Увеличение объема экспорта медицинских услуг (ЭМУ) можно оценить как одно из стратегических направлений развития национальных систем здравоохранения в мире в условиях глобализации, дающее финансовые преимущества как национальным системам здравоохранения, так и зарубежным пациентам, несмотря на влияние пандемии COVID-19 на мировой рынок медицинского туризма [1–5]. В настоящее время происходит реформирование российской системы здравоохранения, направленное, в частности, на развитие ЭМУ, благодаря чему планируется не только увеличение внебюджетного финансирования и приток инвестиций в отрасль, но и повышение качества и безопасности оказания медуслуг, выстраивание брендов отечественных клиник и усиление престижа и конкурентоспособности России как международной дестинации по ЭМУ на мировом рынке медицинского туризма [6–10]. С 2018 г. начался процесс формирования национальной модели ЭМУ, включая гармонизацию нормативно-правовой базы, развитие организационно-управленческих и маркетинговых технологий управления ЭМУ в субъектах Российской Федерации (РФ) [11].

Так, в соответствии с Указом Президента РФ от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» к 2024 г. необходимо увеличить ЭМУ не менее чем в 4 раза по сравнению с 2017 г., а именно до 1 млрд долл. США ежегодно [12]. В 2018– 2020 гг. организаторами и экспертами в сфере здравоохранения была проделана существенная работа по налаживанию инфраструктуры для предоставления медицинских услуг иностранным гражданам, включая их маркетинговое продвижение и информационное сопровождение [13–16]. Начал успешно функционировать Координирующий центр реализации федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг», основной задачей которого является обеспечение достижения целевых показателей проекта. Разрабатывается более гибкая система оперативного получения виз для зарубежных граждан, нуждающихся в лечении в РФ. Стартовала работа сайта, который является первой отечественной платформой, посвященной ЭМУ и позволяющей иностранным гражданам получить оперативную информацию о медицинских услугах [17].

Однако следует отметить, что в РФ, несмотря на развитие медицинского туризма, имеется потребность в проработке концептуально-методологических основ и методологии взаимодействия системы здравоохранения и туристической отрасли, поскольку процесс формирования национальной модели ЭМУ, в т.ч. организационно-управленческих технологий, только начался. Например, методика расчета основного показателя федерального проекта (увеличение ЭМУ не менее чем в 4 раза по сравнению с 2017 г.) несколько раз корректировалась за 2021 г. и в настоящий момент он рассчитывается как сумма стоимости медицинских услуг, оказанных иностранным гражданам в РФ за счет внебюджетного финансирования государственными, муниципальными и частными медицинскими организациями [18][19].

Несмотря на достаточную устойчивость использования термина «экспорт медицинских услуг», пока еще не сформировалась целостная концепция и методология определения и исследования ЭМУ как нового сегмента рынка медицинских услуг.

Цель – выявить факторы и барьеры развития экспорта медицинских услуг в РФ, а также разработать рекомендации по его стимулированию и продвижению РФ как экспортера медицинских услуг на международной арене.

Для оценки мнения практикующих медицинских работников, управленцев и экспертов в сфере здравоохранения о терминологии, текущем состоянии, основных барьерах и перспективах развития ЭМУ в РФ в феврале – мае 2020 г. было проведено два социологических исследования: количественное и качественное.

Для сбора первичных данных и обработки информации социологического опроса использовали стандартизированный инструмент для создания форм онлайн-опроса – Google Forms. Созданная электронная форма анкеты включала 24 вопроса с выбором вариантов ответов, а также возможностью дать свой вариант ответа и отразить свои предложения по ЭМУ. Вопросы для социологического исследования были сформулированы с учетом результатов анализа теоретических и эмпирических концепций. Ссылку на онлайн-форму рассылали респондентам по электронной почте или с использованием мессенджеров WhatsApp и Telegram. Данные социологического опроса автоматически аккумулировались на Google-диске (Google, США) в форме таблицы для обобщения, обработки и анализа ответов и предложений по ЭМУ.

В анкетировании приняли участие 184 респондента, из них практикующих врачей – 39%, работников администрации медицинских организаций – 16%, научных работников в сфере здравоохранения – 14%, заведующих отделений, секторов, лабораторий медицинских организаций – 13%, выпускников магистратуры по управлению в сфере здравоохранения – 11%, клинических ординаторов – 3%, главных врачей – 3%, директоров и руководителей высшего звена медицинских организаций – 3%. Важно отметить, что для повышения репрезентативности опроса и однородности выборки те респонденты (11%), которые были слушателями курса магистратуры «Управление и экономика здравоохранения» НИУ «Высшая школа экономики», на момент проведения исследования также являлись практикующими медицинскими специалистами и обладали текущим опытом работы в организациях сферы здравоохранения и органов управления здравоохранения (Минздрав России, Росздравнадзор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко», Департамент здравоохранения г. Москвы).

Качественное социологическое исследование (8 глубинных полуструктурированных интервью) было проведено с экспертами высокого уровня сферы здравоохранения, из которых 4 респондента – представители Минздрава России и ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, 2 – организаторы общественного здравоохранения, 2 – участники профессорско-преподавательского состава НИУ «Высшая школа экономики».

Перед приглашением экспертов на глубинные полуструктурированные интервью предварительно была зафиксирована зона их профессиональной компетентности, связанная с вопросами ЭМУ в РФ и сформированная под непосредственным влиянием их профессиональной деятельности в органах управления здравоохранения и научных организациях по изучению проблем управления и экономики здравоохранения. Всех экспертов опрашивали по единому, заранее разработанному гайду глубинного интервью, вопросы которого были напрямую связаны с задачами исследования и позволили получить целостные представления о мнении экспертов по проблеме ЭМУ в РФ.

После проведения полевого этапа были составлены транскрипты всех интервью, затем проведена процедура их кодирования и осуществлена интерпретация.

По результатам онлайн-опроса прежде всего следует отметить неоднозначную трактовку термина «экспорт медицинских услуг». Так, 41% респондентов считают, что это практика предоставления плановых медицинских услуг за пределами страны проживания пациента, совмещение отдыха за рубежом с получением высококвалифицированной помощи; 36% опрошенных уверены, что ЭМУ – это медпомощь иностранным пациентам, осуществляемая медицинскими организациями в профилактических, лечебных и реабилитационных целях на основе использования природных ресурсов, в т.ч. в условиях пребывания на курорте; 4% полагают, что это передвижение иностранных туристов в свободное время в целях отдыха, необходимого для восстановления душевных и физических сил. И только 19% респондентов считают, что ЭМУ включает все перечисленное выше.

Таким образом, подтвердилось наше предположение о том, что в самом начале разработчики Федерального проекта «Развитие экспорта медицинских услуг» трактовали термины «экспорт медицинских услуг» и «въездной медицинский туризм» (ВМТ) как синонимы. Это, на наш взгляд, свидетельствует об упрощенном понимании природы ЭМУ. Однако со временем произошло изменение этих представлений, что нашло отражение в Распоряжении Правительства РФ от 14 августа 2019 г. №1797-р, согласно которому ВМТ и медицинские услуги, получаемые иностранцами в России, входят в общую величину экспорта услуг по укрупненной статье «поездки» [16]. В статью входит оплата самих медицинских услуг (процедур) и расходы иностранных граждан на пребывание в РФ.

В настоящее время под экспортом медицинских услуг уже понимается оказание на коммерческой основе медицинских услуг, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, а также медицинскую реабилитацию, в российских медицинских организациях всех форм собственности зарубежным гражданам вне зависимости от цели приезда в РФ. Таким образом, ЭМУ шире определения ВМТ, обозначающего практику получения специализированного лечения, диагностических услуг, услуг медицинской реабилитации, а также оздоровительно-рекреационных услуг иностранными пациентами, которые специально именно для этой цели приезжают в другие страны [18]. ЭМУ включает также оказание медицинских услуг в отечественных клиниках иностранцам, уже живущих или прибывших в РФ с целью работы, учебы или культурно-ознакомительного туризма.

Акцент при этом смещается на уровень субъектов рынка медицинских услуг, стратегия бизнеса которых связана с расширением потребительской аудитории, в т.ч. за счет формирования самоорганизующегося пациентопотока зарубежных граждан, малоуправляемого со стороны медицинских организаций.

Этот тезис подтверждается данными онлайн-опроса врачей и организаторов здравоохранения: 79% респондентов считают, что поток иностранных пациентов в РФ в настоящее время остается стихийным, и только 21% уверен, что он контролируется государством и носит плановый характер. Однако расчет на самоорганизующийся пациентопоток из граждан ближнего зарубежья – бизнес-стратегия, выигрышная только в краткосрочной перспективе, поскольку предполагает в ближайшие годы при минимуме маркетинговых коммуникаций достаточно уверенный рост сегмента ЭМУ среди граждан ближнего зарубежья, уже живущих и работающих в РФ и заинтересованных в получении медицинских услуг в нашей стране. В среднесрочной и долгосрочной перспективе такая бизнес-стратегия явно или неявно выводит за скобки развитие и использование туристического компонента рыночного продукта, который может выступать в будущем ключевым драйвером роста объемов предоставляемых медуслуг иностранным гражданам из дальнего зарубежья. Это объясняется тем, что страна – экспортер медицинских услуг в таком случае получает доход как за непосредственное оказание медицинской услуги, так и за счет развитого рынка ВМТ с сопутствующей сервисной инфраструктурой, которой пользуются иностранные граждане, совмещая отдых за рубежом с лечением, диагностикой или медицинской реабилитацией.

Экспорт медицинских услуг сейчас недостаточно развит и в будущем может вырасти именно за счет усиления акцента на ВМТ. Так, 32% респондентов охарактеризовали современное развитие ЭМУ в РФ как недостаточное, лишь 8% опрошенных считают его достаточно высоким, а 63% вообще затруднились ответить.

Участники социологического опроса выделили ключевые проблемы взаимодействия медицинских организаций с частными туристическими операторами, функционирующими на рынке ВМТ, которые препятствуют развитию ВМТ как части ЭМУ (рис. 1):

При этом 36% участников опроса не смогли озвучить причины слабого взаимодействия медицинских организаций и турагентств.

Важными представляются результаты онлайн-опроса врачей и организаторов здравоохранения относительно преимуществ развития ВМТ (рис. 2).

Респонденты отмечают риски быстрого развития ВМТ в РФ, связанные с «утечкой мозгов» и снижением доступности медицинских услуг для россиян (рис. 3).

Существует ряд проблем в сфере ЭМУ, связанных с несовершенством нормативно-правовой сферы и управленческого обеспечения, а также качеством подготовки медицинского персонала и требующих решения (рис. 4). Например, 67% опрошенных считают, что медицинский персонал не в состоянии на должном уровне поддерживать коммуникацию на иностранных языках с пациентами из дальнего зарубежья из-за недостаточной лингвистической подготовки.

Заслуживает внимания и мнение респондентов относительно большого потенциала частных медицинских клиник в развитии ЭМУ: 50,5% опрошенных выбрали частные клиники в качестве основного локомотива развития ЭМУ, 29,9% – государственные клиники. Затруднились ответить 19,6%. Мнение респондентов о серьезном экспортном потенциале частной медицины опирается на активное развитие рынка частных медицинских услуг в РФ [19].

По результатам глубинных полуструктурированных интервью можно сделать вывод о том, что развитие ЭМУ оказывает положительный эффект на развитие национальной системы здравоохранения.

Эксперты отмечают целый ряд финансово-экономических, организационных и медико-социальных эффектов:

Таким образом, по результатам исследования были выявлены факторы и барьеры развития ЭМУ в РФ. Следует выделить ряд озвученных экспертами рекомендаций, которые состоят в усилении внимания к следующим аспектам:

Кроме того, представляется целесообразным развивать маркетинговые коммуникации на международном рынке медицинского туризма, включая организацию и активное участие в международных конференциях и форумах по вопросам ЭМУ за рубежом, сотрудничество с крупными и международными туроператорами и туроператорами национальной индустрии туризма, компаниями, занимающимися авиа- и железнодорожными перевозками.