В современной популяции артериальная гипертензия (АГ) занимает первое место среди причин инвалидности и смертности [1] во всех регионах мира, за исключением Океании и некоторых регионов Африки. Глобально с 2010 по 2020 гг. прирост смертности, связанной с высоким артериальным давлением (АД), составил 54%, а фактическое число умерших возросло на 90% [2]. Фракция общего холестерина, известная как холестерин липопротеинов низкой плотности, – третий наиболее значимый фактор сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мировом масштабе [2] и наряду с АГ является главной мишенью терапевтического воздействия.

Существует несколько систем стратификации сердечно-сосудистого (СС) риска: в США разработана шкала для расчета риска атеросклеротического СС-заболевания (англ. Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD), в Великобритании – алгоритмы прогнозирования риска QRisk, в Европе и Азии используется метод оценки риска смертельного СС-заболевания (англ. Systematic COronary Risk Evaluation, SCORE). Во всех системах АД, холестерин или его фракции присутствуют как неотъемлемые модифицируемые параметры, значения которых превалируют над остальными [3].

Потребность в гиполипидемической терапии, так же как и целевые уровни липопротеинов, определяются общим СС-риском – прежде всего для тех, кто имеет высокий или очень высокий риск [4]. Сочетание дислипидемии и АГ широко распространено в современной популяции и рассматривается как консолидированный фактор, многократно увеличивающий вероятность ССЗ и их осложнений, что закреплено в термине lipitension [5]. В популяции Восточно-Сибирского региона Российской Федерации (РФ), относящейся к первичной профилактике, распространенность сочетания АГ с дислипидемией увеличивалась с возрастом и в когорте 55–64 лет выявлена более чем у половины обследованных [6]. Современные рекомендации рассматривают коррекцию повышенного АД и дислипидемии как приоритетные направления фармакопревенции с доказанной эффективностью [7].

Доступность баз данных аптечных организаций (АО) позволяет создать современную масштабную картину потребления препаратов, дополняя информацию прежних лет, полученную с применением традиционных подходов, реализованных в эпидемиологическом исследовании ЭССЕ РФ 2 (2017 г.) [8] и программе Пифагор IV (2014 г.) [9]. Анализ статистики продаж лекарственных препаратов (ЛП), реализуемых населению через розничные АО, позволяет оценить структуру ассортимента и объемы продаж, изучить динамику спроса с тем, чтобы понимать текущие особенности популяционного потребления и планировать при необходимости мероприятия по управлению им, особенно с учетом того факта, что доля ЛП для лечения ССЗ в розничном сегменте фармацевтического рынка составляет 64% в денежном выражении и 85% в упаковках от общего объема продаж этой группы ЛП в розничном и госпитальном сегментах [10].

Цель – изучение профиля потребления населением РФ антигипертензивных лекарственных препаратов (АГЛП) и гиполипидемических препаратов, которые могут быть рассмотрены как основные СС-средства.

В рамках многолетнего ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования СПАРДЕК проанализированы сведения о номенклатуре и объемах реализации в АО субъектов РФ АГЛП и гиполипидемических препаратов за период с 2017 по 2022 гг.

Рассматривали потребление АГЛП, относящихся к следующим группам:

– ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);

– блокаторы рецепторов ангиотензина II 1-го типа (БРА);

– блокаторы кальциевых каналов (БКК);

– β-адреноблокаторы;

– диуретики;

– селективные блокаторы α-рецепторов;

– агонисты имидазолиновых рецепторов.

Кроме монопрепаратов изучена статистика продаж их фиксированных комбинаций (ФК), а также статинов и других доступных гиполипидемических средств.

В качестве источника данных использована база данных ООО «Фирма «Эскейп» (Россия). Компания специализируется на автоматизации процессов деятельности фармацевтических организаций различных субъектов РФ, а также на создании систем управления бизнес-процессами в здравоохранении. Анализ проводился по исходным данным 83 субъектов РФ. В 2022 г. к информационно-аналитической системе ООО «Фирма «Эскейп» было подключено более 5 тыс. АО всех регионов страны.

Для подтверждения репрезентативности выборки проведен расчет необходимого объема выборки по отношению к общему количеству АО на территории РФ по формуле:

SS = Z² × p × (1 – p) / C²,

где Z – Z-фактор (для 95% доверительного интервала составляет 1,96); p – доля интересующих респондентов или ответов в десятичной форме (0,5); С – доверительный интервал в десятичной форме (например, 0,04 = ±4%).

При анализе данных ассортимента и объемов отпуска АГЛП в АО под генеральной выборкой нами подразумевалось количество АО на территории РФ. По данным агентства DSM Group, количество АО в РФ увеличилось с 61,0 тыс. в 2017 г. до 70,4 тыс. в 2022 г. С учетом того, что в 2022 г. расчетная численность выборки должна быть не менее 382, при этом количество анализируемых АО составило 5221, выборка была признана репрезентативной.

Были проанализированы следующие показатели:

– ассортимент АГЛП, представленный на фармацевтическом рынке РФ;

– структура потребления ЛП в натуральном и денежном выражениях, а именно доли ЛП разных фармакотерапевтических групп, доли отдельных международных непатентованных наименований (МНН);

– доли монопрепаратов и ФК в общем объеме продаж в натуральном и денежном выражениях;

– стоимость 1 установленной суточной дозы (англ. defined daily dose, DDD), полученная путем деления общей стоимости упаковок препаратов с одним МНН на общее количество DDD;

– рейтинг наиболее востребованных классов АГЛП и отдельных МНН.

Статистическая обработка исходных данных осуществлялась с помощью методов описательной статистики с применением статистического программного пакета IBM SPSS Advanced Statistics 24.0 № 5725-А54 (IBM, США). Статистические закономерности отмечались в обобщенных данных. Для обобщения результатов выделялись группировки, проводился расчет сводных показателей в общей структуре и по выделенным группам.

По состоянию на 1 января 2023 г. в Государственном реестре лекарственных средств зарегистрировано 89 МНН АГЛП, которые представлены 773 торговыми наименованиями (ТН) и 17 856 номенклатурными позициями. ФК представлены 44 сочетаниями МНН, что составляет 134 ТН и 2604 номенклатурные позиции. При этом 64% ФК МНН представлены только зарубежными производителями и не имеют отечественных аналогов. Следует отметить, что, хотя большинство исследуемых ЛП относится к гипотензивным средствам, сфера их применения гораздо шире и включает хроническую сердечную недостаточность (β-адреноблокаторы, ИАПФ/БРА, диуретики), ишемическую болезнь сердца (БКК, β-адреноблокаторы, статины).

В целом в РФ в структуре потребления АГЛП преобладают ИАПФ и β-адреноблокаторы (монопрепараты), на долю которых приходилось в среднем 31,9% и 22,7% соответственно (рис. 1), что совокупно составляет более половины всех розничных продаж АГЛП. В то же время отмечена тенденция к снижению доли ИАПФ с 35,0% в 2017 г. до 29,4% в 2022 г. на фоне незначительного возрастания доли β-адреноблокаторов (с 22,2% в 2017 г. до 23,6% в 2022 г.) (табл. 1).

Внутри группы ИАПФ по объемам потребления в натуральном выражении преобладали ЛП эналаприла (51,7±7,3%), лизиноприла (21,2±5,7%) и каптоприла (16,8±2,3%). Доля оригинальных препаратов в этой группе составляет 20%.

В целом по РФ

В структуре потребления монопрепаратов β-адреноблокаторов наибольшие объемы в натуральном выражении имели препараты бисопролола (63,0±6,1%) и метопролола (19,9±4,1%). Доля оригинальных препаратов – 41,9%.

Препараты, относящиеся к группе БКК, занимают 3-е место по доле в общем объеме реализации (10,5±0,7%). Наибольшим объемом продаж в этой группе характеризуются амлодипин (67,6±3,2%) и нифедипин (18,4±4,5%) (оба – представители дигидропиридиновых производных). На долю препаратов нифедипина короткого действия в среднем приходилось 20% общего объема потребления препаратов нифедипина.

Доля тиазидовых диуретиков составила 10,3±1,0% общего объема реализации, из них наиболее востребованными были препараты индапамида: 94,8±0,6% продаж в этой группе. Диуретические средства явились компонентами 23 МНН ФК, в которых наиболее часто использовался гидрохлоротиазид – исторически один из первых представителей данной группы, уступающий по натрийуретическому действию (а следовательно, и по гипотензивной эффективности) индапамиду и хлорталидону. Последний как монопрепарат в РФ фактически не представлен.

В группе БРА, относящейся к гипотензивным ЛП с наиболее выраженной тенденцией к росту потребления среди монопрепаратов (с 5,8% в 2017 г. до 9,1% в 2022 г.), наиболее часто отпускаемыми препаратами были лозартан (69,3±4,0%), валсартан (21,7±4,5%). Средние доли современных ЛП (телмисартан – 4,9%, кандесартан – 0,8%, азилсартан – 2,3%) незначительны, но имеют тенденцию к повышению.

Средняя доля ФК в общей структуре отпущенных упаковок в 2017–2022 гг. составила 7,1±0,5%. Ассортимент ЛП, назначаемых для лечения АГ, увеличился в исследуемом периоде с 78 до 88 МНН, главным образом за счет комбинированных препаратов.

В подгруппе ФК наиболее востребованы комбинации «БРА + диуретик» (2,6±0,5% от общего объема реализации по исследуемым группам ЛП) и «ИАПФ + диуретик» (2,3±0,4%). При этом в каждой подгруппе наблюдается незначительное снижение потребления за рассматриваемый период. Следующие по востребованности группы ФК представлены следующими комбинациями: «ИАПФ + БКК» (0,9±0,1%), «β-адреноблокаторы + диуретик» (0,8±0,1%), «БРА + БКК» (0,7±0,1%), потребление которых оставалось относительно постоянным на протяжении 2017–2022 гг.

По федеральным округам

При сравнении особенностей потребления АГПЛ по федеральным округам не выявлено существенных различий в относительных долях различных фармакотерапевтических групп и МНН в общем объеме реализации в натуральном выражении (Приложение 11).

Анализ структуры потребления в разных федеральных округах продемонстрировал, что в Северо-Западном, Дальневосточном и Уральском федеральных округах меньше относительная доля ИАПФ от общего объема реализации в натуральном выражении (диапазон 30,1–31,7%) при относительно более высокой доле БРА (7,9–8,64%) и статинов (8,0–8,5%). Анализ особенностей реализации монопрепаратов в разрезе МНН показал незначительные различия между округами. В группе ИАПФ наиболее распространенные МНН были представлены как монопрепараты эналаприл, лизиноприл и каптоприл. Примечательно, что в Северо-Западном федеральном округе была выше средняя доля приобретения в натуральном выражении периндоприла и рамиприла. В группе БРА наиболее часто отпускаемыми были препараты лозартана, валсартана и телмисартана. При этом в Уральском и Сибирском федеральных округах доля препаратов лозартана была несколько выше по сравнению с другими округами (79,0–82,6% по сравнению с 61,1–74,8% от объема реализации этой фармакотерапевтической группы соответственно). В Северо-Кавказском федеральном округе, в отличие от других округов, была выше доля препаратов розувастатина в общем объеме продаж статинов (31,2% по сравнению с 15,8–23,5%).

Средняя частота приобретения двойных ФК была выше в Северо-Кавказском (12,1%), Центральном и Северо-Западном (по 8,0%) федеральных округах. Средняя доля тройных ФК в общем объеме реализации в натуральном выражении была выше в Северо-Западном (0,68%) федеральном округе.

В 2022 г. средняя стоимость 1 DDD для различных фармакотерапевтических групп и МНН АГЛП была менее 100 руб. и составила 17,5 руб. (диапазон от 1,4 руб. (атенолол) до 40,7 руб. («амлодипин + олмесартана медоксомил»)). Стоимость лечения оригинальными препаратами достоверно превышала стоимость лечения воспроизведенными препаратами (в 2022 г. средняя цена 1 упаковки воспроизведенного препарата составила 288,7 руб., для оригинальных препаратов соответствующее значение составило 954,2 руб.).

На долю потребления многокомпонентных ФК (три и более компонентов) в среднем приходится 0,5% от общего объема потребления ЛП, применяемых при АГ. При этом отмечен стабильный рост этого показателя от 0,1% в 2017 г. до 0,9% в 2022 г. Это может быть связано с изменением потребительских предпочтений в пользу комбинированных препаратов, а также с появлением новых ФК («амлодипин + индапамид + лизиноприл» в 2018 г., «индапамид + периндоприл + розувастатин» в 2020 г.). По результатам анализа количества реализованных DDD в 2022 г. был составлен рейтинг лидирующих МНН в структуре суммарного потребления монопрепаратов, ФК АГЛП и статинов (табл. 2, 3).

В разрезе МНН комбинированными препаратами с наибольшим количеством реализованных упаковок были: «лозартан + гидрохлоротиазид» (1,99±0,6%), «периндоприл + индапамид» (1,49±0,1% общего объема реализации), «амлодипин + индапамид + периндоприл» (0,88±0,27%).

Средняя стоимость 1 DDD таких групп препаратов, как тиазидовые диуретики, ИАПФ, БРА, БКК, β-адреноблокаторы, статины, представленных в составе монопрепаратов, не превышала 15 руб. (диапазон для РФ от 2,8 руб. (тиазидовые диуретики) до 9,8 руб. (β-адреноблокаторы)). Несмотря на то что новые оригинальные БРА характеризуются наибольшей стоимостью 1 DDD, их потребление среди препаратов этой группы незначительно. Поэтому результирующий показатель определяется стоимостью недорогих препаратов, таких как лозартан – лидер продаж среди ФК и монопрепаратов (см. табл. 3, 4). Стоимость 1 DDD для групп двойных ФК составляла менее 30 руб. (диапазон в РФ от 17,6 руб. (БРА + диуретик) до 25,5 руб. (БКК + ИАПФ). Для тройных ФК средняя стоимость 1 DDD составила 27,7 руб. с наиболее высоким значением для комбинации «амлодипин + лизиноприл + розувастатин» (38,8 руб.). При анализе отдельных МНН выявлено, что наибольшую стоимость 1 DDD имели ЛП с действующими веществами олмесартана медоксомил, «ирбесартан + гидрохлоротиазид», «кандесартан + гидрохлоротиазид», «амлодипин + олмесартана медоксомил», «амлодипин + лизиноприл + розувастатин» (Приложение 2).

Тенденции последних лет заключаются в расширенном применении ФК как наиболее эффективных для коррекции АД [4], а также в использовании статинов – плейотропных препаратов с основным холестериноснижающим действием у пациентов с высоким и очень высоким риском СС-осложнений независимо от наличия АГ [4][11]. Актуальность такого подхода обоснована преимущественным вкладом АГ и гипер/дислипидемии в развитие ССЗ [12] и связанные с ними социальные и экономические потери, что имеет особенное значение для РФ. Достаточно сказать, что распространенность АГ в нашей стране среди взрослого населения составляет не менее 45% [8] в соответствии с используемой классификацией. Если принять за диагностический критерий АГ АД 130 и 80 мм рт. ст., как принято в США с 2017 г., то распространенность АГ в РФ вырастет до 72% и потребует усиления терапии у 93% пациентов, уже получающих АГЛП [13]. Жесткий подход к контролю АД стал лейтмотивом современных клинических рекомендаций [4][7][14], что значительно увеличивает потребность в использовании ФК АГЛП уже на начальном этапе терапии.

Согласно международным клиническим рекомендациям наиболее важным аспектом назначения статинов является ориентация на категорию общего СС-риска [11]. Статины – препараты первого выбора при повышенном риске ССЗ, польза от их применения значительно превышает риск развития побочных эффектов [7]. Фактор высокого АД у пациента существенно увеличивает общий СС-риск, что, в свою очередь, повышает потребность в назначении статина как гиполипидемического препарата перового ряда [4].

В многочисленных крупных исследованиях была доказана высокая эффективность этой группы препаратов в уменьшении СС-исходов пропорционально падению уровня атерогенных фракций холестерина в плазме крови [11][15]. Доля статинов в объеме реализации рассматриваемых ЛП составила 6,9±0,8%, что подтверждает низкий уровень их использования в реальной клинической практике, прежде всего среди амбулаторных пациентов [16][17]. Аторвастатин в обновленном рейтинге ЛП в 2021 г. в США занимает 1-е место (110 млн выписанных рецептов), розувастатин – 29-е место (24 млн рецептов) [18]. В нашем исследовании 98% реализованных ЛП, содержащих статины, представляли собой монопрепараты, наиболее востребованными в РФ были аторвастатин (67,0±5,5%) и розувастатин (20,7±3,8%). Питавастатин отпускается по цене (в пересчете на 1 DDD – 39,8 руб.), которая не оставляет шансов этому препарату конкурировать с розувастатином (12,0 руб.) и аторвастатином (7,8 руб.). Эзетимиб, поддержанный современными рекомендациями для усиления гиполипидемического эффекта вследствие ингибирования всасывания холестерина в кишечнике, применяется в РФ крайне редко в виде как монопрепарата, так и его комбинаций с основными статинами.

К ограничениям исследования следует отнести включение в анализ выборки, сформированной исключительно по данным аптечных учреждений, задействованных в аналитической системе ООО «Фирма «Эскейп», а также то, что в работе не рассматривалось льготное лекарственное обеспечение.

В подробном широкомасштабном исследовании СПАРДЕК показано, что на аптечном рынке РФ имеется изобилие основных СС-препаратов, которые представлены 89 МНН и 773 ТН, из которых 44 МНН выпущено в виде ФК и 134 ТН.

Наибольший объем продаж относится к препаратам группы ИАПФ (31,9%) и β-адреноблокаторов (22,8%), БКК занимают 3-е место по частоте продаж (10,5%), тиазидовые диуретики – 4-е (10,3%). Основные классы гипотензивных препаратов характеризуются низкой стоимостью DDD для монопрепаратов: ИАПФ – в среднем 3,8 руб/сут, БКК – 3,2 руб/сут, диуретики – 2,8 руб/сут, что предполагает высокую доступность для населения. Вероятно, этот аспект имеет решающее значение в потреблении ЛП, которые реализуются в основном как монопрепараты. Стоимость DDD для ФК существенно выше: от 11,5 до 40,7 руб., что вполне может быть основным фактором их низкого потребления.

Доля статинов в общем объеме продаж составляет 6,9%, что не соответствует их роли как наиболее эффективных препаратов в первичной и вторичной кардиопревенции. Низкое потребление статинов вряд ли связано с их стоимостью, поскольку она может быть оценена как приемлемая. До сих пор на рынке РФ нет ни одного отечественного препарата полипилл, включающего АГЛП и статин, а реализация импортных мультитаргетных препаратов полипилл крайне мала.

1. См. электронную версию журнала: https://www.pharmacoeconomics.ru.