вода очищенная и вода для инъекций, глазные капли и глазные мази, ЛП, предназначенные для новорожденных и детей до 1 года жизни, все концентрированные растворы и полуфабрикаты, спирт этиловый, внутриаптечные заготовки – посерийно (в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Латвии от 1 августа 2007 г. № 416 «Обращение и контроль качества лекарственных средств» (латыш. Zāļu izplatīšanas un kvalitātes kontroles kārtība) [17], при этом Постановлением № 304 не конкретизированы правила отбора проб,
• опросный, при котором фармацевтическим работником, осуществляющим контрольную функцию, называется первое входящее в состав ЛП лекарственное средство, после чего фармацевтом указываются все иные используемые ЛС и их количества.

Согласно п. 53 раздела 6 Постановления № 304 исходное сырье, которое используется для изготовления ЭЛП, подлежит обязательному приемочному контролю, включающему в себя проверку сопроводительных документов, герметичности упаковки и маркировки, а также органолептический контроль (при возможности).

В соответствии с Постановлением № 57 на этикетке ЭЛП должен быть указан срок годности (латыш. derīguma termiņš). Однако в нормативной правовой документации Латвии отсутствует информация о правилах определения сроков годности на ЭЛП. Исходя из доступных исследований [10], они определяются в соответствии с разными источниками научных данных, таких как немецкий формуляр DAC/NRF [18], сборник рецептур USP Compounding Compendium [19], австралийское руководство по препаратам, изготавливаемым в АО [20], формуляр Fargon [21]. Средний срок годности ЭЛП составляет 1–2 мес в зависимости от стабильности ЛП.

Перед открытием аптеки для получения лицензии руководитель составляет список необходимых устройств и оборудования для работы рецептурно-производственного отдела АО, который указан в Приложении № 3 Постановления № 304: фотоколориметр, устройство для контроля растворов на отсутствие механических включений, лабораторный термометр, водяная баня, pH-метр, рефрактометр, ручные весы, штативы, электронные весы, ультрафиолетовая лампа для определения витаминных смесей, сушильный шкаф, спиртовка, ареометр.

Список концентрированных растворов и полуфабрикатов, которые используются при изготовлении ЛП, утверждается руководителем АО. В соответствии с вышеуказанным постановлением фармацевтические субстанции, которые используются для изготовления ЛП, должны быть занесены в специальную базу Eudra GMP [22].

Форма журнала регистрации результатов контроля качества ЛП, очищенной воды, концентратов, полуфабрикатов, спирта, использованных фармацевтических субстанций, вспомогательных веществ и других материалов содержится в Приложении № 4 Постановления № 304. Ежегодно руководитель подает годовой отчет по результатам контроля качества изготовленных ЛП в Государственное агентство лекарственных средств Латвии. В отчете указываются:

– наименование АО, адрес;

– номер лицензии, в которой должно быть указано право аптеки на изготовление ЛП;

– количество контрольных операций (физический контроль, количественный и качественный химический анализ) для оценки качества по каждому объекту – концентрированные растворы, полуфабрикаты, вода очищенная, вода для инъекций, ЭЛП, фармацевтические субстанции, предназначенные для изготовления ЛП;

– дата и подпись руководителя аптеки.

В отдельном столбце отчета должно быть указано количество отрицательных результатов анализа.

Государственное агентство по регулированию обращения лекарственных средств Латвии должно проводить проверки (инспекции) в АО, занимающихся изготовлением ЛП, не реже одного раза в год. Один раз в полгода АО отправляет в лабораторию на исследование образцы изготовленных ЛП, концентратов и полуфабрикатов, а также полученную воду очищенную и воду для инъекций, которые используются при изготовлении ЛП.

Требования к фармацевтическим субстанциям / Requirements for pharmaceutical substances

Во всех проанализированных нормативных правовых документах нет однозначного ответа на вопрос, из чего изготавливают ЛП. В п. 30.1.1 постановления Кабинета Министров от 25 июня 2013 г. № 344 (ред. от 17 декабря 2021 г.; латыш. Aktīvo vielu importēšanas un izplatīšanas kārtība) [23] указано, что к АО, обладающим правом на изготовление ЛП, выставляется требование по закупке фармацевтических субстанций (латыш. аktīvā viela) для изготовления ЛП у производителей, импортеров и дистрибьюторов, зарегистрированных в Государственном агентстве по регулированию обращения лекарственных средств Латвии. Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод о том, что изготовление ЭЛП допускается только из фармацевтических субстанций, однако это противоречит проведенным исследованиям [10][24], где в качестве исходного сырья используются зарегистрированные ЛП.

Критерии расположения аптек / Criteria for pharmacies location

В п. 6 постановления Кабинета министров Латвии от 12 августа 2011 г. № 610 «Критерии расположения аптек» (ред. от 7 мая 2016 г.; латыш. Aptieku un aptieku filiāļu izvietojuma kritēriji) [25] указано, что при наличии права на изготовление ЛП в аптеке устанавливается ограничение на расположение других АО в радиусе 500 м, из-за чего выросло количество производственных аптек на территории Латвии. При этом, если аптека не имеет соответствующего права, к ней предъявляются более жесткие требования. Согласно данным Государственного агентства по регулированию обращения лекарственных средств Латвии количество таких аптек составляло 384 в 2017 г. (50,07% аптек Латвии), при этом только 280 аптек предоставили отчет по реализации ЭЛП [10, 26].

Основные этапы развития регулирования производственных аптек / The main stages of production pharmacies regulation development

Схематично основные этапы развития нормативного правового регулирования изготовления ЛП аптечными организациями Латвии представлены на рисунке 3.

В 2011 г. Комитет министров Совета Европы принял Резолюцию о требованиях к качеству и безопасности изготовления лекарственных препаратов в аптечных организациях для особых нужд пациентов (англ. ResAP (2011) 1 on quality and safety assurance requirements for medicinal products prepared in pharmacies for the special needs of patients, далее – Резолюция ResAP), которая была обновлена в 2016 г. и включает положение о разведении (восстановлении) ЛП . Резолюция ResAP устанавливает, что ЭЛП можно классифицировать по двум категориям уровня риска – «препараты с высоким уровнем риска» и «препараты с низким уровнем риска» в связи с различными подходами к обеспечению качества изготавливаемых ЛП, а также уровнем необходимой безопасности при производстве ЛП (токсического воздействия на организм фармацевтических работников, медицинского персонала). Рекомендуется использовать в качестве справочника при изготовлении группы «препаратов с высоким риском» Руководство по надлежащей производственной практике лекарственных препаратов PIC/S или Руководство по надлежащей практике изготовления лекарственных препаратов PIC/S для «препаратов с низким уровнем риска» [3].

Латвия, являясь членом ЕС, начиная с постановления Министерства здравоохранения Латвии от 22 декабря 2017 г. № 259 «Стратегия Государственного агентства по регулированию обращения лекарственных средств Латвии на период 2017–2019 годов» (латыш. Zāļu valsts aģentūras darbības stratēģija 2017–2019 gadam) [10][11][27] декларирует необходимость гармонизации национального законодательства, регулирующего деятельность по изготовлению ЛП в МО, в т.ч. с Резолюцией ResAP. Приоритетные направления в отношении ЭЛП приведены на рисунке 4.

Аналогичные тезисы были указаны в постановлении Министерства здравоохранения Латвии от 27 августа 2020 г. № 168 «Стратегия Государственного агентства лекарственных средств Латвии на период 2020–2022 годов» [28]. Кроме того, в 2017 г. был подготовлен прямой перевод Руководства по надлежащей практике изготовления лекарственных препаратов PIC/S, выпущенного в виде методических рекомендаций [29].

СРАВНЕНИЕ С РОССИЙСКИМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ / COMPARISON WITH RUSSIAN LEGISLATION

По результатам анализа и систематизации нормативного правового поля производственных аптек Латвии отмечается высокая степень сходства с текущим состоянием российского законодательства, а также отстающий уровень технологического развития производственных аптек от других развитых систем здравоохранения (например, США, Германии и др.).

Можно выделить основные схожие с законодательством РФ элементы:

– ЛП, изготавливаемые АО, не подлежат государственной регистрации;

– допускается изготовление ЛП из зарегистрированных препаратов (в РФ стало вновь возможным с 1 сентября 2023 г.);

– наблюдается схожая категоризация видов АО (аптека, осуще-
ствляющая розничную торговлю (отпуск) ЛП, аптека как структурное подразделение МО, ветеринарная аптека);

– отмечается высокий уровень сопоставимости регуляторных подходов ввиду исторического фактора – значительное количество особенностей организации фармацевтической деятельности по изготовлению ЛП в аптеках напрямую соответствует законодательству РФ в части соблюдения единых нормативных актов, принятых на территории союзных республик и Фармакопеей СССР, что говорит об отсутствии приоритета со стороны латвийской системы здравоохранения, а также целенаправленной и системной государственной политики по развитию необходимых компетенций, технологий изготовления ЛП и современной аптечной инфраструктуры.

Говоря об основных различиях, необходимо выделить следующие:

– понятия «фармацевтическая практика» и «фармацевтическая помощь» в Латвии установлены на законодательном уровне;

– фармацевтические услуги (работы) АО Латвии предоставляют пациентам более широкий перечень (например, измерение уровня сахара, холестерина, давления, проведение вакцинации);

– порядок лицензирования фармацевтической деятельности и производства ЛС включены в один нормативный документ;

– порядок лицензирования предусматривает, что АО, не обладающая правом на изготовление и отпуск ЛП, вправе подписать договор оказания (выполнения) аутсорсинговых услуг (работ) со сторонней АО, наделенной указанным правом, что позволяет эффективным образом повысить доступность ЭЛП;

– законодательство Латвии не конкретизирует классы изготавливаемых ЛП (как, например, радиофармацевтические) и, соответственно, не выделяет такой тип производственных аптек, как «аптека производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов»;

– производственные аптеки Латвии не осуществляют изготовление парентеральных ЛФ, в связи с чем отсутствует и тип производственной аптеки как «аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов» (при этом Закон Латвии гармонизирован с Правилами надлежащей аптечной практики на территории ЕС, а также с Руководством FIP/ВОЗ по надлежащей аптечной практике, что дает все основания производственным аптекам Латвии для повышения уровня обеспечения качества при изготовлении ЛП);

– имеются определенные особенности и требования к производственным помещениям, где основным отличием является требование о наличии отдельного оборудованного помещения для хранения ЭЛП, предназначенных для отпуска в МО, которое предъявляется, соответственно, к аптекам, осуществляющим изготовление ЛП для МО;

– сроки годности на изготавливаемые ЛП не установлены законодательством Латвии и определяются в соответствии с разнообразными источниками научных данных, например немецким формуляром DAC/NRF, сборником рецептур USP Compounding Compendium, австралийским руководством по препаратам, изготавливаемым в АО, формуляром Fargon (средний срок годности изготавливаемых ЛП составляет 1–2 мес в зависимости от стабильности ЛП);

– в законодательстве Латвии сохранена интеграция производственных аптек с государственными контрольно-аналитическими лабораториями и центрами контроля качества ЛС (при этом в конце года руководитель отправляет годовой отчет по результатам контроля качества изготовленных ЛП в Государственное агентство лекарственных средств Латвии, что является качественной отличительной особенностью от российского законодательства, хотя ранее было в нем предусмотрено);

– фасовка ЛС (фармацевтической продукции) допускается только в аптеках, являющихся структурными подразделениями МО.

В качестве предложений, которые могут рассматриваться для совершенствования процессов обращения ЭЛП на территории РФ можно рассматривать:

– имплементацию походов PIC/S по вопросам изготовления ЛП как эффективный путь развития системы обеспечения качества производственных аптек на территории РФ;

– разработку и внедрение механизма заключения договора об оказании аутсорсинговых услуг по изготовлению ЛП между АО, что позволит повысить уровень лекарственного обеспечения и доступности ЭЛП в амбулаторном звене.

Основу дальнейшего развития производственных аптек РФ составляют приоритеты, стоящие перед органами законодательной и исполнительной государственной власти, а также глубокое отраслевое понимание последовательности развития фармацевтической деятельности в области изготовления и отпуска ЛП и взаи-
мосвязанные действия по внесению изменений в нормативные правовые документы РФ. При этом параллельно потребуется дальнейший переход нормативных требований к единой системе обеспечения качества и безопасности изготавливаемых АО препаратов – Правилам надлежащей практики изготовления и отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, которые должны описывать единые подходы к формированию системы обеспечения качества для всех типов АО [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ / CONCLUSION

При всей объективной сложности современных требований к организации безопасной фармацевтической деятельности по изготовлению ЛП вопрос заключается в решении технологической задачи – создании специализированных АО, обладающих достаточными инвестиционными, организационными, технологическими и квалификационными ресурсами.

Самым главным аспектом в развитии высокотехнологичного аптечного изготовления ЛП является степень востребованности услуг (работ) по изготовлению ЛП и фасовке зарегистрированных ЛП со стороны системы здравоохранения. Цели органов управления системой здравоохранения и оплачивающих медицинскую помощь организаций, в частности страховых компаний – Фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов, в первую очередь должны заключаться в достижении максимальной эффективности затрат на лекарственную терапию.

Услуги АО по индивидуальному изготовлению ЛП и работы по индивидуальной фасовке зарегистрированных ЛП позволяют существенно повысить эффективность затрат, а также обеспечить практически полную персонификацию лекарственной терапии, что способствует устранению ошибок при планировании закупок ЛП, обеспечивает невозможность повторного ввода в оборот фармацевтической продукции в сравнении с готовыми ЛФ.

По аналогии с эволюцией регуляторных требований к производству ЛП, регуляторные требования к аптечному изготовлению ЛП будут последовательно повышаться и претерпевать изменения. Обеспечение рентабельности аптечного изготовления ЛП с учетом роста расходов на организацию такой фармацевтической деятельности будет достигаться за счет экономического эффекта, который получает в целом система здравоохранения.

Обязательное использование услуг по индивидуальному изготовлению ЛП и работ по индивидуальной фасовке зарегистрированных ЛП должно стать приоритетом для российской системы здравоохранения, поскольку персонификация лекарственной терапии позволяет решить многие организационные и финансовые задачи МО, а также повысить эффективность расходов для всех уровней бюджетов системы здравоохранения, включая индивидуальные средства граждан.