Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) становится все более важной причиной заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире [1]. Подавляющее большинство людей с ХОБЛ проживает в странах с низким и средним уровнями дохода, где смертность от ХОБЛ составляет более 80%. В этих странах наряду с повышенным воздействием таких факторов риска ХОБЛ, как табакокурение, загрязнение воздуха, ограничен доступ к медицинским услугам, что усугубляет неблагоприятные исходы заболевания [2]. Несмотря на последние достижения в фармакотерапии ХОБЛ, она остается недоступной для многих пациентов, что в сочетании с высокой распространенностью этого заболевания способствует значительному клиническому и экономическому бремени.

В отечественном здравоохранении обеспечение доступности лекарственных препаратов (ЛП) для пациентов также остается актуальной проблемой. Мероприятия по ее повышению являются одним из главных направлений реформирования системы здравоохранения в Российской Федерации (РФ). С этой целью разработана федеральная программа дополнительного лекарственного обеспечения [3][4]. Однако медико-социологическое исследование по оказанию пульмонологической помощи больным ХОБЛ в РФ, проведенное О.А. Ризахановой и др., показало, что 40,1% пациентов, независимо от региона проживания на территории РФ, нуждаются в лекарственном обеспечении, но не относятся к льготным категориям граждан [5]. Отсутствие должного льготного обеспечения у значительной доли больных ХОБЛ увеличивает вероятность частой госпитализации, преждевременной смерти и приводит к увеличению экономических потерь государства. Анкетирование пациентов с ХОБЛ в Астраханской обл. выявило, что базисную терапию получали только 72,3% респондентов, и это также свидетельствует о ее недостаточности [6].

Таким образом, в большинстве случаев расходы на приобретение ЛП несут сами пациенты, что накладывает на них значительное финансовое бремя. Это бремя является наибольшим среди лиц с низкими и средними доходами, причем затраты могут увеличиваться, если пациент имеет несколько хронических заболеваний [7]. По результатам работы О.А Ризахановой и др., 41,58% больных ХОБЛ имели ежемесячный доход ниже среднего уровня, а 50,2% – в пределах среднего уровня [5]. Высокие затраты на лекарства приводят к несоблюдению режима лечения (уменьшение доз, пропуск и отсрочка приема), выбору ЛП, обеспечивающих только облегчение симптомов, с целью экономии денежных средств, что ухудшает состояние здоровья и приводит к госпитализации [7][8]. В конечном итоге перенос расходов на ЛП с государства на пациентов способствует повышению затрат на оказание медицинской помощи за счет увеличения использования медицинских услуг в стационарах [7]. Поскольку доступность ЛП является важным компонентом управления хроническими неинфекционными заболеваниями, необходимы как исследования, так и регулярный сбор данных для мониторинга наличия и ценовой доступности лекарств. Они должны включать все ЛП, а не ограничиваться только короткодействующими бронхолитиками, как это представлено во многих исследованиях [9].

Таким образом, изучение вопросов доступности ЛП для пациентов с ХОБЛ представляется одной из приоритетных задач в организации эффективного противодействия ХОБЛ в РФ.

Цель – оценка ценовой, экономической и физической доступности ЛП для больных ХОБЛ .

Проведен фармакоэпидемиологический анализ доступности различных фармакологических классов ЛП, используемых для достижения основных целей терапии ХОБЛ: контроля над симптомами и снижения риска обострений. Оценку выполняли как по оригинальным, так и по воспроизведенным ЛП с минимальной ценой. Исследование было одномоментным. Сбор данных осуществляли на основании сведений по наличию исследуемых препаратов в 357 аптеках г. Астрахань.

В клинических рекомендациях по диагностике и лечению ХОБЛ, разработанных в 2021 г. Российским респираторным обществом [10], и в докладе рабочей группы Глобальной инициативы по ХОБЛ (англ. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) от 2023 г. [11] терапия представлена различными классами ЛП: короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА), длительно действующие бета-2-агонисты (ДДБА), короткодействующие антихолинергетики (КДАХ), длительно действующие антихолинергетики (ДДАХ), ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а также фиксированные комбинации ДДАХ + ДДБА, ИГКС + ДДБА, ДДАХ + ДДБА + ИГКС.

Анализ ценовой, экономической и физической доступности ЛП для пациентов с ХОБЛ проводили по методике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной неправительственной организации «Программа действий за здоровье и здравоохранение» (англ. Health Action International, HAI) [12].

Оценка ценовой доступности

Ценовую доступность каждого ЛП оценивали по коэффициенту медианной цены (КМЦ), определяемому по формуле [12]:

КМЦ = Црег / Цреф ,

где Црег – медианная региональная цена; Цреф – международная референтная цена.

В качестве референтной цены использовали медианные цены из Международного справочника цен на ЛП 2015 г., подготовленного организацией «Управленческие науки для здравоохранения» (англ. Management Sciences for Health, MSH) [12]. КМЦ показывает соответствие или кратность превышения региональных цен над референтными. Региональная цена считается эквивалентной референтной при КМЦ=1. Показатель КМЦ=2 означает превышение региональной цены над референтной в 2 раза [13]. Согласно рекомендациям ВОЗ цена препарата считается приемлемой для пациентов, если КМЦ≤1,5 и КМЦ≤2,5 в государственном и частном секторах соответственно [14].

Оценка экономической доступности

Экономической доступностью считается возможность приобретения ЛП за денежные средства граждан, не относящихся к льготным категориям, по приемлемой для них цене [4][15]. Коэффициент экономической доступности (КЭД) рассчитывали как количество однодневных заработных плат самого низкооплачиваемого неквалифицированного государственного работника, необходимых для приобретения ЛП в объеме месячной потребности, назначаемых в стандартной дозировке [12]. Использованный в анализе минимальный размер оплаты труда по Астраханской обл. в 2023 г. составил 546 руб. в день [16]. Согласно методике ВОЗ/HAI препарат можно считать доступным, если на месячный курс лечения требуется только однодневная заработная плата или меньше [12].

Оценка физической доступности

Физическую доступность ЛП рассчитывали как долю аптечных организаций, в которых ЛП присутствовал в ассортименте на момент сбора данных, в общем количестве аптек. Были собраны данные о наличии оригинального препарата и соответствующих воспроизведенных ЛП в тех же формах выпуска. Для интерпретации доступности использовали следующие диапазоны: очень низкий (<30%), низкий (30–49%), достаточно высокий (50–80%) и высокий (>80%) [14].

Также нас интересовала востребованность препаратов базисной терапии ХОБЛ в регионе. Для этого проведен анализ объема потребления бронхолитических и противовоспалительных ЛП с использованием фармакоэпидемиологической методологии ATC/DDD (англ. Anatomical Therapeutic Chemical classification – анатомо-терапевтическо-химическая классификация, defined daily dose – установленная суточная доза) за 3-летний период (с 2020 по 2022 гг.) [17][18].

Мы анализировали объем продаж на примере двух крупных аптечных сетей г. Астрахани, включающих в общей сложности 53 аптеки. ЛП распределяли по группам ATC-классификации. Для каждого международного непатентованного наименования с учетом всех торговых наименований рассчитывали количество использованных DDD на 1000 жителей в сутки. Число жителей определяли на основании данных маркетингового агентства DSM Group о численности населения на 1 аптеку (1932 человека). Подсчет DDD осуществляли на основании установленных ВОЗ DDD, в т.ч. для комбинированных препаратов (табл. 1) [17]. Полученную информацию корректировали в соответствии с инструкцией по применению в случае расхождения DDD с суточной дозой ЛП.

Для оценки потребления бронхолитических и противовоспалительных препаратов с учетом их доли в общей структуре DDD использовали методологию расчета 90% потребления ЛП (англ. drug utilization 90%, DU90%). DU90%-анализ позволяет выявить число препаратов, составляющих 90% назначений лекарственных средств [18].

Для каждого приобретаемого в аптеках препарата рассчитанные DDD на 1000 жителей в день сортировали от большего к меньшему с последующим определением доли каждого ЛП в общем количестве всех рассчитанных DDD, принятых за 100%. В результате была определена группа DU90%, включающая 90% потребляемых DDD в аптеках.

Статистическую обработку полученных результатов выполняли с помощью программы MS Excel 2010 (Microsoft, США) и пакета статистического анализа StatPlus 7.0 (StatSoft Inc., США). Качественные показатели представлены в виде относительных частот (%). Для сравнения двух независимых выборок использовали t-критерий Стьюдента. Качественные переменные сравнивали при помощи критерия χ2 Пирсона. Силу связи между качественными признаками рассчитывали с использованием критерия V Крамера (интерпретация значений согласно рекомендациям Rea and Parker). Значимость различий определяли при р<0,05.

Проведенный анализ продемонстрировал конкретную картину физической доступности бронхолитических и противовоспалительных препаратов для пациентов с ХОБЛ в аптеках г. Астрахани (табл. 2).

Группа ЛП с высокой доступностью (>80%) была представлена воспроизведенной формой сальбутамола (96,4%) в дозированном аэрозольном ингаляторе (ДАИ), в то время как оригинальный препарат был доступен лишь в 9,8% случаев. В группу ЛП с достаточно высокой доступностью (50–80%) вошли будесонид (74,8%), комбинация «ипратропия бромид + фенотерол» (63,6%), фенотерол (51%), представленные в оригинальной форме. В группе препаратов с низкой доступностью (30–49%) присутствовали препараты из группы ИГКС. Так, беклометазон в оригинальной форме ДАИ был востребован лишь в 40,6% случаев, в воспроизведенной – в 18,8%. Фиксированная комбинация «будесонид + форматерол» под торговым наименованием Симбикорт® Турбухаллер (AstraZeneca, Швеция) имела доступность 32,8%.

Следует отметить, что основная часть ЛП базисной терапии оказалась в группе очень низкой доступности (<30%). Все представители этой группы были оригинальными препаратами, кроме комбинации «флутиказон + сальметерол», имеющей воспроизведенные ЛП в формах ДАИ и дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) с низкой доступностью (0,3%). Наибольшую доступность в этой группе имели комбинации «беклометазон + формотерол», «флутиказон + формотерол», а также тиотропия бромид (19,6%, 14%, 17% соответственно), чаще применявшиеся в практике регионального здравоохранения. Среди фиксированных комбинаций бронхолитиков преобладала доступность комбинации «тиотропия бромид + олодатерол» (12%). У остальных ЛП этой группы был очень низкий показатель физической доступности. Обращает на себя внимание статистически значимое преобладание физической доступности оригинальных препаратов, за исключением сальбутамола (р<0,005).

Анализ экономической доступности ЛП выявил более высокие показатели (КЭД≤1) для КДБА и КДАХ по сравнению с препаратами базисной бронхолитической и противовоспалительной терапии (табл. 3).

Так, самый низкий КЭД был зарегистрирован у сальбутамола и составил 0,25 для оригинальной формы Вентолин® (АО «Глаксо-СмитКляйн Трейдинг», Россия), а в воспроизведенной форме ДАИ и раствора для ингаляций – 0,26 и 0,21 соответственно. У остальных короткодействующих бронхолитиков КЭД также был меньше 1. Аналогичные показатели экономической доступности выявленыу ИГКС. В случае пульмикорта КЭД составил 0,84 для ДПИ. У беклометазона он не превышал однодневного заработка как у оригинального препарата (0,84), так и у воспроизведенного (0,88). Стоимость фиксированных комбинаций ИГКС + ДДБА значительно превышала однодневную зарплату самого низкооплачиваемого неквалифицированного государственного работника г. Астрахани.

Тем не менее вызывает опасение крайне низкая доступность ЛП, применяемых в организации базисной терапии ХОБЛ. Так, тиотропия бромид (Спирива® Респимат – Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия) и комбинация «тиатропия бромид + олодатерол» (Спиолто® Респимат – Берингер Ингельхайм Фарма ГмбХ и Ко.КГ, Германия) имели КЭД, составивший 3,58 и 5,31 соответственно. Комбинации ДДАХ + ДДБА, представленные сочетаниями «умеклидиния бромид + вилантерол», «гликопиррония бромид + индакатерол», «флутиказона фуроат + вилантерол» и «аклидиния бромид + форматерол», имели КЭД, варьирующийся от 4,28 до 5,37. Фиксированная комбинация «флутиказона фуроат + вилантерол + умеклидиния бромид», применяемая в качестве тройной формы базисной терапии у пациентов с ХОБЛ наиболее тяжелых стадий, имела самый высокий КЭД – 8,53.

Нами не было выявлено статистически значимой разницы между КЭД оригинальных и воспроизведенных препаратов (p=0,026), кроме комбинации «флутиказон + сальметерол».

Корреляционный анализ взаимосвязи между физической и экономической доступностью препаратов для базисной терапии ХОБЛ выявил относительно сильную корреляционную связь (V=0,446; р<0,05).

КМЦ был определен только у четырех ЛП, имеющих международную референтную цену. У всех препаратов выявлено превышение региональных цен над референтными, но не более чем в 2,5 раза, за исключением комбинации «флутиказон + сальметерол» в оригинальной форме (табл. 4).

Наиболее приобретаемыми ЛП для бронхолитической и противовоспалительной терапии по результатам проведенного DU90%-анализа за все исследуемые годы были препараты из групп короткодействующих бронхолитиков (сальбутамол, фенотерол, «ипратропия бромид + фенотерол») и ИГКС (будесонид, беклометазон (в 2020 г.)) (рис. 1).

Наибольший уровень потребления (55%, 58% и 56% в 2020, 2021 и 2022 гг. соответственно) выявлен у сальбутамола. В сегмент DU10% вошли беклометазон (2021, 2022 гг.), ипратропия бромид, тиотропия бромид, формотерол, флутиказон, индакатерол, а также комбинации «будесонид + формотерол», «беклометазон + формотерол», «тиотропия бромид + олодатерол», «флутиказон + сальметерол», «флутиказона фуроат + вилантерол», «беклометазон + сальбутамол», «флутиказона фуроат + вилантерол + умеклидиния бромид».

Проведенный анализ объема продаж бронхолитических и противовоспалительных препаратов за 3 года показал значительное преобладание короткодействующих бронхолитиков из группы КДБА и их комбинации с КДАХ, а также ИГКС. Данные препараты не являются специфичными для пациентов с ХОБЛ и могут использоваться для терапии различной бронхолегочной патологии.

Препараты для базисной терапии ХОБЛ имели низкий объем продаж и вошли в сегмент DU10%. Преобладали сочетания ДДБА + ИГКС, из которых лидирующую позицию занимала комбинация «будесонид + формотерол». Меньшая частота потребления отмечалась у комбинаций «беклометазон + формотерол», «флутиказон + сальметерол», «флутиказон фуроат + вилантерол». Фиксированные комбинации ДДБА + ДДАХ, являющиеся предпочтительными в соответствии с современными клиническими рекомендациями, имели низкий спрос у покупателей. Среди них наиболее часто приобреталась комбинация «тиотропия бромид + олодатерол» (Спиолто® Респимат). С подобной частотой использовался тиотропия бромид без сочетания с ДДБА. Комбинации «гликопиррония бромид + индакатерол» и «умеклидиния бромид + вилантерол», а также тройная комбинация «флутиказона фуроат + вилантерол + умеклидиния бромид» имели низкую востребованность и приобретались в единичных случаях.

Полученные данные подтверждены результатами изучения физической доступности. Самый высокий процент физической доступности также показан у КДБА (сальбутамол). Достаточно высокая (50–80%) доступность отмечена для другого представителя группы КДБА (фенотерол), комбинации КДБА + КДХА («ипратропия бромид + фенотерол») и ИГКС (будесонид). У препаратов базисной терапии ХОБЛ выявлен низкий процент физической доступности.

В РФ исследования доступности ЛП с использованием методологии ВОЗ/HAI проводятся с 2011 гг. Изучалась доступность препаратов для лечения сердечно-сосудистой патологии и паллиативных больных [4][13][15][19][20]. Подобных работ по доступности ЛП для терапии респираторных заболеваний в РФ мы не нашли.

Результаты нашего исследования совпали с данными, полученными в других странах. Так, во Вьетнаме также наиболее высокая физическая доступность выявлена для сальбутамола: в 77,1% аптек препарат был доступен для покупателей в оригинальной форме, а в 17,9% – в воспроизведенной [14]. Но следует отметить, что в нашем исследовании преобладала доступность сальбутамола в воспроизведенной форме.

В систематическом обзоре, включившем 29 исследований с данными из 60 стран с низким и средним уровнями дохода, показатель доступности 80% для КДБА фиксировался в 6 из 58 стран. Для ИГКС подобный показатель отмечался в трех из 48 стран [21]. Несмотря на то что выявлено превышение региональных цен над международными референтными ценами (КМЦ>1), согласно методологии ВОЗ цены считались приемлемыми для пациентов, за исключением оригинального препарата «флутиказон + сальметерол». По результатам исследования, проведенного во Вьетнаме, КМЦ сальбутамола также превышает 1, но меньше допустимого предела 2,5 и составляет 2,26 и 1,76 для оригинального и воспроизведенного препаратов соответственно [14].

При изучении экономической доступности выяснилось, что доступными препаратами (КЭД≤1) являются только КДБА и ИГКС. Препараты для базисной терапии имели КЭД>1. Самый высокий КЭД отмечен у тройной фиксированной комбинации. По результатам систематического обзора, стоимость ингаляторов КДБА обычно составляет около 1–4 дневных заработных плат, ИГКС – 2–7, а ИГКС + ДДБА – не менее 6. Доступность ДДАХ варьировалась от 4-дневной зарплаты в Иордании, 1/3 месячного дохода в Бразилии, до 75-дневной зарплаты в Нигерии и 95-дневной в Гамбии [21].

В нашем исследовании не было выявлено статистически значимого различия между КЭД оригинальных и воспроизведенных ЛП. Возможно, это объясняет преобладание физической доступности оригинальных препаратов. Напротив, по результатам исследования, в котором определялись целевые показатели ВОЗ по наличию и доступности основных ЛП для лечения неинфекционных заболеваний в странах с различными уровнями доходов, оригинальные бренды были менее доступны, чем самые дешевые дженерики в обоих секторах во всех трех группах стран [22]. Низкий процент физической доступности ЛП для базисной терапии ХОБЛ можно объяснить их высоким КЭД, что подтвердилось выявлением относительно сильной корреляционной связи между физической и экономической доступностью (V=0,446; р<0,05).

Невозможность приобретения препаратов в соответствии с современными клиническими рекомендациями приводит к прогрессированию заболевания, частым госпитализациям, инвалидизации, что в конечном итоге вызывает увеличение экономических затрат государства. K.E.H. Florman et al. показали, что только 6% пациентов с ХОБЛ получали рекомендованное лечение в зависимости от тяжести заболевания. Подобные результаты объяснялись доступностью только КДБА во всех изучаемых странах [23].

Различные работы продемонстрировали, что ХОБЛ связана со значительным экономическим бременем с точки зрения как прямых затрат для систем здравоохранения, так и косвенных затрат для общества [24]. Так, в наблюдательном когортном исследовании, проведенном в США, выявлено, что у пациентов, получавших отсроченную поддерживающую терапию, вероятность последующего обострения, требующего госпитализации, была на 68% выше, а вероятность обострения, требующего неотложной помощи, на 80% выше по сравнению с больными, которые получали поддерживающую терапию [25].

Анализ потребления бронхолитических и противовоспалительных ЛП за 3 года показал большую востребованность короткодействующих бронхолитиков из группы КДБА и их комбинации с КДАХ, а также ИГКС по сравнению с препаратами базисной терапии ХОБЛ. Для этих ЛП также определен низкий процент физической доступности за счет высокого КЭД, что подтверждается выявленной относительно сильной обратной корреляционной связью между физической и экономической доступностью.

Низкая экономическая доступность основных препаратов базисной терапии способствует увеличению бремени ХОБЛ. Этот факт диктует необходимость совершенствования механизмов лекарственного обеспечения пациентов, особенно лиц с низким материальным доходом, что в долгосрочной перспективе позволит существенно сократить расходы системы здравоохранения на лечение таких больных за счет снижения тяжести и частоты обострений.