Корабельников Даниил Иванович, к.м.н., доцент
2-я Брестская ул., д. 5, Москва 123056
Daniil I. Korabelnikov, PhD, Assoc. Prof.
5 2nd Brestskaya Str., Moscow 123056
Манцаева Мария Евгеньевна
2-я Брестская ул., д. 5, Москва 123056
ул. Намёткина, д. 16, корп. 4, Москва 117420
ул. Народного ополчения, д. 35, Москва 123060
Maria E. Mantsaeva
5 2nd Brestskaya Str., Moscow 123056
16 Nametkina Str., Moscow 117420
35 Narodnogo Opolcheniya Str., Moscow 123060
Иммуноглобулин А-нефропатия (англ. immunoglobulin A, IgA) является наиболее распространенной формой хронического гломерулонефрита и одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности. В настоящее время возможности точного прогнозирования риска прогрессирования данной патологии на уровне отдельных пациентов ограничены. В статье проведен анализ научной литературы, содержащей результаты исследований, посвященных определению независимых предикторов риска про грессирования IgA-нефропатии. Согласно результатам большинства исследований такие переменные, как протеинурия, артериальная гипертензия и исходная функция почек, имеют устойчивую и независимую связь с ухудшением почечного прогноза. Гистологические изменения в нефробиоптате выступают как отдельные предикторы. Сочетание морфологических и клинических данных позволяет повысить точность прогнозирования. Для улучшения результатов лечения и отдаленных исходов необходимы дальнейшие исследования, включая поиск новых биомаркеров и разработку общепринятой системы стратификации риска.
Immunoglobulin A (IgA) nephropathy is the most common form of chronic glomerulonephritis and one of the leading causes of end-stage renal disease. Currently, the ability to accurately predict the risk of this progression at the individual patient level is limited. This paper analyzes the scientific literature containing research results focused on identifying independent predictors of IgA nephropathy progression risk. According to most studies, variables such as proteinuria, arterial hypertension, and baseline kidney function have a stable and independent association with worse kidney prognosis. Histological changes in kidney biopsy serve as independent predictors. The combination of morphologic and clinical data improves predictive accuracy. To enhance treatment outcomes and long-term prognosis, further research is necessary, including the search for new biomarkers and the development of a universally accepted risk stratification system.
Иммуноглобулин А-нефропатия (англ. immunoglobulin A, IgA) является наиболее распространенной формой хронического гломерулонефрита и одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности (ТПН) [
Наиболее часто IgA-H встречается в Японии и Китае, где ее частота составляет 47,4–54,3%. В европейских странах этот показатель несколько ниже: в Великобритании он достигает 39,0%, в Чехии – 37,4%, в Италии – 35,2%. В то же время в Центральной Африке, Южной Америке и Индии IgA-H встречается гораздо реже, с частотой от 0,7% до 6,3%. Заболеваемость IgA-Н в азиатской популяции (39–45 случаев на 1 млн населения в год в Японии) выше по сравнению с представителями европеоидной расы (17,2 случая на 1 млн населения в год в Германии) [
Неоднородность риска прогрессирования IgA-Н остается ключевой проблемой в современной нефрологии. Различия в течении болезни, связанные с полом, возрастом, этнической принадлежностью и наследственными факторами, требуют углубленного изучения [5–8]. Современные методы оценки риска прогрессирования (например, международная шкала International IgAN Prediction Tool at Вiopsy – Adults [
Неоднородность риска прогрессирования IgA-Н требует комплексного подхода, учитывающего демографические, генетические, патогенетические и социальные факторы. Разработка персонализированных стратегий лечения, основанных на стратификации риска, позволит улучшить исходы заболевания и снизить бремя ТПН.
Цель – определение независимых предикторов прогрессирования IgA-H на основании анализа современных литературных источников.
Поиск источников проведен в наукометрических базах Pubmed/MEDLINE и eLibrary по поисковым запросам “predictors of renal outcome in IgA-nephropathy” на английском языке и «предикторы почечного исхода IgA-нефропатии» на русском языке.
Отбор литературных источников проводился каждым автором независимо, после чего коллегиально принималось решение о включении статьи в настоящей обзор.
Критерии включения:
– публикации на русском и английском языках за период 2000–2024 гг.;
– оригинальные полнотекстовые статьи, систематические обзоры и метаанализы;
– участие в исследовании не менее 50 пациентов (для соблюдения достаточной достоверности и статистической значимости) старше 18 лет;
– определение традиционных клинико-лабораторных и морфологических предикторов прогрессирования с помощью мультивариантной регрессионной модели Кокса.
Критерии невключения:
– публикации на других языках;
– доклады конференций, письма, мнения экспертов без анализа данных.
Методом случайной выборки из 225 публикаций для анализа последовательно отобрано 25 статей, которые соответствовали критериям включения.
Поиск метаинформации был проведен в три этапа. На первом этапе проводился поиск, затем сплошное чтение заголовков и резюме (рефератов) найденных источников для определения релевантности. На втором этапе выполнялся беглый просмотр содержания («поисковое» чтение) для определения релевантности. На третьем этапе осуществлялась тщательная проработка текста («сплошное» чтение) и анализировались отобранные полнотекстовые статьи.
Анализ доступных литературных источников позволил определить независимые предикторы риска прогрессирования IgA-H (табл. 1).
Таблица 1. Независимые предикторы прогрессирования IgA-нефропатии (согласно многофакторному анализу [10–31])
Table 1. Independent predictors of IgA nephropathy progression (according to multivariate analysis [10–31])
Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ТПН – терминальная почечная недостаточность; ЗПТ – заместительная почечная терапия; ПУ – протеинурия; срПУ – среднее значение протеинурии; мГУ – микрогематурия; иСКФ – исходная СКФ; IgA- иммуноглобулин класса А; Кр – креатинин; ГП – гипопротеинемия; ГА – гипоальбуминемия; ГУ – гиперурикемия; срАД – среднее артериальное давление; АГ – артериальная гипертензия; cАГ – систолическая артериальная гипертензия; M – мезангиальная пролиферация; S – сегментарный склероз, Т – интерстициальный фиброз / атрофия канальцев; ПТК – перитубулярный капиллярит.
Note. GFR – glomerular filtration rate; ESRD – end-stage renal disease; RRT – renal replacement therapy; PU – proteinuria; mPU – mean proteinuria value; mHU – microhematuria; bGFR – baseline GFR; IgA – immunoglobulin class A; Cr – creatinine; HP – hypoproteinemia; HA – hypoalbuminemia; HUC – hyperuricemia; mAP – mean arterial pressure; AH – arterial hypertension; cAH – systolic arterial hypertension; M – mesangial proliferation; S – segmental sclerosis, T – interstitial fibrosis / tubular atrophy; PTC – peritubular capillaritis.
| Автор (год публикации) / Author (year of publication) | Число больных, n / Number of patients, n | Почечный исход / Renal outcome | Независимые предикторы прогрессирования IgA-нефропатии / Independent predictors of IgA nephropathy progression | ||||||||||||||
| Пол / Gender | Возраст / Age | Клинические переменные / Clinical variables | Морфология нефробиоптата / Morphology of nephrobiopsy | ||||||||||||||
| ПУ / PU | срПУ / mPU | мГУ / mHU | иСКФ / bGFR | IgA | Кр / Cr | ГП / HP | ГА / HA | ГУ / HUC | срАД / mAP | АГ / AH | cАГ / sAH | ||||||
| R. Coppo et al. (2014) [10] | 1147 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | + | – | + | – | – | – | – | – | + | – | – | M1, S1, Т1–2 |
| R. Mohd et al. (2021) [11] | 130 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| C. Tang et al. (2024) [12] | 1530 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| W. Le et al. (2012) [13] | 1155 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | + >1,0 г/сут // >1,0 g/day | – | – | + <60 мл/мин/1,73 м² //<60 ml/min/1,73 m² | – | – | – | + | + | – | + | – | – |
| X. Li. et al. (2014) [14] | 703 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | + | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | + | – |
| S. Shirai et al. (2023) [15] | 394 | ↑Кр в 1,5 раза от исходного / ↑Cr 1.5 times from baseline | – | + | + | – | – | + | + | – | – | – | – | – | – | – | – |
| F. Berthoux et al. (2011) [16] | 332 | Смерть от всех причин или потребность в ЗПТ / Death from all causes or need for RRT | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – | + | – | Общая оптическая оценка >8 / Overall optical score >8 [35] |
| T. Soleymanian et al. (2011) [17] | 70 | ТПН / ESRD | – | + <50 лет / <50 years | – | – | – | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – |
| K. Wakai et al. (2006) [18] | 2269 | ТПН / ESRD | – | – | + | – | – | – | – | + | + | – | – | – | – | + | Класс II–IV / Class II–IV [18, 36] |
| C. Geddes et al. (2003) [19] | 711 | ТПН / ESRD | – | + | + | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| D. Chen et al. (2018) [20] | 506 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | + | + >0,5 г/сут // >0,5 g/day | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – |
| M. Weng et al. (2022) [21] | 152 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | – | + | + | – | – | – | + | – | – | – | – | Т1–2 |
| A. Sevillano et al. (2017) [22] | 112 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | + | + | + | – | – | – | – | – | – | – | – | Т1–2 |
| В.А. Добронравов и др. (2019) / V.A. Dobronravov et al. (2019) [23] | 347 | ↓СКФ 50% или потребность в ЗПТ / ↓GFR 50% or need for RRT | + | + | – | – | + | + | – | – | – | – | – | + | – | – | Т (≥50%), ПТК и наличие любых полулуний / T (≥50%), PTC, and any crescents |
| S. Tanaka et al. (2013) [24] | 698 | ТПН / ESRD | – | – | + | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | M1, S1, Т1–2 |
| C. Heybeli et al. (2019) [25] | 100 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | + | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | M1 |
| С. Zeng et al. (2012) [26] | 1026 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | M1, Т1–2 |
| M. Walsh et al. (2010) [27] | 146 | ↓СКФ 50%, ТПН или смерть / ↓GFR 50%, ESRD or death | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | S, Т1–2 и наличие любых полулуний / S, Т1–2, and any crescents |
| C. Manno et al. (2007) [28] | 437 | ТПН или потребность в ЗПТ / ESRD or need for RRT | – | – | + | – | + | – | – | + | – | – | – | – | – | – | G1–3 [37] |
| T. Yau et al. (2011) [29] | 54 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | Т0–2 |
| J. Lv et al. (2013) [30] | 3893 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | – | M0, S1, Т1–2 |
| E. Alamartine et al. 2011 [31] | 183 | ↓СКФ 50% или ТПН / ↓GFR 50% or ESRD | – | – | + | – | – | + | – | – | – | – | – | – | + | – | Т1–2, S1, E1 |
В соответствии с клиническими рекомендациями Инициативы по улучшению глобальных исходов лечения пациентов с хронической болезнью почек (англ. Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) высокий риск прогрессирования IgA-H определяется как персистирующая протеинурия (ПУ) >1 г/сут несмотря на проведение оптимальной поддерживающей терапии (блокаторами РААС) в течение 3 мес [
Ряд исследователей считают ПУ самостоятельным фактором риска снижения функции почек или прогрессирования болезни до ТПН у пациентов с IgA-H [
IgA-H отличается от других морфологических форм хронического гломерулонефрита тем, что ПУ >1 г/сут ассоциируется с прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Снижение ПУ до уровня <1 г/сут является суррогатным маркером улучшения почечных исходов при IgA-Н, однако персистирующая ПУ 0,5–1 г/сут увеличивает риск прогрессирования заболевания [
H. Reich et al. определили, что снижение СКФ тесно связано с тяжестью ПУ. У пациентов с персистирующей ПУ >3 г/сут СКФ снижается в 25 раз быстрее, чем у больных с ПУ <1 г/сут, при этом расчетная потеря СКФ в год составляет 8,6 мл/мин [
Количественная оценка ПУ имеет большое значение для прогнозирования течения IgA-H, однако, по мнению некоторых авторов, срПУ (усредненный показатель за определенный период наблюдения) имеет наиболее тесную корреляционную связь с исходом заболевания [11–13]. Так, в соответствии с результатами R. Mohd et al. срПУ достоверно ассоциируются с неблагоприятным почечным исходом (отношение рисков (ОР) 2,23; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,57–3,16; р<0,001) [
С. Tang et al. изучили связь между прогрессированием IgA-H и различными уровнями ПУ, в т.ч. срПУ, взяв за конечную точку комбинированный почечный исход в виде снижения расчетной СКФ (рСКФ) на 50% или развития ТПН. Через 43,5 (27,2–72,8) мес наблюдения 16,6% больных достигли конечной точки. Связь с более высоким риском прогрессирования IgA-H отмечена у пациентов со срПУ ≥0,5 г/сут. По сравнению со срПУ <0,3 г/сут, ОР прогрессирования для значений срПУ от 0,3 до <0,5 г/сут, от 0,5 до <1,0 г/сут, от 1,0 до <2,0 г/сут и ≥2,0 г/сут составило 2,22 (95% ДИ 0,88–5,58), 4,04 (95% ДИ 1,93–8,46), 8,46 (95% ДИ 3,80–18,83) и 38,00 (95% ДИ 17,62–81,95) соответственно. Более выраженная тенденция к высокому риску прогрессирования наблюдалась у пациентов с исходной ПУ ≥1,0 г/сут и срПУ от 0,3 до <0,5 г/сут по сравнению со срПУ <0,3 г/сут (ОР 3,26; 95% ДИ 1,07–9,92); p=0,04). Однако у пациентов с исходным уровнем ПУ <1 г/сут риск комбинированного почечного исхода увеличивался только тогда, когда срПУ составляла ≥1,0 г/сут (ОР 3,25; 95% ДИ 1,06–9,90) [
В исследовании, проведенном в Китае W. Le et al., приняли участие 1155 пациентов с IgA-H. По полученным данным, кумулятивная почечная выживаемость в течение 10, 15 и 20 лет после нефробиопсии составила 83% (95% ДИ 79–87), 74% (95% ДИ 67–81) и 64% (95% ДИ 54–77) соответственно. Медиана снижения СКФ составила 1,7 (4,6–1,0) мл/мин/1,73 м² в год. У пациентов со стабильным срПУ 0,5–1,0 г/сут 10-летняя бездиализная выживаемость была выше, чем при срПУ >1,0 г/сут: 94% (95% ДИ 90–98) и 55% (95% ДИ 45–64) соответственно. Кроме того, снижение СКФ в группе срПУ >1,0 г/сут было выше по сравнению с группой срПУ <1,0 г/сут: 4,4 (7,4–1,6) мл/мин/1,73 м² и 1,0 (3,5–1,4) мл/мин/1,73 м² в год соответственно. Авторами определены независимые факторы риска прогрессирования IgA-H, среди которых ПУ >1,0 г/сут, СКФ <60 мл/мин/1,73 м², артериальная гипертензия (АГ) в дебюте заболевания, гипоальбуминемия и гиперурикемия являются значимыми предикторами неблагоприятного почечного исхода. Отмечено, что риски прогрессирования IgA-H в группе со срПУ >1 г/сут в 9,4 раза выше, чем у пациентов со срПУ <1 г/сут (p<0,001) [
S.J. Barbour и H.N. Reich указали, что такие переменные, как ПУ, артериальное давление (АД) и исходная функция почек, имеют устойчивую и независимую связь с ухудшением почечного прогноза [
Результаты многофакторного анализа, проведенного X. Li et al., продемонстрировали значимую связь между развитием комбинированных почечных исходов и тремя ключевыми параметрами: исходная СКФ (ОР 0,76 на каждые 10 мл/мин/1,73 м²; 95% ДИ 0,66–0,91), ПУ через 6 мес после включения в исследование (ОР 1,53 на каждый 1 г/сут; 95% ДИ 1,27–1,84) и систолическое АД через 6 мес после включения в исследование (ОР 1,36 на каждые 10 мм рт. ст.; 95% ДИ 1,05–1,77) [
По мнению R. Coppo и G. D’Amico, предикторами прогрессирования IgA-H в группах с низкой 10-летней выживаемостью являются высокая концентрация сывороточного креатинина, АГ и ПУ нефротического уровня (>3,5 г/сут). При проведении многофакторного анализа возраст и срПУ были независимыми предикторами прогрессирования IgA-H [
S. Shirai et al. выделили четыре независимых предиктора почечного исхода (нарастание креатинина в крови от исходного в 1,5 раза): возраст пациента (ОР 1,12; 95% ДИ 1,05–1,20; p<0,01), где каждый дополнительный год увеличивает риск неблагоприятного исхода на 12%; исходная функция почек (ОР 0,90 на каждую единицу прироста СКФ; 95% ДИ 0,86–0,95; p<0,01); уровень сывороточного IgA (ОР 1,01; 95% ДИ 1,00–1,02; p<0,01) и динамика ПУ (ОР 0,04; 95% ДИ 0,01–0,29; p<0,01), где достижение ремиссии ПУ (<0,3 г/сут) в течение первого года наблюдения демонстрировало выраженный нефропротективный эффект, снижая риск прогрессирования IgA-H на 96% [
F. Berthoux et al. пришли к выводу, что наличие АГ в дебюте Ig-H ассоциировано с 10-летним риском смерти или потребности в диализе на 15%. Напротив, при отсутствии АГ в дебюте болезни аналогичный риск составляет всего 3% (р<0,0001). Отмечено, что у пациентов с контролируемой и неконтролируемой АГ 10-летний риск смерти и потребность в диализе составляют 1% и 19% соответственно (р<0,0001). Авторы подчеркнули связь наличия и характера АГ с темпами снижения СКФ [
В ретроспективном когортном исследовании T. Soleymanian et al. 5-летняя почечная выживаемость после нефробиопсии составила 88%. При проведении многофакторного анализа авторы отметили, что возраст старше 50 лет (отношение шансов (ОШ) 16,3; 95% ДИ 2,6–102,8; p=0,003) и исходная концентрация сывороточного креатинина крови (ОШ 3,8; 95% ДИ 1,3–10,9; p=0,012) являются независимыми предикторами неблагоприятного почечного исхода [
K. Wakai et al. показали, что у пациентов с концентрацией креатинина в сыворотке крови ≤1,25 мг/дл и ≥2,51 мг/дл риск развития ТПН в течение 7 лет составляет 2,5% (95% ДИ 1,6–3,4) и 90,1% (95% ДИ 82,4–97,8) соответственно [
Согласно результатам многофакторного анализа C. Geddes et al. более старший возраст, высокие значения СКФ и низкая степень ПУ являются независимыми предикторами медленного прогрессирования IgA-H [
По данным D. Chen et al., возраст и исходный уровень ПУ >0,5 г/сут являются независимыми факторами риска неблагоприятных исходов IgA-H [
По данным S.A. Bobart et al., степень микрогематурии является независимым предиктором снижения СКФ. Установлено, что увеличение степени микрогематурии коррелирует со статистически значимым снижением СКФ на 0,81 мл/мин/1,73 м² (95% ДИ 1,44–0,19; р=0,01) после поправки на время наблюдения, ПУ и интерстициальным фиброзом / атрофией канальцев (Т) по данным морфологического исследования нефробиоптата. Выраженная микрогематурия (>21 в поле зрения) ассоциирована с еще большим снижением СКФ – на 3,99 мл/мин/1,73 м² (95% ДИ 6,94–1,05; р=0,008) после аналогичных поправок [
По результатам многофакторного анализа M. Weng et al. отметили, что усредненная за определенный период наблюдения микрогематурия (ОР 0,004; 95% ДИ 0,001–0,008; р=0,010), сывороточный альбумин (ОР 0,845; 95% ДИ 0,716–0,998; р=0,047), рСКФ (ОР 0,959; 95% ДИ 0,927–0,992; р=0,017) и гистологические изменения нефробиоптата T1–T2 в соответствии с Оксфордской классификацией MEST-C (ОР 12,038; 95% ДИ 3,074–47,136; р<0,001) были независимыми факторами риска снижения рСКФ на 50% или развития ТПН [
По данным А. Sevillano et al., усредненная за определенный период наблюдения микрогематурия (ОР 2,84; 95% ДИ 1,06–7,3; р=0,04), срПУ (ОР 2,82; 95% ДИ 1,04–7,66; р=0,04), исходная функция почек (ОР 0,97; 95% ДИ 0,95–0,99; р=0,03) и Т1–2 по данным нефробиопсии (ОР 3,19; 95% ДИ 1,72–8,87; р=0,001) являются независимыми предикторами снижения СКФ на 50% или развития ТПН [
Согласно результатам работы В.А. Добронравова и др. с риском прогрессирования IgA-H в Российской Федерации связаны мужской пол, более молодой возраст, повышение среднего АД, снижение рСКФ, микрогематурия, T2, выраженный перитубулярный капиллярит и наличие любых полулуний по результатам гистологического исследования нефробиоптата [
Для оценки индивидуального риска прогрессирования S. Tanaka et al. разработали и валидировали модель прогнозирования ТПН у пациентов с IgA-H. Модель включала такие предикторы, как ПУ, рСКФ, мезангиальная пролиферация (M), сегментарный склероз (S) и T. Частота ТПН линейно возрастала с увеличением общего показателя риска (1 балл – повышение риска развития ТПН в 1,33 раза (95% ДИ 1,18–1,50)) [
J. Schimpf et al. сопоставили гистологические изменения нефробиоптата с клиническими данными. Так, М была связана с более высоким ежегодным снижением СКФ (M1 –5,06±5,17 мл/мин/1,73 м²; M0 –0,79±4,50 мл/мин/1,73 м²; p=0,002). При наличии Т в пределах площади нефробиоптата рСКФ была значительно ниже (T1–2 45,2±15,7 мл/мин/1,73 м²; T0 74,6±28,2 мл/мин/1,73 м²; p<0,0001). Эндокапиллярная пролиферация (E) и S не были связаны ни с одним параметром клинического исхода [
R. Coppo et al. обнаружили, что такие гистологические изменения, как M, S и T, являются независимыми предикторами снижения СКФ и низкой почечной выживаемости. Наличие E было статистически значимо связано с ПУ на момент нефробиопсии и признано фактором риска прогрессирования у больных с минимальной ПУ (<0,5 г/сут). Полученные данные позволяют предположить, что Е имеет прогностическое значение на ранних стадиях IgA-H. В группе больных IgA-H с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м² гистологические изменения M и Т также были независимыми предикторами низкой почечной выживаемости. Кроме того, M и E были ассоциированы с нарастанием ПУ до 1–2 г/сут [
По мнению C. Heybeli et al., срПУ (ОР 2,9; 95% ДИ 1,9–4,5; p<0,001) и М1 (ОР 13,2; 95% ДИ 1,9–93,1; p=0,01) являются независимыми предикторами неблагоприятных почечных исходов [
C.H. Zeng et al. установили, что наличие М1 повышает риск развития комбинированного почечного события (снижение СКФ на 50% или ТПН) в 2 раза (95% ДИ 1,5–2,8; р<0,001). Наличие T1 и Т2 увеличивало риск в 3,7 раза (95% ДИ 2,6–5,1; р<0,001) и 15,1 раза (95% ДИ 9,5–24,2; р<0,001) [
Согласно многофакторному анализу, проведенному M. Walsh et al., после корректировки на возраст, пол, ПУ, систолическое АД и исходный уровень сывороточного креатинина, независимыми предикторами неблагоприятного почечного исхода (снижение СКФ на 50%, развитие ТПН или смерть) были T1–2 (ОР 2,7; 95% ДИ 1,2–6,0; р=0,01), S (ОР 2,6; 95% ДИ 1,2–4,5; р=0,01) и полулуния (ОР 2,4; 95% ДИ 1,2–5,1; р=0,02) [
Показатели почечной выживаемости в течение 5, 10, 15, 20 лет после выполненной пункционной нефробиопсии по данным С. Manno et al. составили 94,1%, 82,1%, 73,1% и 60,3% соответственно. Независимыми предикторами почечного исхода были микрогематурия (ОР 2,18; 95% ДИ 1,30–3,65; р=0,003), сывороточный креатинин (ОР 1,50; 95% ДИ 1,10–2,07; р=0,013), ПУ на момент нефробиопсии >1,0 г/сут (ОР 1,28; 95% ДИ 1,07–1,52; р=0,006) и гистологические изменения G1–3 (ОР 5,95; 95% ДИ 3,54–10,01; р<0,0001). Наибольшую прогностическую значимость продемонстрировала гистологическая характеристика почечной ткани, увеличивая риск комбинированного почечного исхода почти в 6 раз [
T. Yau et al. пришли к выводу, что предикторами прогрессирования IgA-H до первичной конечной точки (снижение СКФ на 50% или развитие ТПН) являются Т0, T1, T2 по данным гистологии: 6%, 29% и 50% пациентов (p=0,002) соответственно достигли первичной конечной точки, а 10-летняя почечная выживаемость при T0, T1 и T2 составила 100%, 50% и 17% соответственно (p<0,001) [
В метаанализе J. Lv et al. исследовалась связь между различными предикторами и неблагоприятным почечным исходом. Авторы обнаружили статистически значимую ассоциацию между тремя группами предикторов – M0, S1 и T1–2 и риском развития ТПН. Полученные данные свидетельствуют о том, что предиктор M0 увеличивает риск ТПН в 0,6 раза (95% ДИ 0,5–0,8; p<0,001), S1 – в 1,8 раза (95% ДИ 1,4–2,4; p<0,001), а T1–2 – в 3,2 раза (95% ДИ 1,8–5,6; p<0,001) [
Гистологические параметры, по данным E. Alamartine et al., являются предикторами низкой почечной выживаемости. Анализ клинико‑морфологических переменных показал, что все гистологические изменения, за исключением М, были связаны с низкими значениями СКФ и выраженной ПУ. Так, для E1 – ПУ 1,85±1,91 г/сут (р=0,003), рСКФ 56±35 мл/мин/173 м² (р=0,007); для S1 – ПУ 1,89±1,65 г/сут (р=0,001), рСКФ 62±32 мл/мин/173 м² (р=0,001); для T2 – ПУ 3,55±1,96 г/сут (р=0,001), рСКФ 26±23 мл/мин/173 м² (р=0,001). Наличие АГ чаще ассоциировалось с S1 и Т2 [
Скорость снижения СКФ у пациентов с IgA-H в зависимости от клинико-лабораторных и морфологических предикторов отражена в таблице 2.
Таблица 2. Предикторы снижения скорости клубочковой фильтрации у больных IgA-нефропатией
Table 2. Predictors of decreased glomerular filtration rate in patients with IgA nephropathy
Примечание. СКФ – скорость клубочковой фильтрации; ПУ – протеинурия; мГУ – микрогематурия; M – мезангиальная пролиферация; Е – эндокапиллярная пролиферация; S – сегментарный склероз, Т – интерстициальный фиброз / атрофия канальцев.
Note. GFR – glomerular filtration rate; PU – proteinuria; mHU – microhematuria; M – mesangial proliferation; Е – endocapillary proliferation; S – segmental sclerosis, T – interstitial fibrosis / tubular atrophy.
| Автор (год публикации) / Author (year of publication) | Число больных, n / Number of patients, n | Клинико-лабораторные и морфологические показатели / Clinical, laboratory, and morphological indicators | Скорость снижения СКФ, мл/мин/1,73 м² / Rate of GFR decrease, ml/min/1.73 m² |
| H. Reich et al. (2007) [32] | 542 | ПУ 0–1,0 г/сут // PU 0–1.0 g/day | 0,030±0,46 в месяц / 0.030±0.46 per month |
| ПУ 1,0–2,0 г/сут // PU 1.0–2.0 g/day | 0,326±0,53 в месяц / 0.326±0.53 per month | ||
| ПУ 2,0–3,0 г/сут // PU 2.0–3.0 g/day | 0,516±0,66 в месяц / 0.516±0.66 per month | ||
| ПУ >3,0 г/сут // PU >3.0 g/day | 0,719±0,61 в месяц / 0.719±0.61 per month | ||
| W. Le et al. (2012) [13] | 1155 | ПУ <0,5 г/сут // PU <0.5 g/day | 0,4 (3,0–2,1) в год / 0.4 (3.0–2.1) per year |
| ПУ 0,5–1,0 г/сут // PU 0.5–1.0 g/day | 2,0 (4,0–0,25) в год / 2.0 (4.0–0.25) per year | ||
| ПУ >1,0 г/сут // PU >1.0 g/day | 4,4 (7,4-1,6) в год / 2.0 (4.0–0.25) per year | ||
| R. Coppo et al. (2014) [10] | 1147 | M1 | 3,02±7,32 в год / 3.02±7.32 per year |
| E1 | 1,2±6,6 в год / 1.2±6.6 per year | ||
| S1 | 2,03±8,18 в год / 2.03±8.18 per year | ||
| Т1–2 | 3,28±7,97 в год / 3.28±7.97 per year | ||
| S. Bobart et al. (2021) [33] | 125 | мГУ >21 в поле зрения / mHU >21 in field of view | 3,99 (6,94–1,05) с поправкой на время наблюдения, ПУ и Т / 3.99 (6.94–1.05) corrected for follow-up time, PU and T |
| J. Schimpf et al. (2018) [34] | 162 | M1 | 5,06±5,17 в год / 5.06±5.17 per year |
На сегодняшний день в клинической практике оценка риска прогрессирования IgA-H осуществляется с помощью международной шкалы International IgAN Prediction Tool at Вiopsy – Adults [
На основании проанализированных результатов исследований выявлены и оценены факторы риска прогрессирования IgA-H, которое определялось по скорости и факту достижения комбинированной конечной точки: снижения рСКФ на 50% от исходной, и/или развития ТПН, и/или потребности в заместительной почечной терапии, и/или смерти.
Независимые факторы риска, ассоциированные с прогрессированием IgA-H, определялись авторами рассмотренных выше исследований с помощью мультивариантной регрессионной модели Кокса. Результаты показали, что такие переменные, как ПУ и срПУ, исходная СКФ, среднее АД, АГ и систолическая АГ наиболее часто и независимо друг от друга влияют на риск снижения СКФ и развития ТПН у больных IgA-H. Пол и возраст также являются значимыми предикторами, хотя реже входили в модели прогнозирования. Помимо клинических проявлений прогностическое значение имеют определенные изменения отдельных структур нефробиоптата. Сопоставление клинических данных и морфологических изменений в биоптатах почек повышает точность прогнозирования прогрессирования IgA-H.
В клинической практике оценка риска прогрессирования IgA-H осуществляется с помощью международной шкалы International IgAN Prediction Tool at Вiopsy – Adults, однако данный инструмент не может быть использован для выбора терапии у конкретного пациента.
В настоящее время возможности точного прогнозирования риска прогрессирования IgA-H на уровне отдельных пациентов ограниченны. Дальнейшие исследования для оценки применения биомаркеров и/или других инструментов стратификации риска прогрессирования IgA-H могут улучшить результаты лечения и отдаленные прогнозы больных. Для оптимизации прогнозирования будет полезным создание общепринятой стратификации риска прогрессирования IgA-H. В клинической практике данный инструмент был бы полезен для информирования пациентов об их долгосрочном прогнозе и для определения содержания проводимой терапии.
1. https://qxmd.com/calculate/calculator_499/international-igan-prediction-tool-at-biopsy-adults.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.