Иммуноглобулин А-нефропатия (IgA-Н) – наиболее распространенная морфологическая форма хронического гломерулонефрита, характеризующаяся накоплением иммунных комплексов иммуноглобулина А (англ. immunoglobulin A, IgA) в клубочках, патогенез которого до сих пор остается предметом изучения. Современные исследования подтверждают, что в основе IgA-Н лежит сложный иммунокомплексный механизм, центральным звеном которого являются структурные изменения молекулы IgA, обусловленные нарушением процессов ее гликозилирования и полимеризации [1].

Результаты ранее проведенных исследований позволяют выделить ряд экзогенных антигенов, потенциально участвующих в развитии IgA-H [2]. В контексте настоящего исследования научный интерес сосредоточен на пищевых антигенах, среди которых особое место занимает глютен [3–5]. Так, в экспериментальных условиях пероральная иммунизация животных глютеном приводит к образованию типичных мезангиальных IgA-депозитов [4][5], а клинически значимая корреляция между уровнем антиглиадиновых антител (АТ) IgA, активностью IgA-H и положительным ответом на безглютеновую диету позволяет выделить потенциальную энтероренальную ось как ключевое звено в патогенезе IgA-H [6–9].

Актуальность исследования обусловлена необходимостью изучения структурных изменений в почечной ткани у пациентов с IgA-H для оценки диагностической значимости изолированного выявления АТ класса IgA к деамидированным пептидам глиадина (ДПГ) в сыворотке крови.

Цель – изучить особенности структурных изменений почечной ткани у пациентов с IgA-H при изолированном выявлении АТ IgA к ДПГ в сыворотке крови.

Проведено одноцентровое проспективное сравнительное наблюдательное исследование.

Критерии включения пациентов в исследование:

– возраст ≥18 лет;

– мужской и женский пол;

– морфологически верифицированный диагноз IgA-H;

– наличие добровольного информированного согласия, подписанного пациентом.

Критерии невключения пациентов в исследование:

– скорость клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м² (расчет по формуле CKD-EPI1);

– атипичные формы IgA-Н;

– заместительная почечная терапия;

– тяжелые декомпенсированные соматические заболевания, онкологические, психические заболевания;

– отсутствие подписанной пациентом формы информированного согласия.

Критерии исключения:

– отсутствие морфологической оценки биоптатов по Оксфордской классификации MEST-C [10];

– беременность и период лактации;

– отказ пациента от дальнейшего участия на любом этапе исследования.

В исследование вошли пациенты, находившиеся на обследовании и лечении в нефрологическом отделении ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России.

Набор пациентов и сбор данных осуществлялись в период с сентября 2020 г. по май 2025 г.

Каждый пациент прошел стандартизированное комплексное обследование, которое включало сбор анамнеза и стандартное измерение артериального давления. В перечень лабораторных методов вошли общий анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализы крови, а также расчет СКФ по CKD-EPI и оценка суточной протеинурии. Из инструментальных методов проводили ультразвуковое исследование почек.

При серологической диагностике использовали иммуноферментный анализ для количественного определения АТ IgA к тканевой трансглютаминазе (ТТГ) и АТ IgA к ДПГ (наборы реагентов Euroimmun, Orgentec, Германия), а также метод непрямой иммунофлюоресценции для выявления АТ IgA к эндомизию (ЭМ) (наборы Euroimmun, Германия).

Диагноз IgA-Н был подтвержден гистологически по данным нефробиопсии. Морфологическая оценка биоптатов почечной ткани включала световую микроскопию и иммунофлюоресцентный анализ.

Для унификации гистологических данных применяли Оксфордскую классификацию MEST-C [10], в рамках которой в биоптате анализировали выраженность:

– мезангиальной пролиферации (М0 – не более чем в 50% клубочков, М1 – в >50% клубочков);

– эндокапиллярной пролиферации (Е0 – отсутствие, Е1 – наличие);

– сегментарного склероза или адгезии петель капилляров в капсуле клубочка (S0 – отсутствие, S1 – наличие);

– тубулярной атрофии / интерстициального фиброза (Т0 – ≤25% кортикальной зоны, Т1 – 26–50% кортикальной зоны, Т2 – >50% кортикальной зоны);

– клеточных или фиброзно-клеточных полулуний (С0 – нет, С1 – <25% клубочков, С2 – ≥25% клубочков).

На основании результатов комплексного обследования все участники исследования были распределены на две группы. Критериям включения соответствовали 20 пациентов основной группы I, у которых были обнаружены АТ IgA к ДПГ. В контрольную группу II вошли 85 пациентов, серонегативных по отношению к АТ IgA к ДПГ, ТТГ и ЭМ.

Результаты морфологической оценки биоптатов по шкале MEST-C отсутствовали у 3 больных основной группы I, поэтому они были исключены из исследования. В итоге численность пациентов основной группы I составила 17 человек.

На первом этапе исследования для выявления различий между группами проведен сравнительный анализ гистологических параметров в соответствии с критериями Оксфордской классификации MEST-C.

На втором этапе исследования для проведения дополнительного сравнительного анализа в основной группе I и контрольной группе II сформированы по четыре подгруппы пациентов: подгруппа IА (n=15), подгруппа IБ (n=2), подгруппа IВ (n=14), подгруппа IГ (n=3), подгруппа IIА (n=66), подгруппа IIБ (n=19), подгруппа IIВ (n=48), подгруппа IIГ (n=37), где:

– А – с наличием активных пролиферативных процессов (M1 и/или E1), независимо от наличия фиброзно-склеротических изменений (S1 и/или T1–2);

– Б – с отсутствием активных пролиферативных процессов (M1 и/или E1), независимо от наличия фиброзно-склеротических изменений (S1 и/или T1–2);

– В – с наличием необратимых фиброзно-склеротических изменений (S1 и/или T1–2), независимо от наличия активных пролиферативных процессов (M1 и/или E1);

– Г – с отсутствием необратимых фиброзно-склеротических изменений (S1 и/или T1–2), независимо от наличия активных пролиферативных процессов (M1 и/или E1).

Такой подход позволил оценить влияние выявленных АТ IgA к ДПГ на каждый тип изменений нефробиоптата отдельно.

Блок-схема дизайна исследования изображена на рисунке 1.

Для статистической обработки результатов использовали пакет StatTech версии 4.8.0 (ООО «Статтех», Россия). Данные представлены в виде медианы с межквартильным размахом (Me [Q1–Q3]), среднего со стандартным отклонением (M±SD) и 95% доверительным интервалом. Анализ качественных признаков по четырехпольным таблицам осуществляли с применением точного критерия Фишера. Порог статистической значимости был установлен на уровне p<0,05.

Для оценки ассоциации между наличием IgA АТ к ДПГ и необратимыми фиброзно-склеротическими изменениями в нефробиоптатах рассчитывали следующие показатели: относительный риск (англ. relative risk, RR), отношение шансов (англ. odds ratio, OR), разность рисков (англ. risk difference, RD) и количество, необходимое для нанесения вреда (англ. number needed to harm, NNH). RR определяли как отношение вероятности события в основной группе к вероятности в контрольной группе, OR – как отношение шансов события в основной группе к шансам в контрольной, RD – как абсолютную разницу рисков между группами, NNH – как обратную величину RD. Все расчеты проводили на основе данных подгрупп В и Г.

В исследовании участвовали пациенты в возрасте 18–64 лет. Средний возраст составил 35,48±9,68 года, медиана возраста дебюта IgA-Н – 30 [ 24–36] лет. К моменту нефробиопсии средний возраст больных составлял 33,19±8,46 года, период от клинического дебюта заболевания до гистологического подтверждения IgA-H в когорте – 17 [ 6–48] мес. Доля мужчин в общей структуре когорты – 87,6% (92 человека), женщин – 12,4% (13 человек).

Проведенный серологический скрининг позволил установить частоту встречаемости специфических АТ у пациентов с IgA-H. Доля лиц с положительными значениями АТ IgA к ДПГ достигла 19%. Зарегистрирован 1 случай двойной серопозитивности (АТ IgA к ДПГ и ТТГ). Во всех проанализированных образцах крови уровень АТ IgA к ЭМ оставался в пределах референсных значений.

Кроме того, в 100% случаев серопозитивность наблюдалась среди пациентов мужского пола. Ни у одной женщины не были обнаружены АТ IgA к ДПГ, ТТГ, ЭМ.

Анализ в группах

На первом этапе проведен детальный сравнительный анализ основных гистологических изменений, обнаруженных при светооптической микроскопии образцов почечной ткани пациентов основной группы I и контрольной группы II (табл. 1). В основной группе отмечалось сочетание активных пролиферативных процессов и необратимых фиброзно-склеротических изменений. Однако статистически значимых различий при сравнении с контрольной группой установить не удалось.

Анализ в подгруппах

На втором этапе при сравнении подгрупп А (активные пролиферативные процессы) и Б (отсутствие активных пролиферативных процессов) основной и контрольной групп статистически значимых различий между подгруппами получено не было (р=0,503) (рис. 2).

При сравнении подгрупп В (необратимые фиброзно-склеротические изменения) и Г (отсутствие необратимых фиброзно-склеротических изменений) наблюдался отчетливый тренд преобладания необратимых светооптических изменений в пределах площади нефробиоптата у пациентов основной группы по сравнению с контрольной – 82,4% и 56,9% соответственно (р=0,059) (рис. 3).

На основе результатов, полученных в подгруппах (основные подгруппы IB и IГ, контрольные подгруппы IIB и IIГ), рассчитаны следующие показатели ассоциации, определяющие клиническую значимость:

– RR = 0,8235 / 0,5647 ≈ 1,46 (пациенты основной подгруппы IB имеют в 1,46 раза выше риск необратимых фиброзно-склеротических изменений по сравнению с контрольной подгруппой IIB);

– OR = (14 / 3) / (48 / 37) ≈ 3,60 (шансы на необратимые фиброзно-склеротические изменения в 3,60 раза выше в основной подгруппе IB по сравнению с контрольной подгруппой IIB);

– RD = 0,8235 – 0,5647 = 0,2588 (или 25,88%) (абсолютный риск события необратимых фиброзно-склеротических изменений выше в основной подгруппе IB по сравнению с контрольной подгруппой IIB);

– NNH = 1 / 0,2588 ≈ 3,86 (примерно 4 пациента в основной подгруппе IB потребуются, чтобы увидеть 1 дополнительный случай необратимых фиброзно-склеротических изменений, по сравнению с контрольной подгруппой IIB).

Полученные результаты позволяют предположить, что преобладание выраженности необратимых фиброзно-склеротических изменений нефробиоптатов определяет морфологическую характеристику IgА-Н у пациентов с выявляемыми АТ IgA к ДПГ. Для подтверждения этой гипотезы требуются дополнительные исследования с бо́льшим количеством наблюдений, однако данные нашей работы уже сейчас заслуживают внимания и могут иметь значение в клинической практике.

Выявленные сочетания IgA-Н с различными заболеваниями кишечника, в частности целиакией, создали предпосылки для проведения ряда экспериментальных и клинических исследований, направленных на разработку доступных и надежных методов диагностики и эффективных подходов к лечению IgA-H [11]. Важной и малоизученной проблемой остается патогенетическая роль АТ, специфичных для целиакии, у пациентов с IgA-Н при отсутствии у них типичных проявлений глютеновой энтеропатии [12].

Собственные данные демонстрируют, что распространенность АТ IgA к ДПГ в когорте пациентов с IgA-Н достигает 19%. Значительное преобладание больных мужского пола (87,6%) в нашей когорте согласуется с результатами многочисленных эпидемиологических исследований, согласно которым IgA-Н диагностируется у мужчин в 2–3 раза чаще, чем у женщин [1]. В указанной категории серопозитивных больных регистрируется более высокая активность заболевания, характеризующаяся развитием выраженной протеинурии и артериальной гипертензии. Бессимптомное носительство АТ IgA к ДПГ у пациентов с IgA-Н ассоциируется с высоким риском прогрессирования: в 5-летнем периоде после установления диагноза у них значительно повышена вероятность достижения комбинированной конечной точки (снижение расчетной СКФ ≥50% или развитие терминальной почечной недостаточности) [13].

Количество публикаций, посвященных анализу морфологических изменений в нефробиоптатах у пациентов с IgA-Н и АТ, специфичными для целиакии, ограниченно. Результаты экспериментального исследования R. Coppo et al. [4] продемонстрировали значимое влияние глютена на развитие IgA-H у мышей линии BALB/c. Авторы установили, что особи, получавшие глютеносодержащий корм, достоверно отличались от контрольной группы по двум ключевым параметрам: повышенный уровень АТ IgA к глиадину в сыворотке крови и выраженными мезангиальными отложениями IgA в почечных клубочках [4]. В ходе экспериментального исследования K. Papista et al. показано, что полное ограничение глютена в рационе предотвращало депонирование IgA в мезангии клубочков и снижало выраженность протеинурии и гематурии [5].

В этом контексте особое значение приобретает изучение диагностического и прогностического потенциала АТ, специфичных для целиакии. Однако их патогенетическая роль в развитии IgA-Н остается предметом дискуссий.

M. Ots et al. [14] анализировали роль АТ IgA к глиадину не как причинного фактора IgA-H, а в качестве индикатора активности и прогрессирования болезни. Авторы рассматривали морфологические изменения нефробиотата. Несмотря на отсутствие статистически значимых межгрупповых различий, у пациентов с АТ IgA к глиадину наблюдалась более выраженная степень интерстициального фиброза, которая коррелировала с уровнями артериального давления и протеинурии [14]. Следует отметить, что прямое сопоставление результатов данного исследования с полученными нами данными методологически некорректно ввиду принципиальных различий в диагностических подходах. В отличие от описанных в литературе АТ IgA к глиадину, характеризующихся вариабельными показателями диагностической ценности (чувствительность 65–100%, специфичность 71–97%), в нашей работе применялся современный стандарт серодиагностики – определение АТ IgA к ДПГ. Данный метод демонстрирует сопоставимо высокие и стабильные диагностические характеристики, достигающие чувствительности 90% и специфичности 92% [15][16].

Клиническая значимость (англ. clinical significance) в медицине – это важность результата исследования с клинической точки зрения [17], характеристика клинико-лабораторных изменений, которые свидетельствуют об их значимости для принятия решения относительно дальнейшего обследования и/или лечения пациента [18].

Расчеты относительного риска (RR≈1,46) и отношения шансов (OR≈3,60) подтверждают, что наличие АТ IgA к ДПГ ассоциировано с повышенным риском и шансами развития необратимых фиброзно-склеротических изменений, что указывает на более частое возникновение события в основной группе (RR>1, OR>1). Разность рисков (RD=25,88%) демонстрирует абсолютное увеличение риска в основной группе, подчеркивая клиническую значимость фактора. Значение NNH≈3,86 свидетельствует о том, что фактор риска (АТ IgA к ДПГ) имеет относительно сильное влияние: низкое NNH указывает на потенциально неблагоприятный эффект, требующий внимания в клинической практике для раннего вмешательства. Эти метрики усиливают прогностическую ценность АТ IgA к ДПГ как биомаркера, дополняя тренд, выявленный в анализе (p=0,059), и подчеркивают необходимость дальнейших исследований для подтверждения связи.

Несмотря на то что выявленные различия в частоте необратимых фиброзно-склеротических изменений между основной и контрольной группами (82,4% и 56,9% соответственно) не достигли общепринятого порога статистической значимости (p=0,059), наблюдаемая тенденция имеет большое клиническое значение. Высокая распространенность необратимых фиброзно-склеротических изменений в основной группе служит клинически значимым маркером, свидетельствующим о более тяжелом и потенциально прогрессирующем течении заболевания. Можно предположить, что при увеличении объема выборки данная тенденция достигла бы статистической значимости. Таким образом, выявление АТ IgА к ДПГ у пациентов с IgA-Н представляет значимую диагностическую и прогностическую ценность.

В настоящее время данный тест не включен в алгоритмы обследования больных IgA-H, что ограничивает возможности раннего выявления пациентов с потенциально неблагоприятным исходом. Применение доступного диагностического инструмента в клинической практике позволит осуществлять целенаправленный скрининг на АТ IgА к ДПГ, что приведет к оптимизации финансовых затрат, улучшению прогностической оценки течения IgA-Н и создаст предпосылки для разработки персонализированной терапии. Так, для реализации поставленных задач целесообразным представляется использование ранее разработанного нами высокоспецифичного и чувствительного способа определения вероятности обнаружения АТ IgА к ДПГ в сыворотке крови у пациентов с IgA-H [19].

Исследование имеет ряд ограничений, основными из которых являются его одноцентровой дизайн и ограниченный объем выборки. Эти факторы могут снижать воспроизводимость результатов и затруднять экстраполяцию полученных данных на общую популяцию. Диспропорция в численности сравниваемых групп (1:4) могла повлиять на статистическую мощность анализа.

Полученные результаты демонстрируют, что доля нефробиоптатов с необратимыми фиброзно-склеротическими изменениями у больных IgA-H возрастает при изолированном выявлении АТ IgА к ДПГ в сыворотке крови, поэтому использование АТ IgА к ДПГ как потенциального биомаркера прогрессирования и неблагоприятного течения IgA-H представляется нам перспективным. Определение АТ IgА к ДПГ у пациентов с IgA-Н имеет большое прогностическое значение, т.к. может способствовать раннему выявлению прогрессирования болезни, оценке риска неблагоприятного исхода и выбору оптимальной тактики лечения.

1. CKD-EPI (англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Formula) – методика расчета СКФ, разработанная в рамках программы «Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний почек».