Современные достижения медицины в области хирургии, радиотерапии и фармакологии существенно изменили подходы к лечению акромегалии – заболевания, связанного с избыточной секрецией соматотропного гормона у взрослых пациентов с завершенным физиологическим ростом [1][2]. По последним данным Российского регистра опухолей гипоталамо-гипофизарной области (далее – Регистр ОГГО), в нашей стране на учете состоит 5126 человек с акромегалией (3,4 на 100 тыс. населения) – 28,4% женщин и 71,6% мужчин. Возраст дебюта заболевания составляет 45,1 года [3].

Согласно российским клиническим рекомендациям оперативное лечение акромегалии является предпочтительным и должно проводиться у подавляющего большинства пациентов при отсутствии противопоказаний [4]. Однако оно может быть противопоказано в ряде случаев, например у пожилых пациентов или при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний. Более того, последние данные зарубежных и отечественных исследований, а также отдельных клинических случаев все чаще говорят о рациональности старта терапии акромегалии именно с лекарственных препаратов [5][6]. По данным Регистра ОГГО, в реальной клинической практике не менее половины пациентов получают фармакотерапию в первой линии [3]. Таким образом, важным аспектом лечения акромегалии является персонализированный подход, который учитывает особенности клинической картины, тяжесть заболевания и наличие сопутствующих патологий [4][7].

Лекарственные средства, одобренные для лечения акромегалии, включают три основные группы препаратов. В первую линию входят аналоги соматостатина (АСС), такие как октреотид, ланреотид и пасиреотид. Ко второй линии относятся антагонисты рецепторов гормона роста, в частности пегвисомант. Целями медикаментозной терапии являются достижение оптимального контроля над заболеванием как с клинической, так и с биохимической точки зрения, нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР-1) в пределах возрастного диапазона и профилактика осложнений, связанных с заболеванием. Помимо биохимического контроля лечение направлено на предотвращение роста и, в идеале, уменьшение размеров опухоли [8][9].

Применение пролонгированных форм АСС доказало свою клиническую эффективность. Так, терапия октреотидом позволяет достичь нормализации уровня ИФР-1 у 67–75% пациентов, а также уменьшения размеров опухоли у 75% больных. Однако рецидивы заболевания и уход из-под контроля терапии на фоне формирования резистентности – довольно типичная ситуация при использовании октреотида [10].

Ланреотид (другой представитель АСС) был разработан в начале 2000-х гг. Этот препарат демонстрирует высокую избирательность к соматостатиновым рецепторам 2-го типа и в меньшей степени – 5-го типа [11]. Ланреотид выпускается в форме геля пролонгированного действия (Соматулин® Аутожель® – Ipsen Pharma, Франция) с замедленным высвобождением активного вещества, что обеспечивает стабильные концентрации в течение длительного времени (препарат вводится 1 раз в 4 нед) [12][13]. В ноябре 2021 г. фирма Advanz Pharma (Великобритания) зарегистрировала в Европе препарат Myrilez® – первый дженерик ланреотида [14].

Клинические исследования преимущественно говорят о сопоставимых профилях эффективности и безопасности двух лекарственных средств [8][9][15], но следует иметь в виду, что в условиях биофармацевтического исследования все инъекции осуществляются под контролем медицинского персонала. Данные реальной клинической практики ограничены, однако позволяют предположить существенное преимущество ланреотида над октреотидом. Так, согласно Регистру ОГГО ремиссия достигается только в 24% случаев у пациентов, получающих октреотид продленного действия, и в 52% случаев – у лиц, использующих ланреотид, что может быть обусловлено формой выпуска препаратов [16].

В российских клинических рекомендациях отмечено, что инъекция пролонгированной формы октреотида требует предварительной подготовки (разведения препарата) и проведения процедуры обученным персоналом [4]. В то же время пролонгированная форма ланреотида Соматулин® Аутожель® выпускается в форме предварительно заполненной шприц-ручки и представляет собой готовый гель для самостоятельного подкожного введения пациентом [12]. Такая форма способствует улучшению приверженности больных к терапии и позволяет увеличивать интервалы между инъекциями. Исследования показывают, что ее использование обеспечивает более высокий процент успешных инъекций и повышает удовлетворенность пациентов лечением [17]. Переход больных с октреотида на ланреотид также рекомендуется как способ обойти резистентность в октреотиду [18].

Согласно отчету агентства Kings Research (ОАЭ) объем мирового рынка АСС в 2023 г. составил 7,79 млрд долл. США и, по прогнозам, увеличится с 8,25 млрд долл. в 2024 г. до 13,17 млрд долл. к 2031 г., показывая среднегодовой темп роста 6,9% на протяжении прогнозируемого периода [19]. Фармакоэкономические аспекты применения пролонгированных АСС остаются важной темой для обсуждения. Несмотря на более высокую стоимость ланреотида по сравнению с октреотидом, его использование может иметь преимущество благодаря удобству применения и высокой эффективности.

Цель – провести анализ «затраты – эффективность» (англ. cost-effectiveness analysis, CEA) использования ланреотида или октреотида продленного действия у взрослых пациентов с акромегалией.

В задачи исследовательской работы входили:

– проведение сравнительного обзора клинической эффективности и безопасности препаратов сравнения;

– изучение данных реальной клинической практики из Регистра ОГГО;

– расчет прямых медицинских затрат на лечение акромегалии с применением АСС в течение 2,5 лет в рамках российской системы здравоохранения;

– построение математической модели для оценки экономической эффективности;

– проведение анализа чувствительности разработанной модели к изменению ключевых параметров.

Проведены фармакоэкономическое исследование методом CEA и анализ чувствительности в соответствии с актуальными рекомендациями ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России [20–23]. Целевая популяция: взрослые пациенты в возрасте от 18 лет с диагнозом акромегалии. Позиция исследования: российская система здравоохранения (2025 г.). Временной горизонт: курс лечения на 2,5 года был выбран на основании данных Регистра ОГГО, т.к. при старте терапии АСС в среднем через 26 мес пациентам требуется оперативное вмешательство примерно в 63% случаев.

Исследуемый препарат: ланреотид (Соматулин® Аутожель®) – гель для подкожного введения пролонгированного действия в дозах 60, 90 и 120 мг.

Препарат сравнения: октреотид продленного действия (оригинальный препарат – Сандостатин-ЛАР® (Novartis, Швейцария), воспроизведенные препараты – Октреотид-Фармсинтез® (ПАО «Фармсинтез», Россия), Октреотид-Депо® (ООО «Диамед», Россия, или ООО «Деко», Россия) и Октреотид-лонг® (АО «Фармстандарт», Россия) в дозах 10, 20, 30 и 40 мг.

В исследовании учитывались прямые медицинские затраты:

– на лекарственную терапию;

– на нейро- и радиохирургическое вмешательства.

Информация о стоимости лекарственных препаратов (предельных ценах) была взята из Государственного реестра лекарственных средств (ГРЛС) по состоянию на январь 2025 г.1 Для проведения анализа затрат на курс терапии ланреотидом или октреотидом продленного действия у взрослых пациентов с акромегалией данные о потребности в препаратах интереса извлечены из исследований реальной клинической практики Р. Chanson et al. (2008 г.) [24] и А.В. Древаль и др. (2014 г.) [25].

Сведения о стоимости инвазивных манипуляций взяты из постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. № 23532.

Модель фармакоэкономического исследования построена на данных Регистра ОГГО за 2020, 2022 и 2024 гг. [3][16][26].

Известно, что в качестве первой линии терапии акромегалии у 50% пациентов применяется нейрохирургическое вмешательство (транссфеноидальная аденомэктомия), у 50% – медикаментозная терапия (в 95% случаев – АСС пролонгированного действия) [3][16][26].

В случае оперативного лечения ремиссия наступает у 61% пациентов. В 39% случаев назначается послеоперационная медикаментозная терапия. При использовании АСС ремиссия наступает в среднем у 37% больных: в 51% случаев применения ланреотида и в 24% – октреотида. В среднем через 29 мес пациентам, получающим первичную медикаментозную терапию, проводят нейрохирургическое вмешательство (рис. 1).

За 2,5 года из 100% пациентов с акромегалией 69,54% получают фармакотерапию. При выборе стратегии с октреотидом потребность в оперативном лечении – 88%, а при выборе стратегии с ланреотидом – 74,5%. Таким образом, при выборе стратегии с применением октреотида продленного действия потребность в операции оказалась на 13,5% выше.

В качестве критерия эффективности в фармакоэкономическую модель заложен показатель «частота ремиссии».

Лекарственная терапия

Средняя потребность пациентов в препаратах интереса по данным рутинной практики с учетом титрации дозы представлена в таблицах 1, 2.

На следующем этапе из ГРЛС была взята информация о предельных ценах на 1 единицу препарата интереса. Препарат ланреотида Соматулин® Аутожель® не имеет зарегистрированных в Российской Федерации дженериков, и для каждой дозы лекарственного средства представлена только одна цена. Оригинальный препарат октреотида продленного действия Сандостатин-ЛАР® имеет ряд дженериков, поэтому для каждой дозы лекарственного средства была рассчитана средняя цена. Учитывался также налог на добавленную стоимость 10% и средневзвешенная торговая наценка 11,845%. Построены модели лечения 1 пациента ланреотидом либо октреотидом продленного действия на первые 2,5 года терапии (табл. 3, 4).

Затраты на медикаментозную терапию 1 взрослого пациента с акромегалией в течение 2,5 лет составили 1 466 669,49 руб. при выборе стратегии с ланреотидом и оказались существенно выше затрат на лечение октреотидом продленного действия на аналогичный срок (908 572,69 руб.) – на 25%.

Оперативное вмешательство

Кроме стоимости лекарственных препаратов анализ прямых медицинских затрат учитывал затраты на проведение оперативного вмешательства (транссфеноидальной аденомэктомии нейрохирургическим путем или радиохирургического лечения с использованием аппарата «гамма-нож»). Стоимость хирургической операции рассчитывалась как среднее значение (табл. 5).

Далее проведен сравнительный CEA применения ланреотида или октреотида продленного действия у взрослых пациентов с акромегалией в течение 2,5 лет в соответствии с разработанной моделью (см. рис. 1). Расчет представлен в таблице 6.

Хотя общий курс терапии октреотидом продленного действия на 2,5 года был менее дорогостоящим по сравнению с курсом ланреотида на аналогичный временной промежуток, CEA продемонстрировал преимущества использования ланреотида, т.к. затраты на 1 случай достигнутой ремиссии при выборе данной стратегии составили 2 415 036,25 руб., а для октреотида этот показатель был значительно выше и равнялся 3 676 115,43 руб. (рис. 2).

Таким образом, применение ланреотида у взрослых пациентов с акромегалией позволяет сократить расходы на 1 пациента с достигнутой ремиссией на 1 261 079,17 руб. (на 52%) по сравнению с октреотидом продленного действия.

На завершающем этапе работы выполнен анализ чувствительности разработанной модели к вероятным изменениям исходных клинических и экономических параметров в условиях реальной практики применения ланреотида и октреотида продленного действия у взрослых пациентов с акромегалией (цена на препараты, повышение потребности в операциях, изменение частоты ремиссии).

Установлено, что исходная модель оказалась устойчива к изменению следующих базовых параметров:

– повышение цены на ланреотид до 64%;

– увеличение потребности в оперативном лечении на ланреотиде до 302%;

– снижение частоты ремиссий на ланреотиде до 35%.

Препараты АСС являются неотъемлемой составляющей лечения пациентов с акромегалией. Большинство международных клинических рекомендаций позиционируют данные лекарственные средства как терапию второй линии после операции аденомэктомии в случае биохимических/рентгенологических признаков рецидива заболевания или неполного удаления опухоли. Кроме того, АСС при акромегалии – незаменимая стратегия у всех пациентов с противопоказаниями к оперативному лечению. Однако в последние годы накапливаются данные о потенциале применения ланреотида и октреотида продленного действия в качестве первой линии терапии у более широкого контингента больных. Данные реальной клинической практики говорят о достаточно частом использовании этой группы лекарственных средств.

Превосходство того или иного препарата группы все еще остается открытым вопросом. Результаты проведенной нами работы говорят о клинико-экономическом преимуществе ланреотида перед октреотидом продленного действия, несмотря на более высокую стоимость первого. Следует отметить, что за последние 3 года предельные цены на препарат Соматулин® Аутожель® согласно ГРЛС не только не подверглись инфляции, но и существенно снизились.

Полученные нами данные согласуются с рядом зарубежных работ. Так, в исследованиях A. Hamad et al. (2024 г.) [27] и F. Alnajjar et al. (2024 г.) [28] проведен анализ влияния на бюджет в когорте пациентов с акромегалией и эндокринными неоплазиями желудочно-кишечного тракта.

Затраты на 1 пациента в системе здравоохранения Катара составили 221 613 катарских реалов (55 794,34 евро) и 238 760 катарских реалов (60 111,35 евро) при выборе стратегии с использованием ланреотида и октреотида соответственно. Включение ланреотида в формуляр потенциально приведет к экономии бюджета на 4 286 750 катарских реалов (1 079 252,48 евро) за 5 лет при возможной когорте 50 пациентов. По мнению авторов, сокращение бюджета на 7% будет обусловлено меньшими расходами на приобретение ланреотида и более низким использованием ресурсов здравоохранения [27].

В условиях системы здравоохранения Саудовской Аравии в аналогичной когорте больных также были рассчитаны прямые и непрямые медицинские затраты при использовании ланреотида и октреотида. Среднегодовая стоимость на 1 пациента для ланреотида составила 11 574,4 долл. США, для октреотида – 14 377,6 долл. США. Авторы построили модель, рассчитанную на 3-летний период, которая учитывала, что ежегодно 300 пациентов будут соответствовать критериям лечения и 50% из них смогут самостоятельно или с помощью партнера вводить ланреотид, что сократит количество визитов в больницы. Результаты показали, что замена октреотида на ланреотид приведет к снижению бюджета на 21,2% за 3-летний период, что составит более 2,876 млн долл. США для 300 пациентов и позволит ежегодно избежать 900 визитов в больницы и сэкономить 5 ч работы медсестер на каждого пациента [28].

N.F. Marco et al. (2012 г.) рассчитали годовую стоимость лечения с применением АСС, используя средние дозировки: ланреотид – 103 мг на 4 нед, октреотид – 24 мг на 4 нед. Годовая стоимость составила 43 526 долл. США для октреотида и 41 216 долл. США для ланреотида. В долгосрочной перспективе стоимость пожизненного лечения ланреотидом оказалась ниже, чем октреотидом: 1 578 567 против 1 667 052 долл. США соответственно [29].

В исследовании R. Marty et al. (2012 г.) выполнен расчет затрат на 1 пациента при применении препаратов Соматулин® Аутожель® (ланреотид) в дозе 90 мг и Сандостатин ЛАР® (октреотид) в дозе 20 мг. Результаты показали ежегодную экономию в размере 356,4, 929,5 и 1457,5 евро для Франции, Германии и Великобритании соответственно. Общая экономия для систем здравоохранения этих стран достигла 948 236, 3 176 618 и 3 645 213 евро соответственно [30].

По данным S.J. Neggers et al. (2015 г.), годовые затраты на лечение ланреотидом составляют 41 216 долл. США, а октреотидом – 43 526 долл. США. При этом оба препарата продемонстрировали одинаковую эффективность: ремиссия достигалась у 60% пациентов. Авторы подчеркнули, что при ожидаемой продолжительности жизни 78,3 года средние расходы на лечение в течение жизни составляют 1 578 567 долл. США для ланреотида и 1 667 052 долл. США для октреотида [31]. Более того, получены новые данные о разработке ланреотида с более редкими промежутками между инъекциями (до 12 нед), что будет способствовать дальнейшей оптимизации лечения пациентов с гиперсекрецией гормона роста [32].

Таким образом, накопленный опыт подтверждает, что использование ланреотида у лиц с акромегалией обеспечивает клинически эффективный и экономически выгодный подход, в т.ч. в условиях ограниченных ресурсов.

Проведенный анализ литературных источников позволяет сделать вывод, что применение ланреотида у пациентов с акромегалией в условиях реальной клинической практики обеспечивает более эффективное достижение ремиссии по сравнению с октреотидом продленного действия (51% против 24%) при сопоставимом профиле безопасности лекарственных средств.

Прямые медицинские затраты на курс ланреотида 2,5 года в нашем исследовании составили 1 466 669,49 руб. на 1 пациента с акромегалией по сравнению с 908 272,53 руб. на курс октреотида продленного действия. Разница составляет 558 096,79 руб. в пользу октреотида – таким образом, курс ланреотида оказался дороже на 25%.

Применение метода CEA продемонстрировало, что затраты на достижение ремиссии у 1 пациента с акромегалией при выборе стратегии с ланреотидом составляют 2 415 036,25 руб., а при выборе стратегии с октреотидом продленного действия – 3 676 115,43 руб., т.е. получена экономия 1 261 079,17 руб. за 2,5 года (на 52%).

Анализ чувствительности показал устойчивость исходной модели к повышению цены на ланреотид до 64%, увеличению потребности в оперативном лечении на ланреотиде до 302% и снижению частоты ремиссий на ланреотиде до 35%.

Результаты проведенной работы подтверждают, что применение ланреотида у взрослых пациентов с акромегалией является клинически эффективным и экономически обоснованным подходом в рамках российской системы здравоохранения.

1. http://www.grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx. 2. Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2023 г. № 2353 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» (с изменениями на 23 марта 2024 г.): https://docs.cntd.ru/document/1304475562.