Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз [1].

По данным глобального исследования BOLD (англ. Burden of Obstructive Lung Disease), распространенность ХОБЛ 2-й ст. и выше по классификации Глобальной инициативы по борьбе с хронической обструктивной болезнью легких (англ. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) среди лиц старше 40 лет составляет 10,1%, в т.ч. 11,8% среди мужчин и 8,5% среди женщин [2][3]. Согласно эпидемиологическому исследованию в рамках программы Глобального альянса против хронических респираторных заболеваний (англ. Global Alliance Against Chronic Respiratory Diseases, GARD), проведенному в 12 регионах Российской Федерации (РФ) и охватившему 7164 человека (средний возраст 43,4 года), распространенность ХОБЛ составила 15,3%, а среди лиц, имеющих респираторные симптомы, – 21,8% [4].

В настоящее время ХОБЛ занимает 3-е место среди причин летальных исходов в мире. Ежегодная смертность, ассоциированная с ХОБЛ, составляет 2,8 млн человек (или 4,8% от всех случаев) [2][5]. При этом основной причиной смерти является прогрессирование ХОБЛ: 50–80% пациентов умирают от респираторных причин (во время обострений, из-за опухолей легких либо других респираторных проблем).

Согласно клиническим рекомендациям [2] цели лечения ХОБЛ можно разделить на четыре основные группы:

Основные классы лекарственных средств, применяемых для базисной терапии ХОБЛ [2]:

Основу терапии стабильной ХОБЛ составляют ингаляционные бронходилататоры длительного действия, к которым относятся ДДБА и ДДАХ. У пациентов, соответствующих всем трем критериям (частые обострения (два и более среднетяжелых обострения в течение 1 года или хотя бы одно обострение, потребовавшее госпитализации), тяжелая или крайне тяжелая бронхиальная обструкция, содержание эозинофилов в крови более 300 клеток/мкл), целесообразно добавление ИГКС к бронходилатационной терапии. Применение фиксированных комбинаций препаратов разных классов существенно повышает приверженность пациентов к лечению [2].

Согласно клиническим рекомендациям [1][2] при наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC≥2 или САТ≥10)1 рекомендуется назначение комбинации ДДАХ и ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ [1][2][6][7]. Эти комбинации показали преимущество перед плацебо и монокомпонентами по влиянию на объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, одышку и качество жизни, переносимость физических нагрузок, частоту обострений, а также не уступали им по безопасности. Так, при сравнении с монотерапией тиотропием (ДДАХ) комбинация тиотропия и олодатерола (ДДАХ и ДДБА) показала лучшее действие на легочную функцию, в т.ч. и легочную гиперинфляцию, качество жизни и одышку [1][2].

В то же время в реальной практике зачастую отмечается несоответствие применяемой терапии клиническим рекомендациям. Примером могут быть результаты отечественного исследования SUPPORT [8]. Это наблюдательное многоцентровое исследование, разработанное для получения данных о распределении пациентов с ранее диагностированной ХОБЛ по тяжести бронхиальной обструкции, тяжести симптомов, риску обострений, фенотипам ХОБЛ и подходам к ее терапии. Исследование проводилось в 33 центрах первичного звена в 23 городах РФ и включало 1505 пациентов с ранее диагностированной ХОБЛ, в т.ч. 1111 больных со спирометрически подтвержденным диагнозом.

Согласно данным исследования SUPPORT [8] распределение пациентов по группам в соответствии с классификацией GOLD было следующим:

По тяжести течения:

Суммарно пациенты с выраженной симптоматикой составили 76%, что почти вдвое превышает средний уровень в европейских странах. В исследовании была отмечена высокая частота обострений. При этом подавляющее большинство госпитализаций (98,3%) произошли в группе GOLD D. Внутри этой группы частота обострений, приводящих к госпитализации, составила 64,5%, частота вызовов скорой помощи – 42,7%. Авторы отмечают, что почти 1/4 пациентов (24,2%) в группе GOLD D получали короткодействующие бронходилататоры (КДБД). Доля больных, принимавших ДДБА и ДДАХ в монотерапии в группе GOLD D, в статье не приводится, однако по представленным данным видно, что в обоих случаях она превышает таковую для пациентов, получавших в соответствии с клиническими рекомендациями двойную бронходилатирующую терапию ДДБА и ДДАХ (см. ниже).

Таким образом, довольно большая часть пациентов с высоким риском обострений и выраженной симптоматикой получала недостаточный объем терапии, не соответствующий требованиям клинических рекомендаций, при этом значительная их часть принимала только КДБД. Тем не менее следует отметить имеющееся в публикации [8] несоответствие. Согласно данным клинических рекомендаций [2] для пациентов с высоким риском обострений (GOLD С и GOLD D) характерна тяжесть течения, соответствующая стадиям GOLD 3 и GOLD 4 по спирометрической классификации. В то же время в исследовании SUPPORT [8], как отмечено выше, больные групп GOLD С и GOLD В составляли суммарно 76%, тогда как пациенты с тяжестью течения GOLD 3 и GOLD 4 – только 53%. Это свидетельствует о том, что около 23% больных, которые относились к группе высокого риска развития обострений, имели более легкое течение заболевания. Примечательно, что это число коррелирует с долей пациентов, получавших КДБД.

Особый интерес представляли больные с выраженной симптоматикой, имевшие высокий риск обострения и, несмотря на требования клинических рекомендаций, получавшие монотерапию ДДБА или ДДАХ. Только ДДАХ принимали 16,2% пациентов, только ДДБА – 5,6%. Таким образом, суммарно 21,8% больных получали терапию недостаточной интенсивности. Назначение таким пациентам двойной бронходилатирующей терапии должно привести к повышению эффективности контроля симптомов ХОБЛ.

Одним из решений, предлагаемых в клинических рекомендациях, является назначение фиксированной комбинации ДДАХ и ДДБА (тиотропия бромид + олодатерол). Учитывая, что стоимость комбинированной терапии всегда превышает лекарственные затраты на применение монопрепаратов, актуальной является оценка фармакоэкономической эффективности использования для терапии ХОБЛ фиксированной двойной комбинации тиотропия бромид + олодатерол в сравнении с менее затратной монотерапией ДДБА или ДДАХ, не позволяющей добиться достаточной эффективности лечения, что и стало предметом проведенного фармакоэкономического анализа.

Цель – оценить фармакоэкономическую эффективность применения для терапии ХОБЛ фиксированной двойной комбинации тиотропия бромид + олодатерол в сравнении с менее затратной монотерапией ДДБА или ДДАХ при ее недостаточной эффективности.

Представленный фармакоэкономический анализ проводился ретроспективно по опубликованным данным клинических исследований. Учитывались прямые и косвенные затраты, ассоциированные с лечением пациентов с ХОБЛ, при использовании сравниваемых режимов терапии.

В качестве основы для определения текущей практики поддерживающей терапии использовали результаты описанного выше отечественного исследования SUPPORT [8]. Поскольку оценить затраты, ассоциированные с обострениями, не приводящими к госпитализации, в условиях системы здравоохранения РФ (в т.ч. учитывая низкую приверженность к терапии самих пациентов) не представляется возможным, проводили оценку прямых и косвенных затрат, ассоциированных с госпитализациями по причине обострений ХОБЛ у больных на фоне терапии фиксированной двойной комбинацией тиотропия бромид + олодатерол и монотерапии ДДБА или ДДАХ. Препараты сравнения в группе монотерапии выбирали в соответствии с требованиями клинических рекомендаций [2]. Таким образом, были выделены следующие группы сравнения:

Учитывая, что почти все случаи госпитализаций были ассоциированы с пациентами, входящими в группу GOLD D, оценку фармакоэкономической эффективности терапии проводили именно в этой группе. Распределение пациентов по получаемой терапии представляли в виде гистограммы. Числовые значения извлекали путем оцифровки графика с использованием программы GetData Graph Digitizer 2.262. Полученные значения использовали для расчета средневзвешенных затрат на поддерживающую терапию ХОБЛ и средневзвешенной частоты госпитализаций в группе монотерапии.

В исследовании SUPPORT [8] данные о частоте госпитализаций для пациентов в зависимости от получаемой терапии отсутствуют. В связи с этим частоту госпитализаций рассчитывали, учитывая результаты имеющихся клинических исследований для анализируемых препаратов. Данные прямых сравнений препарата тиотропия бромид + олодатерол с препаратами индакатерол и формотерола фумарат, включающие частоту обострений и/или госпитализаций, отсутствуют. В связи с этим было решено провести непрямое сравнение этих лекарственных средств с использованием в качестве компаратора препарат тиотропия бромид.

Данные по прямому сравнению препаратов тиотропия бромид + олодатерол и тиотропия бромид были взяты из исследования DYNAGITO [9], согласно которому частота обострений, приведших к госпитализации в группе пациентов, получавших тиотропия бромид + олодатерол, составила 18%, а в группе тиотропия бромида – 20%. Распределение больных по группам согласно классификации GOLD в исследовании DYNAGITO [9] приведено в таблице 1.

Для расчета частоты госпитализаций в группе GOLD D приведенные данные экстраполировали на данные по распределению госпитализаций по группам GOLD в отечественном исследовании SUPPORT (98,3% госпитализаций произошли в группе GOLD D, см. выше).

Данные прямых сравнительных исследований тиотропия бромида с индакатеролом и формотерола фумаратом по числу госпитализаций отсутствуют. В связи с этим было сделано допущение, что частота госпитализаций будет изменяться пропорционально частоте обострений при применении сравниваемых режимов терапии. С этой целью рассчитывали относительный риск (англ. risk ratio, RR) развития обострения для анализируемых ДДБА в сравнении с тиотропия бромидом. Использовали данные, извлеченные из исследования INVIGORAТE [10], в котором проводилось сравнение монотерапии тиотропия бромидом и индакатеролом у пациентов с ХОБЛ от умеренного до очень тяжелого течения, и исследования AMPLIFY [11], в котором в качестве вариантов сравнения были представлены монотерапия тиотропия бромидом и формотерола фумаратом у пациентов с ХОБЛ тяжелого течения. Извлеченные из публикаций данные по частоте обострений для индакатерола и формотерола фумарата корректировали относительно единого компаратора (тиотропия бромида) по следующим формулам:

где CtbM – средняя частота обострений при использовании тиотропия; CtbAMPLIFY, CtbINVIGORAТE – частота обострений при использовании тиотропия бромида в исследованиях AMPLIFY, INVIGORAТE; Kff – коэффициент коррекции для формотерола фумарата, Kind – коэффициент коррекции для индакатерола; Cff – частота обострений при использовании формотерола фумарата в исследовании AMPLIFY; Cind – частота обострений при использовании индакатерола в исследовании INVIGORAТE; CffCORR – скорректированное значение частоты обострений для формотерола фумарата; CindCORR – скорректированное значение частоты обострений для индакатерола.

Относительный риск развития обострения для ДДБА в сравнении с тиотропием рассчитывали как отношение скорректированных значений частоты обострений для ДДБА к частоте обострений при применении тиотропия бромида по формуле:

где RRlaba – относительный риск развития обострения при применении ДДБА (индакатерола или формотерола фумарата); ClabaCORR – скорректированное значение частоты обострений для ДДБА; CtbM – средняя частота обострений при использовании тиотропия бромида по двум исследованиям.

Учитывая принятое выше допущение о пропорциональном изменении частоты госпитализаций и обострений, рассчитывали частоту госпитализаций при применении индакатерола и формотерола фумарата, перемножая соответствующее значение RR и вероятность госпитализации при применении тиотропия бромида, рассчитанную на основе результатов прямого сравнения препаратов тиотропия бромид + олодатерол и тиотропия бромид в исследовании DYNATIGO [9].

Средневзвешенную частоту госпитализаций в условиях системы здравоохранения РФ рассчитывали в группе ДДБА с учетом соотношения индакатерола и формотерола фумарата по числу проданных упаковок за 2020 г. по данным IQVIA (США). Для всей группы монотерапии средневзвешенную частоту госпитализаций вычисляли с учетом соотношения доли пациентов, получавших ДДБА и ДДАХ согласно результатам оцифровки графика с результатами из отечественного исследования SUPPORT [8]. Для расчета потребности в скорой медицинской помощи экстраполировали данные исследования SUPPORT [8] при допущении, что число вызовов бригады скорой помощи будет изменяться пропорционально числу госпитализаций.

Учитывали прямые и косвенные затраты, ассоциированные с применением сравниваемых режимов терапии. Прямые затраты включали лекарственные затраты на поддерживающую терапию и затраты на госпитализацию при обострении ХОБЛ. Средневзвешенные лекарственные затраты рассчитывали с учетом доли каждого торгового наименования в продажах за 2020 г. согласно данным IQVIA. Использовали предельные отпускные цены на препараты сравнения с 10% НДС и 11,98% торговой надбавкой [12].

Препараты, включенные в анализ, их стоимость, режим применения и число упаковок, проданных за 2020 г., приведены в таблице 2.

Прямые медицинские нелекарственные затраты оценивали как затраты на госпитализацию и вызов бригады скорой помощи. Согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 г. и на плановый период 2023 и 2024 гг. [13] лечение ХОБЛ при госпитализации в круглосуточный стационар осуществляется по тарифу клинико-статистической группы (КСГ) st27.011 «ХОБЛ, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь» (коэффициент затратоемкости 0,89). Стоимость вызова бригады скорой помощи составляет 2884,70 руб. [13]. Расчеты проводили для базовой ставки для федерального бюджета, а также для региона с минимальной и максимальной базовыми ставками с учетом коэффициентов приведения по формуле:

Cт = БС × КП × КЗ,

где Ст – стоимость законченного случая; БС – базовая ставка; КП – региональный или федеральный коэффициент приведения (0,65); КЗ – коэффициент затратоемкости соответствующей КСГ.

При оценке косвенных затрат учитывали размер недополученного валового внутреннего продукта (ВВП) и размер пособия по временной нетрудоспособности, ассоциированные с временной нетрудоспособностью на фоне госпитализации по поводу обострения ХОБЛ. Согласно стандарту оказания медицинской помощи при ХОБЛ [14] и данным экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности у пациентов с бронхолегочной патологией суммарная временная нетрудоспособность больных при тяжелом обострении ХОБЛ с учетом стационарного лечения может достигать 35 сут. При проведении расчетов, учитывая средний возраст пациентов в исследовании SUPPORT [8], равный 64,1 года, были приняты допущения, что доля экономически активного населения среди больных ХОБЛ составляет 60% и пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в 100% размере (т.е. стаж работы составляет более 8 лет).

Данные по размеру ВВП страны, численности экономически активного населения, размеру средней начисленной заработной платы за 2021 г. были взяты с официального сайта Федеральной службы государственной статистики РФ [15].

Размер целевой популяции рассчитывали исходя из численности населения страны [15], распространенности ХОБЛ [4], доли пациентов с GOLD D среди больных ХОБЛ в РФ [8] и доли пациентов в группе GOLD D, получающих монотерапию ДДБА или ДДАХ [8]. Горизонт исследования составил 1 год.

Для оценки объема затрат, ассоциированных с госпитализацией пациентов по поводу тяжелого обострения ХОБЛ, необходимо было рассчитать частоту госпитализаций в сравниваемых группах. На основе данных исследования DYNAGITO [9] была рассчитана частота госпитализаций только в группе GOLD D для сравниваемых режимов терапии: тиотропия бромид + олодатерол и тиотропия бромид. С учетом допущений, описанных в предыдущем разделе, частота госпитализаций в группе фиксированной комбинации составила 44,5%, а в группе монотерапии тиотропием – 50,7%.

На следующем этапе рассчитывали частоту госпитализаций для монотерапии препаратами ДДБА (индакатерол и формотерола фумарат). Согласно данным исследования INVIGORATE [10] частота обострений на фоне приема индакатерола составила 79%, тиотропия бромида – 61%. По результатам исследования AMPLIFY частота обострений при применении формотерола фумарата составила 61%, тогда как при использовании тиотропия бромида – 41%. Скорректированные значения частоты обострений составили: 51% для тиотропия бромида, 66% для индакатерола, 75,9% для формотерола фумарата.

Учитывая допущение, что частота госпитализаций будет изменяться пропорционально частоте обострений, была определена частота госпитализаций для каждого монопрепарата. Соотношение индакатерола и формотерола фумарата в продажах за 2020 г. составило 27,4% и 72,6% соответственно. При этом согласно исследованию SUPPORT [8] в рассматриваемой группе монотерапии ДДБА получали 25,7% пациентов, а ДДАХ – 74,3%. Учитывая эти данные, была рассчитана средневзвешенная частота госпитализаций в группе монотерапии. Частоту вызовов скорой помощи вычисляли при допущении, что она будет изменяться пропорционально частоте госпитализаций. Результаты приведены в таблице 3.

Аналогично рассчитывали средневзвешенные затраты на лекарственную терапию, которые составили для группы монотерапии 23 665,60 руб. за 1 год (365 дней), для группы, получавшей тиотропия бромид + олодатерол, – 35 656,40 руб. Затраты на госпитализацию по КСГ st27.001 при размере базовой ставки для круглосуточного стационара 37 316 руб. составили для федерального уровня 21 587,31 руб.

При расчете косвенных затрат учитывали, что размер ВВП РФ за 2021 г. составил 107,3 трлн руб. При этом число занятых граждан РФ равнялось 75,5 млн, а размер средневзвешенной начисленной заработной платы по РФ – 51 344,00 руб. Исходя из этого размер недополученного ВВП за 1 день составил 3 895,86 руб., а сумма возмещения за 1 день временной нетрудоспособности – 1688,02 руб.

Учитывая приведенные данные, были рассчитаны суммарные затраты, ассоциированные с применением для поддерживающей терапии у пациентов группы GOLD D фиксированной двойной комбинации тиотропия бромид + олодатерол или монотерапии ДДБА или ДДАХ (индакатерол, формотерола фумарат, тиотропия бромид). Результаты представлены в таблице 4 и на рисунке 1.

Для оценки затрат в масштабах РФ был рассчитан размер целевой популяции с учетом данных официальной статистики и распределения пациентов по применяемой терапии согласно исследованию SUPPORT [8]. При численности населения 146 171 015 человек и распространенности ХОБЛ 15,3% в РФ число больных ХОБЛ составит 22 364 165 млн человек. Из них согласно данным исследования SUPPORT [8] к группе GOLD D относится 16 549 482 человека, и из них монотерапию ДДБА и ДДАХ получают 3 607 787 пациентов. В таблице 5 приведены результаты расчета суммарных затрат для указанной популяции.

Таким образом, обеспечение пациентов с ХОБЛ с тяжестью течения, соответствующей группе GOLD D, которые в настоящее время получают монотерапию ДДБА или ДДАХ фиксированной комбинацией тиотропия бромид + олодатерол, позволит снизить суммарные прямые и косвенные затраты на 17,2 млрд руб. в год.

Приверженность пациентов к терапии и применение адекватных режимов лечения в настоящее время являются важными проблемами современной системы здравоохранения РФ. Как показали результаты исследования SUPPORT [8], доля пациентов с диагностированной ХОБЛ, относящихся к группе GOLD D, составляет 74%, что значительно превышает аналогичные показатели в европейских странах. Причина этого, очевидно, кроется не только в географических и этнических особенностях популяции, но и в приверженности больных к своевременной диагностике и лечению ХОБЛ. Об этом же свидетельствует распределение пациентов с ХОБЛ по применяемым режимам терапии. Несмотря на требования клинических рекомендаций, 46% больных получают терапию недостаточной эффективности для группы GOLD D, а именно монотерапию ДДБД или ДДАХ, или же применяют только короткодействующие препараты, причем КДБД используют почти 1/4 всех пациентов группы GOLD D. Неудивительно, что, по данным исследования SUPPORT [8], в группе GOLD D наблюдается очень высокая частота госпитализаций – 64,5%. Применение у таких больных терапии, соответствующей клиническим рекомендациям, позволит повысить эффективность контроля заболевания, снизить тяжесть обострений, что может привести к сокращению издержек, ассоциированных с госпитализацией пациентов с ХОБЛ.

В проведенном фармакоэкономическом анализе мы оценили экономический эффект от переключения пациентов с ХОБЛ группы GOLD D с монотерапии ДДБА или ДДАХ на поддерживающее лечение фиксированной комбинацией тиотропия бромид + олодатерол. Для больных, применяющих только КДБД, такой анализ не проводили, поскольку, как было отмечено выше, вероятнее всего, несмотря на отнесение к группе GOLD D, они имеют тяжесть течения по спирометрической классификации GOLD 1–2. Напомним, что согласно данным клинических рекомендаций [2] для пациентов с высоким риском обострений (GOLD C–D) характерна тяжесть течения, соответствующая стадиям GOLD 3–4 по спирометрической классификации.

В то же время исследовании SUPPORT [8] группы GOLD С–D суммарно составляли 76%, тогда как пациенты с тяжестью течения GOLD 3–4 – только 53%. То есть 23% больных, несмотря на отнесение к группам GOLD С–D, имели более легкую степень дыхательной недостаточности. Группа GOLD С составила 2%, т.е. остальные 21% относились к группе GOLD D. При этом только КДБД получали 24,2% больных в этой группе, что составляет 17,9% от общего числа пациентов. Таким образом, в группе GOLD D доли больных, принимавших только КДБД, и пациентов, имеющих дыхательную недостаточность 1–2-й ст. по GOLD, сопоставимы и вопрос об адекватности применяемой терапии у них требует отдельного обсуждения.

В нашем анализе акцент сделан на пациентах, получающих монотерапию ДДБА или ДДАХ. Очевидно, что степень дыхательной недостаточности не позволяет им применять только препараты короткого действия и им требуется прием бронходилататоров или М-холинолитиков длительного действия. В то же время применяемая у них терапия не соответствует клиническим рекомендациям, поскольку у больных с выраженной симптоматикой для достижения необходимой бронходилатации требуется использование комбинированной двойной терапии. Причины, по которым более 1/5 всех пациентов (21,8%) группы GOLD D получают монотерапию ДДБА или ДДАХ, неизвестны. К ним могут относиться как неверно назначенное лечение, так и высокая стоимость или отсутствие препаратов в доступе. Немаловажную роль может играть и низкая приверженность больных к терапии при необходимости использования одновременно двух ингаляторов. В этой ситуации особенно важно, чтобы врач разъяснял пациентам необходимость применения двойной бронходилатирующей терапии на постоянной основе, в т.ч. назначения фиксированных двойных комбинаций препаратов.

Мы рассмотрели частный случай переключения пациентов с монотерапии ДДБА или ДДАХ на комбинацию тиотропия бромид + олодатерол. При этом в соответствии с клиническими рекомендациями в качестве ДДБА были выбраны препараты индакатерол и формотерола фумарат, а в качестве М-холинолитика – тиотропия бромид. Оценить долю каждого из указанных препаратов группы ДДБА в исследовании SUPPORT не представлялось возможным, в связи с чем мы экстраполировали на рассматриваемую клиническую ситуацию данные по объему продаж индакатерола и формотерола фумарата, основываясь на допущении, что он будет коррелировать с их распределением в популяции пациентов. Несмотря на использованные в анализе этого и других допущений, считаем, что полученный результат отражает распределение препаратов и их эффективность в реальной практике.

Полученные результаты показали, что, несмотря на обоснованно высокую стоимость фиксированной двойной комбинации в сравнении с монопрепаратами, применение двойной бронходилатирующей терапии позволяет добиться более эффективного лечения и снизить как прямые медицинские затраты, ассоциированные с госпитализацией больных на фоне обострений ХОБЛ, так и прямые немедицинские и косвенные затраты, связанные с невыходом пациентов на работу по причине временной нетрудоспособности в результате госпитализации. При этом снижение прямых медицинских затрат на госпитализацию (а соответственно, и нагрузка на бюджет медицинского учреждения и системы здравоохранения) достигает 21,1%. Суммарное же уменьшение прямых и косвенных затрат на 4,6% нивелирует более высокую стоимость терапии фиксированной двойной комбинацией в сравнении с монотерапией.

Таким образом, обоснованный выбор терапии, соответствующей тяжести течения ХОБЛ и позволяющей эффективно контролировать течение заболевания (в частности, применение фиксированных комбинаций), позволяет снизить суммарные затраты и финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

1. mMRC (англ. modified Medical Research Council) – шкала одышки; САТ (англ. COPD Assessment Test) – оценочный тест для пациентов с ХОБЛ. 2. http://www.getdata-graph-digitizer.com.