В современном мире от последствий избыточной массы тела и ожирения умирает больше людей, чем от последствий дефицита массы тела [1]. Ожирение – это хроническое заболевание, которое характеризуется накоплением излишней жировой ткани в организме, представляющим угрозу здоровью, и является основным фактором риска развития ряда других хронических патологий, включая сахарный диабет 2‑го типа (СД2) и сердечно-сосудистые заболевания [2].

Ожирение и СД2 представляют собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности. В настоящее время, по данным Международной диабетической федерации (англ. International Diabetes Federation, IDF), в мире насчитывается около 425 млн больных сахарным диабетом [3]. Неуклонный рост данной патологии ставит вызов перед медициной во всем мире [4]. Глобальная эпидемия ожирения продолжает набирать обороты, затрагивая на сегодняшний день более 2 млрд человек – около четверти населения планеты [1].

В настоящее время особое внимание уделяется пациентам с морбидным ожирением. Это тяжелая форма ожирения, которая существенно повышает риск неблагоприятных последствий для здоровья и сокращения продолжительности жизни. Распространенность морбидного ожирения растет по всему миру, что связано с изменением образа жизни, диетических привычек и увеличением уровня малоподвижности [5].

Благодаря внедрению в клиническую практику инновационных методов диагностики и лечения большинство пациентов с СД2 и ожирением получают эффективную медицинскую помощь. Однако терапия послеоперационной боли остается одним из главных и важных аспектов в поддержании и улучшении качества жизни таких больных в связи с тем, что в последние годы показания к хирургическому лечению пациентов с ожирением становятся шире. Современной тенденцией в периоперационном обезболивании является применение стратегии мультимодальной анальгезии, которая подразумевает использование нескольких препаратов с обезболивающими свойствами и разными механизмами действия, в т.ч. лекарственных средств группы опиоидных наркотических анальгетиков [6]. Следует обратить внимание, что у пациентов с ожирением, в особенности с морбидной формой, на фоне применения опиоидных наркотических анальгетиков чаще всего развивается тяжелая опиоид-индуцированная депрессия дыхания (ОИДД). Данная группа больных страдает обструктивным апноэ сна, а его наличие определяет повышенную чувствительность к седативным и опиоидным наркотическим препаратам, высокую частоту гиповентиляции, трудной масочной вентиляции легких и послеоперационных легочных осложнений [7].

На сегодняшний день основой терапии боли после обширных хирургических вмешательств служат агонисты опиоидных рецепторов [6]. Перспективным направлением является разработка новых препаратов группы пептидных анальгетиков, механизм действия которых основан на селективном воздействии на μ1-опиатные рецепторы, что позволяет добиться эффективного обезболивания без развития характерных для наркотических анальгетиков побочных эффектов [8].

Таким образом, из-за особенностей течения заболевания важным социально-экономическим аспектом является создание и внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных и безопасных обезболивающих лекарственных препаратов (ЛП), оказывающих выраженное антиноцицептивное действие, не вызывающих лекарственной зависимости и не ассоциированных с осложнениями, характерными для опиоидов.

Цель – оценка влияния применения ЛП тирозил-D‑аргинил-фенилаланил-глицин амида в послеоперационном периоде с целью обезболивания пациентов с СД2 и ожирением на систему обязательного медицинского страхования Московской области (МО).

С целью оценки численности популяции пациентов с СД2 и ожирением, которым проводилось хирургическое вмешательство, проанализированы данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) МО за 2024 г. и 10 мес 2025 г. по случаям госпитализаций больных в стационар. Расчет популяции проводили согласно разработанному алгоритму.

В исследовании считалось, что пациенту после проведения операции была показана обезболивающая терапия препаратами Морфин® (ФГУП «Эндофарм», Россия), или Промедол® (ФГУП «Эндофарм», Россия), или Тафалгин® (ЗАО «ФармФирма «Сотекс», Россия). В связи с тем, что по данным ТФОМС МО определить, на какой именно обезболивающей терапии находились больные после операции, не представляется возможным, выявленная нами популяция пациентов хирургического профиля с СД2 и ожирением делилась на три группы с учетом частоты возникновения осложнений после применения того или иного анальгетика.

Анализ проведен в соответствии с положениями методических рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [9] с целью оценки экономических последствий для системы здравоохранения МО в случае внедрения нового метода обезболивания с использованием ЛП Тафалгин® у взрослых пациентов с СД2 и ожирением.

Анализ влияния на бюджет осуществлен в оригинальной модели, разработанной с помощью программного обеспечения Microsoft Excel (Microsoft, США). Модель оценивает экономическую эффективность схем сравнения и представляет собой экономическую оценку влияния назначаемых стратегий обезболивания на здоровье пациентов с СД2 и ожирением. Анализ выполняли с позиции системы здравоохранения МО, в связи с этим оценивали только прямые медицинские затраты, оплачиваемые за счет бюджетных средств и/или средств системы ОМС. В основу затрат на оказание медицинской помощи заложены расходы на ЛП и лечение осложнений. Не учитывали непрямые затраты и затраты из личных средств пациентов. Горизонт моделирования составил 1 год.

Режим дозирования препаратов Промедол®, Морфин® и Тафалгин® определяли на основании данных Реестра общей характеристики лекарственного препарата и листка-вкладыша Евразийского экономического союза1, а также научных публикаций, описывающих исходы применения той или иной стратегии обезболивания после проведения различных хирургических операций [6][10].

Затраты на лекарственную терапию рассчитывали на одного пациента в течение курса обезболивания. Для препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), расчет стоимости одной упаковки проводили на основании цены, зарегистрированной в Государственном реестре лекарственных средств2, с учетом налога на добавленную стоимость (НДС). НДС для лекарственных препаратов в Российской Федерации составляет 10% (льготное налогообложение). Стоимость препарата Тафалгин®, не включенного в перечень ЖНВЛП, определена на основании данных, представленных фирмой-производителем. Учитывая продолжительность лечения ЛП Промедол® и Морфин®, в расчет затрат на лекарственную терапию включены наиболее подходящие по режиму дозирования и форме выпуска торговые наименования препарата.

При расчете затрат на курс обезболивания использовали следующие режимы дозирования:

– Промедол® – 20 мг каждые 4 ч в течение 48 ч;

– Морфин® – 10 мг каждые 5 ч в течение 48 ч;

– Тафалгин® – 4 мг каждые 4 ч в течение 48 ч.

Считалось, что пациент получал анальгетик только в течение 2 сут с целью купирования сильного приступа боли.

В исследовании сделано предположение, что после проведения обезболивания у пациентов могли возникать осложнения. Частоту осложнений на каждом препарате устанавливали на основании проведенного ООО «Центр медицинской экспертизы, консалтинга, аудита» исследования3 по изучению клинической и экономической эффективности препаратов Тафалгин®, Морфин® и Промедол®. В анализе рассматривали наиболее вероятные осложнения, возникающие со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем согласно Международной классификации болезней 10‑го пересмотра (МКБ-10):

– острый коронарный синдром (I20.0, I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.4, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.8, I24.9);

– инфаркт миокарда (I21.0, I21.1, I21.2, I21.3, I21.9, I22.0, I22.1, I22.8, I22.9, I24.0, I24.8, I24.9);

– острое нарушение мозгового кровообращения, в т.ч. инфаркт мозга (I63.0, I63.1, I63.2, I63.3, I63.4, I63.5, I63.6, I63.8, I63.9), геморрагический инсульт (I60.0, I60.1, I60.2, I60.3, I60.4, I60.5, I60.6, I60.7, I60.8, I60.9, I61.0, I61.1, I61.2, I61.3, I61.4, I61.5, I61.6, I61.8, I61.9, I62.0, I62.1, I62.9);

– нарушения ритма и проводимости сердца (I44.0, I44.1, I44.2, I44.3, I44.4, I44.5, I44.6, I44.7, I45.0, I45.1, I45.2, I45.3, I45.4, I45.5, I45.6, I45.8, I45.9, I46.0, I46.1, I46.9, I47.0, I47.1, I47.2, I47.9, I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9, I49.0, I49.1, I49.2, I49.3, I49.4, I49.5, I49.8, I49.9);

– пневмония (J13, J14, J15.0, J15.1, J15.2, J15.3, J15.4, J15.5, J15.6, J15.7, J15.8, J15.9, J16.0, J16.8, J18.0. J18.1, J18.2, J18.8, J18.9).

Распределение случаев осложнений по соответствующим группам проводили по кодам МКБ-10. Соответствующие коды МКБ-10 определяли на основании клинических рекомендаций по лечению заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В связи с тем, что в группу по каждому осложнению могут попадать пациенты с разными кодами МКБ-10 и, соответственно, получать лечение в рамках различных клинико-статистических групп (КСГ), в т.ч. КСГ с различными уровнями оказания медицинской помощи, в исследовании рассчитана средняя стоимость случая оказания помощи при возникновении осложнений и последующей реабилитации с учетом данных факторов.

Предполагали, что после возникновения осложнений пациент мог проходить медицинскую реабилитацию. Частоту получения больными СД2 с ожирением реабилитации приравнивали к частоте возникновения осложнений. С целью лечения осложнений и прохождения необходимой реабилитации после операции пациент госпитализировался в стационар по соответствующим КСГ. На основании данных ТФОМС МО о стоимости госпитализации определяли среднюю стоимость лечения каждого осложнения и реабилитации.

С целью проверки устойчивости результатов исследования проведен многофакторный анализ чувствительности разработанной модели к изменению исходных параметров, таких как численность популяции пациентов хирургического профиля и доли пациентов, которым вводился тот или иной анальгетик после операции.

На основании анализа данных ТФОМС МО за 2024 г. и 10 мес 2025 гг. установлено, что всего 1501 пациент с СД2 и ожирением (среднее за анализируемый период) проходил лечение в рамках хирургических КСГ. Поскольку по данным ТФОМС МО определить вид обезболивающей терапии не представляется возможным, целевая популяция разделена нами на три группы с учетом частоты возникновения осложнений после применения того или иного анальгетика.

По результатам исследования, проведенного ООО «Центр медицинской экспертизы, консалтинга, аудита», определено, что в 43,3% случаев у больных могут возникать осложнения при использовании ЛП Тафалгин®, Промедол® и Морфин®. С учетом этого в ходе проведения анализа самостоятельно рассчитано число пациентов (в абсолютном выражении), которые могли бы быть обезболены после операции с помощью ЛП Морфин®, или Тафалгин®, или Промедол®. Доля больных, у которых применяли Промедол®, в общей выборке пациентов хирургического профиля составила 43%, Морфин® – 45%, Тафалгин® – 12%. Полученные данные экстраполированы на популяцию пациентов в МО, результаты представлены в таблице 1.

На основании данных о частоте осложнений для каждого анальгетика в рамках каждой группы устанавливали количество пациентов с СД2 и ожирением, которые после использования различных схем обезболивания имели осложнения.

Определено, что 645 человек из 1501 могли находиться на обезболивающей терапии с применением ЛП Промедол®, 675 – Морфин®, 180 – Тафалгин®. Из данных пациентов у 119, 131 и 10 соответственно случились осложнения. Значительная разница в количестве больных, получающих Тафалгин® в качестве обезболивания, по сравнению с иными стратегиями лечения связана с низкой частотой возникновения различных послеоперационных осложнений при использовании данного препарата.

В целях определения экономической целесообразности применения различных схем послеоперационного обезболивания в медицинских организациях МО проведен расчет затрат каждой схемы на одного пациента с СД2 и ожирением. Расчет стоимости терапии послеоперационного обезболивания приведен в таблице 2. Видно, что затраты на курс лечения ЛП Тафалгин® превышают таковые при обезболивающей терапии с помощью ЛП Промедол® и Морфин®.

Следующий этап анализа включал расчет затрат, связанных с возникновением у пациентов осложнений. Полученные данные отражены в таблице 3. Стоимость лечения осложнений, возникших после проведения операций, и стоимость оказания медицинской реабилитации достаточно вариативна.

На основании всех имеющихся данных проведен расчет затрат на одного пациента с СД2 и ожирением. Данные таблицы 4 наглядно демонстрируют клиническое и экономическое преимущество ЛП Тафалгин®. Частота осложнений у пациентов с рассматриваемой нозологией почти в 4 раза ниже при применении обезболивания ЛП Тафалгин®, а стоимость лечения осложнений почти в 3 раза ниже по сравнению с ЛП Промедол® и Морфин®.

Таким образом, определена суммарная стоимость лечения одного пациента с СД2 и ожирением, у которого случились осложнения после применения обезболивающий терапии ЛП Промедол®, или Морфин®, или Тафалгин®:

– стоимость лечения пациента, получающего Промедол®, – 23 726,43 руб.;

– стоимость лечения пациента, получающего Морфин®, – 23 260,35 руб.;

– стоимость лечения пациента, получающего Тафалгин®, – 18 732,25 руб.

Полученные данные говорят о том, что низкая частота возникновения осложнений у пациентов с СД2 и ожирением на ЛП Тафалгин® и, соответственно, относительно невысокие затраты на их лечение по сравнению с ЛП Промедол® и Морфин® позволяют нивелировать лекарственные затраты на курс обезболивания данным препаратом.

Прямые медицинские затраты для всех сценариев обезболивания на горизонт моделирования с учетом выявленной популяции пациентов с СД2 и ожирением представлены в таблице 5.

Суммарные затраты на проведение послеоперационной обезболивающей терапии пациентам с СД2 и ожирением препаратом Промедол® составят 2 823 445,12 руб., Морфин® – 3 047 105,47 руб., Тафалгин® – 187 322,53 руб. Анализ влияния на бюджет показал, что затраты на популяцию пациентов, получающих Тафалгин® после проведения операции, в разы ниже по сравнению с иными стратегиями обезболивания. Данное обстоятельство связано с тем, что применение анальгетика Тафалгин® у пациентов с СД2 и ожирением после хирургического вмешательства позволяет снизить риски возникновения тяжелых осложнений, тем самым сокращая количество больных, попадающих в стационар на лечение.

Определено, что при изменении только одного параметра (а именно доли пациентов, которым вводился тот или иной анальгетик после операции) в сторону увеличения доли применения ЛП Тафалгин® до 62% включительно и снижения долей применения ЛП Промедол® и Морфин® до 18% и 20% соответственно стратегия обезболивания с применением препарата Тафалгин® будет сохранять экономическую эффективность. Затраты на группу пациентов с обезболиванием ЛП Промедол® составят 1 186 321,48 руб., Морфин® – 1 349 100,13 руб., Тафалгин® – 955 344,89 руб.

В случае одновременного изменения двух параметров модели (таких как общее количество пациентов хирургического профиля и доли пациентов) технология послеоперационного обезболивания с применением ЛП Тафалгин® будет менее затратной по сравнению с другими при увеличении общей выборки пациентов до 2252 человек и доли применения данного препарата до 62%. При этом общие затраты составят: Промедол® – 1 779 482,22 руб., Морфин® – 2 023 650,19 руб., Тафалгин® – 1 423 651,20 руб.

Таким образом, анализ чувствительности подтверждает устойчивость модели к изменению исходных параметров.

СД2 является современной медико-социальной проблемой вследствие широкой распространенности заболевания и высокой частоты смертности и инвалидизации [11]. Распространенность данной патологии продолжает расти, и ожидается, что к 2035 г. число больных может достигнуть 592 млн человек, а к 2045 г. прогнозируется практически двукратное увеличение – до 783 млн человек (на 46%) [12–14].

Этому в немалой степени способствует вторая глобальная эпидемия – ожирение. Распространенность избыточной массы тела и алиментарно-конституционального ожирения во всем мире достигла эпидемических показателей [15]. По сообщениям Всемирной организации здравоохранения и Всемирной федерации по борьбе с ожирением распространенность ожирения в мире составляет 38% (2,6 млрд человек), а в ближайшие 10 лет данный параметр может приблизиться к 51–60% (4 млрд человек). Предполагается, что к 2035 г. каждый второй человек в мире будет иметь избыточную массу тела или ожирение [16].

С момента диагностики ожирение требует длительного лечения, основными целями которого являются снижение массы тела и ее поддержание на достигнутом уровне, уменьшение выраженности сопутствующих факторов риска, улучшение качества и продолжительности жизни [17]. Лечение избыточной массы тела бывает консервативным (диеты, фармпрепараты, поведенческая терапия) и хирургическим. Следует отметить, что известные методы консервативного лечения больных ожирением малоэффективны – лишь в 5–10% случаев удается добиться значимого снижения массы тела. В последние годы показания к хирургическому лечению пациентов с ожирением становятся шире. Оперативные вмешательства эффективно способствуют стабильному снижению веса и возвращению людей с ожирением к полноценной жизни, в отличие от традиционных методов похудения [17].

Хирургическое лечение пациентов с ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического рисков. В сравнении с больными с нормальной массой тела пациенты с ожирением, в особенности с крайней формой, представляют группу высокого риска периоперационных легочных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений. Анестезиологическое обеспечение больных с морбидным ожирением при проведении операций сопряжено с рядом проблем, включая сложный сосудистый доступ, «трудные» дыхательные пути, повышенный риск аспирации, изменение фармакокинетики анестезиологических препаратов, повышенный риск развития послеоперационной ОИДД. Обезболивание пациента с морбидным ожирением может быть сложной задачей, требующей индивидуального подхода [18]. Адекватное обезболивание после хирургического вмешательства помогает ускорить реабилитацию, снижает риск развития осложнений и длительность госпитализации [20].

Основой терапии боли после обширных хирургических вмешательств, как и прежде, являются опиоидные препараты. Однако у пациентов с морбидным ожирением на фоне применения опиоидных наркотических анальгетиков чаще всего развивается тяжелая ОИДД [7]. Снизить риск возникновения ряда осложнений после проведения обезболивающей терапии пациентам хирургического профиля может стать разработка препаратов, механизм действия которых основан на селективном воздействии на μ1-опиатные рецепторы [8]. Представителем данной фармакологической группы является пептидный препарат тирозил-D‑аргинил-фенилаланил лицин амида – Тафалгин®. Следует отметить, что его эффективность в терапии послеоперационной боли уже была показана в ряде исследований, где доказаны гипотезы о превосходстве ЛП Тафалгин® над плацебо и о не меньшей эффективности данного препарата по сравнению с тримеперидином (Промедол®) и морфином у пациентов с послеоперационной болью, а также продемонстрирован благоприятный профиль безопасности препарата Тафалгин® [6][8][10][20][21].

Персонифицированный подход в послеоперационной обезболивающей терапии у пациентов с СД2 и ожирением, в т.ч. применение инновационных стратегий, позволит снизить количество госпитализаций в стационар, а также риски возникновения тяжелых осложнений (таких как инфаркт, инсульт, дыхательная недостаточность и т.д.) и тем самым улучшить качество жизни данной категории больных. Применение препарата Тафалгин® в качестве обезболивания после хирургических вмешательств является клинически эффективным и экономически целесообразным в терапии указанной популяции пациентов.

1. https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC. 2. https://grls.minzdrav.gov.ru/Default.aspx. 3. Результаты исследования не были опубликованы в рецензируемом издании.