В Российской Федерации (РФ) в число наиболее обсуждаемых тем в сфере оценки технологий здравоохранения (ОТЗ) за последние годы прочно вошли вопросы, связанные с исследованиями реальной клинической практики (РКП) [1][2]. В рамках данного направления рассматривается более широкое и углубленное использование результатов исследований РКП при проведении ОТЗ, что позволяет получать более реалистичные оценки ценности медицинских технологий по сравнению с практикой, ориентированной на рассмотрение лишь результатов интервенционных исследований. Данные, формирование и сбор которых осуществляются непосредственно в РКП и которые ее характеризуют, обозначаются как «данные РКП». К результатам объединения и анализа данных РКП применяется термин «доказательства РКП» (ДОРКП). Исследовательская деятельность по сбору и анализу данных РКП, формированию ДОРКП носит название «исследования РКП».

Мнения экспертов в области ОТЗ, клинической эпидемиологии и клинической фармакологии свидетельствуют о поддержке расширения практики учета ДОРКП при ОТЗ в целом и при комплексной оценке лекарственных препаратов (КОЛП)1, по результатам которой принимаются решения о включении ЛП в перечни (перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, перечень высокозатратных нозологий), в частности [3–6]. Высказываются предложения по использованию ДОРКП в КОЛП [1–3].

В настоящий момент в рамках процедуры КОЛП препарат оценивается по следующим основным критериям: качество доказательной базы (доказательность и убедительность клинических исследований по ЛП), клиническая эффективность, безопасность, экономические последствия (клинико-экономические исследования и анализ влияния на бюджет) и дополнительные последствия (данные) о ЛП. В последний критерий входит несколько подкритериев: необходимость применения ЛП при оказании медицинской помощи в случае заболеваний и состояний, преобладающих в структуре заболеваемости и смертности в РФ, наличие воспроизведенных ЛП или биоаналогов, наличие в перечне стратегически важных ЛП, наличие в региональных перечнях ЛП, наличие локализации производства ЛП в РФ.

Представляет интерес мнение экспертов по поводу целесообразности анализа ДОРКП в КОЛП в целом и при оценке ЛП по вышеперечисленным критериям или по новым критериям, предложенным экспертами, в частности. Исследований, посвященных данному вопросу, нами не выявлено, поэтому было решено провести собственное исследование в форме экспертного опроса.

Цель – представить результаты опроса специалистов, вовлеченных в КОЛП, посвященного изучению их взглядов на необходимость учета ДОРКП в КОЛП и вариантов их учета.

Выборка для опроса формировалась путем целенаправленного приглашения и методом «снежного кома» (часть респондентов вовлекались в исследование через других респондентов либо респонденты распространяли анкету среди своих коллег, соответствующих критериям включения). Опрос носил характер поискового исследования, специальных статистических гипотез не выдвигалось.

Экспертный опрос о необходимости внедрения анализа ДОРКП в КОЛП проводился методом анкетирования в двух группах: представители регулятора и представители фармацевтической индустрии.

Критериями включения экспертов в группу представителей регулятора являлись: вовлеченность в организацию и проведение КОЛП (включая оценку методологического качества клинико-экономических исследований и исследований с использованием анализа влияния на бюджет), а также в организацию заседания комиссии Министерства здравоохранения РФ (МЗ РФ) по формированию перечней ЛП для медицинского применения. К участию в опросе приглашались представители регулятора: члены комиссии МЗ РФ по формированию перечней и их представители, сотрудники ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» МЗ РФ (ЦЭККМП), главные внештатные специалисты МЗ РФ и их представители. Для экспертов, участвующих в оценке методологического качества, дополнительным критерием включения было наличие опыта такой оценки не менее 1 года.

Критерием включения в опрос представителей фармацевтической индустрии являлась вовлеченность в процесс подготовки предложения для включения в перечни ЛП.

Для обеих групп использовалась единообразная анкета, разработанная для данного исследования. Валидация анкеты проведена на группе экспертов ЦЭККМП путем оценки содержательной достоверности (англ. content validity).

Анкета включала вводную часть, паспортную часть с 6 вопросами, основную часть с 3 вопросами и полем для свободных комментариев (на усмотрение респондентов).

Анкетирование проводилось в период с июля 2024 г. по февраль 2025 г. в виде прямого опроса в очном и заочном форматах (с использованием бумажного и электронного вариантов анкеты).

Для обработки собранных данных применялись математический, статистический, аналитический методы и метод логического обобщения. Данные в статье представлены в абсолютных и процентных значениях.

В анкетировании приняли участие 29 представителей регулятора и 29 представителей фармацевтической индустрии. Характеристика и распределение респондентов приведена в таблице 1.

В группу представителей регулятора вошли 65% сотрудников ЦЭККМП и 37,5% сотрудников МЗ РФ, вовлеченных в организацию и проведение КОЛП. В опросе приняли участие 5 членов комиссии по формированию перечней. Сотрудники МЗ РФ и ЦЭККМП составили 58,6% от числа опрошенных представителей регулятора.

Необходимость учета ДОРКП в КОЛП

По результатам опроса установлено, что 28 из 29 (96,6%) представителей регулятора считают необходимым учет ДОРКП при проведении КОЛП и 1 затруднился ответить. В группе представителей фармацевтической индустрии необходимым учет ДОРКП считали 22 из 29 (75,9%) человек, не считали необходимым 4 (13,8%) участника, затруднились ответить 3 (10,3%) респондента.

Среди критериев оценки ЛП, при анализе которых, по мнению респондентов, целесообразно учитывать ДОРКП, в обеих группах опрошенных лидировали в порядке убывания частоты выбора: безопасность, эффективность, экономические последствия, качество доказательной базы и дополнительные последствия. К критериям, которые выбрали более 70% опрошенных каждой группы, относились безопасность и эффективность, к критериям, выбранным от 50% до 70% опрошенных, – экономические последствия и качество доказательной базы, критерий, выбранный менее 50% респондентов, – дополнительные последствия (рис. 1).

Дополнительные критерии, оценка которых целесообразна с применением ДОРКП, предложили только представители регулятора. К ним относились степень приверженности к лечению и уровень зрелости системы здравоохранения.

Роль ДОРКП в КОЛП

Мнения респондентов о степени влияния анализа ДОРКП на результаты комплексной оценки ЛП по каждому из критериев приведены в таблице 2.

Представители регулятора преимущественно информационную роль2 (выбор более чем половины респондентов) отводили дополнительным последствиям (100%), степени изученности ЛП (78,9%), эффективности ЛП (57,7%) и экономическим последствиям (55,0%). Преимущественно отсекающая роль отмечена для безопасности ЛП (55,6%).

Представители фармацевтической индустии преимущественно информационную роль указали для степени изученности ЛП (73,3%), экономических последствий (56,3%) и дополнительных последствий (55,6%). Отсекающую роль преимущественно выделяли для эффективности ЛП (60,9%) и безопасности ЛП (56,5%).

Свободные комментарии

Свободные комментарии были даны представителями обеих групп. В целом комментарии представителей регулятора сводились к следующему:

– экономические последствия не должны доминировать при принятии решений над данными по эффективности и безопасности ЛП;

– ДОРКП – дополнительные данные, необходимые при отсутствии или недостаточности интервенционных исследований.

Комментарии от представителей фармацевтической индустрии можно обобщить по следующим тезисам:

– опираться следует только на качественные ДОРКП, необходимы действующие в РФ стандарты проведения исследований РКП;

– зарубежные ДОРКП должны приниматься во внимание при проведении комплексной оценки ЛП;

– ДОРКП особенно важно учитывать в случае их значительных расхождений с интервенционными исследованиями;

– данные РКП нужны в случае недостаточной изученности ЛП (чем целевая группа пациентов меньше, тем ДОРКП становятся важнее);

– если ДОРКП станут дополнительным отсекающим фактором при принятии решений, это может негативно сказаться на скорости включения ЛП в перечни;

– необходимость предоставления ДОРКП усложнит работу по составлению досье, что является негативным фактором.

Организованный нами опрос показал, что абсолютное большинство представителей регулятора и 75,9% представителей фармацевтической индустрии поддерживают учет ДОРКП при проведении КОЛП. Структура предпочтений в отношении критериев оценки ЛП, для оценки по которым необходимо использовать ДОРКП, в обеих группах совпала. Более 70% респондентов в качестве таких критериев отметили безопасность и эффективность ЛП. От 50% до 70% опрошенных выбрали экономические последствия и качество доказательной базы. Менее половины участников указали дополнительные последствия.

Исходя из полученных ответов, нами сделаны выводы о поддержке включения анализа ДОРКП в КОЛП и целесообразности разработки методов включения ДОРКП в оценку ЛП по критериям клинической эффективности, безопасности, экономических последствий и качества доказательной базы.

Следует отметить, что представители фармацевтической индустрии реже поддерживали использование ДОРКП в КОЛП, при этом те из них, которые ответили положительно, отдавали предпочтение отсекающей роли ДОРКП несколько чаще, чем представители регулятора: 60,9% против 42,3% для эффективности ЛП, 44,4% против 0,0% для дополнительных последствий, по остальным категориям частота выбора отсекающей роли была примерно одинаковой. В отношении роли ДОРКП при оценке степени изученности ЛП, безопасности и экономических последствий мнения групп практически совпали, а при оценке эффективности несколько разошлись – представители регулятора чаще отмечали у ДОРКП информационную роль, а представители индустрии – отсекающую. При этом отсекающая роль ДОРКП у представителей регулятора преобладала при оценке безопасности (55,6%), а у представителей индустрии – при оценке эффективности ЛП (60,9%).

Выявленные различия в уровне поддержки использования ДОРКП в КОЛП представителями регулятора и фармацевтической индустрии, по нашему мнению, согласуются с результатами опроса 2016 г., в ходе которого оценивались представления респондентов о важности различных критериев принятия решений о включении препаратов в перечни льготного лекарственного обеспечения [7]. В указанном опросе респонденты были разделены исследователями на группы (представители МЗ РФ, врачи, специалисты и эксперты в области ОТЗ, а также представители индустрии – производители и дистрибьюторы). Важность критериев, которые могут быть отнесены к направлению РКП, была оценена следующим образом [7]:

– факт проведения постмаркетинговых исследований3 по значимости ранжировался представителями регулятора (к которым мы отнесли представителей МЗ РФ, врачей и специалистов по ОТЗ) от 1,50 до 1,80 балла по сравнению с 1,13 балла, данными представителями индустрии;

– наличие в постмаркетинговых исследованиях достоверных положительных результатов по суррогатным исходам ранжировалось представителями регулятора в 1,80–2,42 балла, а представителями индустрии – в 1,63 балла;

– наличие в постмаркетинговых исследованиях достоверных положительных результатов по конечным исходам ранжировалось представителями регулятора в 1,80–3,22 балла, а представителями индустрии – в 1,63 балла;

– опыт применения ЛП на практике ранжировался представителями МЗ РФ в 3,33 балла, врачами – в 3,83 балла, специалистами по ОТЗ – в 2,20 балла, а представителями индустрии – в 3,13 балла.

Из приведенных данных видно, что практически всегда представители регулятора ставили значимость ДОРКП выше, чем представители фармацевтической индустрии. Согласованность результатов двух опросов позволяет предположить, что вероятная тенденция к большему принятию ДОРКП в ОТЗ у представителей регулятора по сравнению с представителями фармацевтической индустрии существовала ранее и по-прежнему существует.

Обобщая видение роли ДОРКП в КОЛП, продемонстрированное участниками опроса, можно сделать вывод, что в целом доминирует информационная роль. Такая позиция нам представляется закономерной и оправданной с учетом наличия ограничений в методологии и интерпретации исследований РКП.

Четверть представителей фармацевтической индустрии не поддержала учет ДОРКП при проведении КОЛП или затруднилась ответить, поэтому наличие отрицательных комментариев от них вполне объяснимо. Негатив был связан с необходимостью приложения дополнительных усилий при подготовке досье и потенциальным увеличением сроков включения ЛП в перечни. Вместе с тем представители индустрии указывали на важность использования качественных ДОРКП и необходимость разработки стандартов применения РКП, что не встречалось среди комментариев представителей регулятора. Если рассматривать оценку ДОРКП в КОЛП как дополнительную транзакционную издержку, то расхождения в поддержке учета ДОРКП закономерны – индустрия не заинтересована в дополнительных трудозатратах по расширению набора сведений, предоставляемых в составе досье, ДОРКП могут указывать на более низкую ценность ЛП в сравнении с регистрационными исследованиями, и в целом контроль над исследованиями РКП у индустрии меньше, чем над регистрационными исследованиями, а соответственно, исследования РКП могут вносить больший фактор неопределенности в результаты КОЛП. Для государства учет ДОРКП – это средство получения более полного и комплексного набора сведений о ЛП и, в частности, данных, отражающих реальную практику – а значит, более вероятных (в случае их корректности), критичных и ценных. Важно отметить, что для индустрии учет ДОРКП также обладает положительной ценностью – это дополнительная возможность подчеркнуть и обосновать потребность в предлагаемом ЛП, его ценность, инновационность.

Возвращаясь к приведенному ранее опасению представителя индустрии о потенциальном увеличении сроков включения ЛП в перечни из-за дополнительного учета ДОРКП, можно сказать, что данный сценарий может иметь место в случае необходимости обязательного сбора ДОРКП до включения в перечни и/или в случае отсекающей роли у оценки ДОРКП. Требования об обязательном сборе ДОРКП по ЛП до его включения в перечни в настоящий момент отсутствуют, и их введение в будущем нам представляется крайне маловероятным. Введение отсекающей роли ДОРКП в КОЛП, как показал наш опрос, маловероятно, поскольку представители и регулятора, и индустрии чаще выбирали информационную роль ДОРКП. Таким образом, данные риски в связи с включением анализа ДОРКП в КОЛП вряд ли будут реализованы.

Для индустрии учет ДОРКП в КОЛП ассоциирован с дополнительными издержками на поиск или проведение исследований РКП. Регулятор занимает консервативную позицию ввиду новизны подходов с использованием ДОРКП и рисков, связанных с качеством данных РКП. Таким образом, и индустрия, и регулятор в целом смотрят на использование РКП в КОЛП с настороженностью. По нашему мнению, с позиции общества анализ ДОРКП в КОЛП оправдан, поскольку, как ожидается, его внедрение позволит более точно определять ценность ЛП, предлагаемых для включения в перечни, а значит, и формировать более эффективную систему здравоохранения.

Таким образом, польза учета ДОРКП при проведении КОЛП для общества и поддержка со стороны опрошенных представителей регулятора и фармацевтической индустрии указывают на целесообразность разработки методов оценки эффективности, безопасности, экономических последствий и степени изученности ЛП на основе анализа исследований РКП.

По итогам анализа результатов опроса сделан вывод о целесообразности включения анализа ДОРКП в КОЛП. Перспективными критериями, оценка которых может содержать анализ ДОРКП, являются: клиническая эффективность ЛП, безопасность ЛП, экономические последствия и качество доказательной базы. Обоснована разработка методов анализа ДОРКП при оценке перечисленных критериев.

Анкетирование показало, что большинство респондентов поддерживает анализ РКП при проведении КОЛП. Более половины опрошенных отметили, что целесообразно оценивать безопасность, эффективность, экономические последствия в РКП, а также учитывать исследования РКП при оценке качества доказательной базы.

Доминирует взгляд на информационную, а не отсекающую роль ДОРКП в КОЛП, что предполагает возможность расширения набора информации о ЛП, предоставляемой членам комиссии по формированию перечней препаратов, при отсутствии рисков недопущения их до обсуждения.

1. Нормативное регулирование КОЛП закреплено в постановлении Правительства РФ № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». 2. Под информационной ролью подразумевалось такое использование сведений о ЛП в ходе КОЛП, при котором никакие значения используемых показателей или отсутствие сведений о таких показателях не могут приводить к недопущению рассмотрения ЛП на комиссии по формированию перечней ЛП. Наоборот, отсекающая роль допускает недопущение ЛП к рассмотрению в случае отсутствия сведений и/или при их определенных значениях. 3. Большинство постмаркетинговых исследований, по нашей оценке, могут быть отнесены к исследованиям РКП.