Иммуноглобулин A-нефропатия (IgA-H) – хроническая гломерулярная болезнь, связанная с воспалительным поражением почечных клубочков, опосредованным отложением иммунных комплексов, содержащих аберрантный секреторный иммуноглобулин А (англ. immunoglobulin A, IgA) и приводящая к развитию необратимых фибропластических изменений органа. IgA-H является одной из ведущих причин терминальной почечной недостаточности (ТПН), требующей проведения дорогостоящей заместительной почечной терапии: диализа и трансплантации почки [1][2]. Связь IgA-H с клинически очевидным или латентным воспалением кишечника указывает на наличие патогенетической энтероренальной оси, способствующей развитию гломерулярной болезни [3].

Исследовательский интерес в контексте этиопатогенеза IgA-H сосредоточен на изменениях иммунной системы лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (англ. mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) кишечника, под воздействием пищевых антигенов, таких как глютен [4–6]. Помимо морфологически подтвержденной целиакии [7][8] у пациентов с IgA-Н отмечается высокая распространенность бессимптомного носительства антиглиадиновых антител в сыворотке крови [9][10]. Согласно другим литературным данным активность IgA-H снижается при исключении глютена из рациона [11][12].

Изучение клинико-диагностического значения изолированного носительства антител класса IgA к деамидированным пептидам глиадина (АТ IgA к ДПГ) у пациентов с IgA-H является актуальным направлением внутренней медицины. Полученные при исследовании результаты могут указать на необходимость и возможность разработки дополнительных диагностических и персонализированных терапевтических подходов, направленных на коррекцию активности MALT-системы кишечника и контроль высокоактивного течения IgA-H в российской популяции.

Цель – установить клинико-диагностическое значение АТ IgA к ДПГ у пациентов с IgA-H для разработки дополнительных персонифицированных клинических подходов и оптимизации лечебных стратегий.

Проспективное сравнительное когортное контролируемое исследование выполнено на базе нефрологического отделения ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России (ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко). Диагноз IgA-H был установлен на основании морфологического исследования столбиков почечной ткани с проведением световой микроскопии и иммунофлюоресцентного исследования. На момент включения пациентов в исследование регистрировали следующие показатели: пол, возраст, возраст дебюта болезни и на момент нефробиопсии, длительность заболевания от первых симптомов до морфологической верификации IgA-H. Анамнестические данные включали регистрацию клинически значимых хронических воспалительных заболеваний различной локализации (верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей), провоцирующих факторов дебюта или обострения болезни, ведущего синдрома в дебюте заболевания, эпизодов макрогематурии, текущей и ранее проводимой фармакотерапии.

Лабораторно оценены клинические показатели мочи (выраженность протеинурии (ПУ) и эритроцитурии (микроскопия осадка мочи), суточной протеинурии (СПУ)), стандартный биохимический анализ крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI (англ. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), иммунологический анализ крови с определением IgA, IgM, IgG и компонентов системы комплемента С3- и С4-фракций.

Рутинные лабораторные исследования выполнены с использованием сертифицированного оборудования в лабораториях центра клинической лабораторной диагностики ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко. Антитела IgA к тканевой трансглютаминазе (АТ IgA к ТТГ) и АТ IgA к ДПГ определены в венозной крови иммуноферментным методом с применением набора реагентов Euroimmun и Orgentec (Германия). АТ IgA к эндомизию исследованы методом непрямой иммунофлюоресценции с применением набора реагентов Euroimmun (Германия) в лабораториях «Инвитро» (Россия).

В исследовании приняли участие 105 пациентов с морфологически подтвержденной IgA-H в возрасте от 18 до 64 лет.

Cформированы две группы: в основную группу (n=20) вошли больные IgA-H с выявленными АТ IgA к ДПГ, в контрольную (n=85) – пациенты с IgA-H, серонегативные по АТ IgA к ДПГ, ТТГ и эндомизию.

Всем пациентам выполнено ультразвуковое исследование почек на аппарате Siemens Acuson S2000 (Siemens, США) для оценки их размеров, исключения аномалий развития и нефролитиаза. Артериальное давление (АД) измерено стандартным методом с регистрацией систолического (сАД) и диастолического (дАД) показателей.

У 12 пациентов основной группы проведена фиброгастродуоденоскопия с использованием эндофиброскопа Fujinon ED-250XT5 (Fujinon, Япония) с биопсией из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки и последующим морфологическим исследованием слизистой оболочки тонкого кишечника (СОТК). На основании характерного типа повреждения СОТК устанавливали стадию по классификации Marsh–Oberhuber [13].

В калькуляторе расчета риска прогрессирования IgA-Н у взрослых (англ. International IgAN Prediction Tool at biopsy – Adults) [14][15] использовались переменные на момент проведения нефробиопсии: расчетная СКФ (рСКФ) (мл/мин/1,73 м²), сАД и дАД (мм рт. ст.), ПУ (г/сут), возраст (лет), этническая принадлежность, терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), иммуносупрессия, данные морфологии: мезангиальная пролиферация (M) 0–1, эндокапиллярная пролиферация (E) 0–1, сегментарный склероз (S) 0–1, интерстициальный фиброз / атрофия канальцев (T) 0–1–2.

Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программы StatTech v. 4.8.0 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова–Смирнова. Рассчитывали медиану (Me) с межквартильным размахом [ Q1–Q3], среднее со стандартным отклонением (M±SD) и 95% доверительным интервалом (ДИ). Для выявления межгрупповых различий применяли U-критерий Манна–Уитни, t-критерий Стьюдента. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями определяли с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В группах исследования было 92 (87,6%) пациента мужского пола и 13 (12,4%) женского. Средний возраст в общей группе составил 34,0 [ 29,0–42,0] года. Средний возраст мужчин – 34,0 [ 28,0–42,0] года, средний возраст женщин – 42,0 [ 33,5–45,0] года. Средний возраст дебюта IgA-H в общей группе – 30,3±8,03 года (мужчин – 29,95±8,13 года, женщин – 32,82±7,14 года). Средний возраст на момент нефробиопсии в общей группе – 33,0 [ 26,0–39,0] года (мужчин – 33,0 [ 26,0–38,8] года, женщин – 41,0 [ 32,5–44,0] года).

Из 105 участников исследования 47 (44,8%) больных находились в стационарном лечебном учреждении в связи с персистенцией клинических симптомов IgA-H, 58 (55,2%) – для морфологической верификации впервые выявленной IgA-H. Длительность заболевания от первых клинических симптомов до морфологической верификации IgA-H в общей группе составила 35,09±40,70 мес (у мужчин – 33,24±39,69 мес, у женщин – 48,18±47,28 мес). Все показатели с учетом гендерных характеристик представлены в таблице 1.

Диагноз хронического гломерулонефрита (морфологически не верифицированного) в 42,9% случаев был установлен на основании результатов клинико-лабораторной и инструментальной диагностики в период прохождения углубленного медицинского обследования. Предположение о наличии хронического гломерулонефрита у врачей возникало в период госпитализаций по поводу респираторных инфекций, дебюта артериальной гипертензии и других заболеваний у 17,1%, 11,4% и 28,6% пациентов соответственно. Все указанные случаи потребовали дообследования в специализированном нефрологическом отделении стационарной медицинской организации. Нефропротективную терапию блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в терапевтических дозах согласно положениям действующих клинических рекомендаций [1][2] получали 94 (89,5%) пациента. Из них 80 (76,2%) больным терапия проводилась в течение более 3 мес, 25 (26,5%) пациентам лечение иАПФ/БРА инициировано в качестве монотерапии или в составе комбинированной гипотензивной терапии до морфологической верификации IgA-H в связи с дебютом артериальной гипертензии. После морфологической верификации IgА-H терапия глюкокортикостероидами была назначена 13 (12,4%) больным в связи с высоким риском прогрессирования.

На этапе клинического обследования у пациентов с IgA-H выделены неспецифические жалобы: дискомфорт в поясничной области (42,7%), головная боль при повышении АД (31,5%), отеки различной локализации (27,0%), изменение цвета мочи по типу «синфарингитной» гематурии (25,8%), общая слабость (18,0%). Среди провоцирующих факторов дебюта или обострения IgA-H выделены следующие: острая респираторно-вирусная инфекция (31,4%), острый тонзиллит (14,3%), вакцинация (3,8%), пневмония (4,8%), герпесвирусная инфекция (0,9%) (табл. 2).

Результаты анализа сопутствующей патологии (хронические воспалительные заболевания слизистых оболочек различной локализации) отражены в таблице 3.

Частота встречаемости бессимптомного варианта клинического течения IgA-H превалировала над классическим с повторными эпизодами макрогематурии: 71,9% и 28,1% соответственно. Дебют IgA-H наиболее часто (в 60,7% случаев) характеризовался нефритическим синдромом.

По результатам серологического скрининга, направленного на определение специфичных антител (АТ IgA к ДПГ, ТТГ и эндомизию) у пациентов с IgA-H, распространенность АТ IgA к ДПГ составила 19%, у 1 пациента отмечалась двойная серопозитивность – АТ IgA к ДПГ и ТТГ одновременно. Ни в одном случае не было отмечено повышения АТ IgA к эндомизию. Результаты cравнительного анализа лабораторных показателей в группах приведены в таблице 4.

Среди иммунологических маркеров отмечена статистически значимая разница (р<0,001) между концентрациями сывороточного IgA в основной и контрольной группах.

Корреляционный анализ взаимосвязи АТ IgA к ДПГ и сывороточного IgA показал, что корреляционная связь является статистически значимой, прямой, слабой тесноты по шкале Чеддока (ρ=0,247; р=0,020). Наблюдаемую зависимость можно описать уравнением парной линейной регрессии:

YАТ IgA к ДПГ = 4,663 × XIgA – 4,77.

При увеличении IgA на 1 г/л следует ожидать увеличения АТ IgA к ДПГ на 4,663 отн. ед/мл. Полученная модель объясняет 8,1% наблюдаемой дисперсии АТ IgA к ДПГ (рис. 1).

Выявлены статистически значимые различия полученных результатов СПУ, ПУ и микрогематурии в основной и контрольной группах (табл. 5). У больных основной группы уровень ПУ был значительно выше, чем у пациентов контрольной группы, как в утренней, так и в суточной моче. В основной группе значение ПУ составило 0,96 [ 0,70–1,60] г/л, тогда как в контрольной группе этот показатель был ниже – 0,50 [ 0,30–0,92] г/л. Аналогичная тенденция наблюдалась и для СПУ: в основной группе ее уровень составил 1,50 [ 0,70–2,50] г/сут, а в группе контроля – 0,7 [ 0,45–1,15] г/сут. Выраженность микрогематурии была выше у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой: 20,00 [ 15,00–25,00] и 10,00 [ 7,00–20,00] в поле зрения соответственно.

Уровни cАД и дАД были статистически значимо выше у пациентов основной группы по сравнению с контрольной: 147,65±12,06 (141,45–153,85) против 134,96±16,65 (131,05–138,87) мм рт. ст. и 94,35±12,78 (87,78–100,92) против 85,79±10,86 (83,24–88,34) мм рт. ст. соответственно (табл. 6).

На основании полученных данных проведен сравнительный анализ риска прогрессирования IgA-H в обеих группах (рис. 2). Риск снижения рСКФ на 50% или прогрессирования до ТПН в течение 5 лет после выполненной нефробиопсии у больных основной группы был статистически значимо выше, чем у пациентов контрольной группы: 15,05% [ 9,32–20,91] против 7,99% [ 4,97–11,73] (р=0,015).

Нарушений архитектоники СОТК (уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой двенадцатиперстной кишки, появление поперечной исчерченности складок, ячеистого рисунка или микронодулярной структуры слизистой) обнаружено не было. Согласно гистологической классификации Marsh–Oberhuber морфологическая картина соответствовала показателю 0–1.

Несмотря на многочисленные успехи в изучении IgA-H, до сих пор не определен патогенетический механизм, полностью объясняющий развитие гломерулярной болезни. Так, обнаружение депозитов IgA в биоптатах почек свидетельствует об иммунокомплексной природе заболевания, однако существенное несоответствие между клинической картиной, концентрацией сывороточного IgA и степенью отложения IgA в мезангии повышает вероятность взаимодействия нескольких факторов восприимчивости организма, способных приводить к повреждению почечных клубочков [16].

Связь IgA-H с инфекционно-воспалительным процессом на слизистых стала основой для актуальной концепции патогенеза, согласно которой развитие гломерулярного заболевания непосредственно связано с активацией MALT-системы, в т.ч. кишечника [17][18]. В соответствии с этой концепцией плазматические клетки, находящиеся в СОТК, служат источником галактозодефицитного IgA1 (англ. galactose deficient IgA1, Gd-IgA1), который можно обнаружить в составе циркулирующих иммунных комплексов и в мезангиальных депозитах почечных клубочков [18][19]. R. Coppo et al. [20] впервые описали роль MALT-системы кишечника в патогенезе IgA-H. Авторы считают, что повреждение кишечного барьера и увеличение всасывания пищевых антигенов нарушают иммунологическую толерантность. Это, в свою очередь, приводит к усилению иммунного ответа, развитию субклинического воспаления в кишечнике и повышенному синтезу Gd-IgA1, который откладывается в мезангии почечных клубочков в составе иммунных комплексов [20]. Ранее S. Emansipator et al. изучили влияние пищевых антигенов на мышиной модели IgA-Н и установили, что отложение IgA в мезангии почечных клубочков может быть спровоцировано добавлением в рацион экзогенных антигенов, включая яичный альбумин, ферритин из селезенки лошади и бычий гамма-глобулин [4].

В контексте указанных теорий особое значение придается целиакии, где глютен, основной этиологический фактор болезни, оказывает свое патологическое воздействие на СОТК [21]. Так, исследования прошлых лет демонстрируют повышенную распространенность антиглиадиновых АТ в сыворотке крови у пациентов с IgA-H без клинических и морфологических проявлений целиакии, указывая на возможный вклад пищевых антигенов в патогенез IgA-H [9][10][22][23]. Согласно нашим данным распространенность носительства антиглиадиновых АТ среди пациентов с IgA-H составляет 19%. Установлено, что в преобладающем большинстве случаев серопозитивность определяется на основании АТ IgA к ДПГ (почти 100%). У пациентов с антиглиадиновыми АТ наблюдаются выраженные ПУ, эритроцитурия в сочетании с высокими значениями АД и концентрации сывороточного IgA. Наши данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований, где авторы также подчеркнули высокую активность IgA-H по степени выраженности ПУ и уровню сАД [10].

Нами отмечено, что выявление АТ IgA к ДПГ ассоциировано с высокой концентрацией сывороточного IgA. В ходе исследования выявлена прямая корреляционная связь между уровнями IgA и АТ IgA к ДПГ (ρ=0,232; р=0,035). J. Laurent et al. наблюдали схожую корреляционную связь и объясняли это явление гиперреактивностью IgA-продуцирующих В-лимфоцитов СОТК в ответ на глютен [22]. Однако в своем исследовании авторы использовали АТ класса IgA к глиадину, чувствительность и специфичность которых варьируется в зависимости от производителя в широких пределах (65–100% и 71–97% соответственно), что делает их менее надежным методом диагностики [20]. В то же время АТ IgA к ДПГ демонстрируют более высокие показатели чувствительности (92%) и специфичности (90%) [24][25]. Кроме того, АТ IgA к глиадину могут быть обнаружены у здоровых лиц и пациентов с различными патологиями желудочно-кишечного тракта, такими как эзофагит, воспалительные заболевания кишечника, непереносимость лактозы и др. Это снижает их диагностическую ценность и подчеркивает важность использования более специфичных маркеров, таких как АТ IgA к ДПГ [25].

Мы предполагаем, что усиленный иммунный ответ на глютен может запускать гиперпродукцию Gd-IgA1, который либо инициирует IgA-H, либо отягощает уже имеющееся гломерулярное заболевание. Данное положение требует дальнейших исследований. Нами впервые установлено, что больные IgA-H c бессимптомным носительством АТ IgA к ДПГ имеют высокий риск прогрессирования в течение 5 лет (снижение рСКФ на 50% или прогрессирование до ТПН) после выполненной нефробиопсии.

Проведение исследования на базе одного центра и относительно небольшой размер выборки могут ограничивать воспроизводимость результатов в других условиях и возможности их экстраполяции на более крупные когорты. Для подтверждения прогностической ценности определения АТ IgA к ДПГ у пациентов c IgA-Н требуются дальнейшие проспективные исследования.

Несмотря на достижения в изучении патогенеза IgA-Н, единый механизм, объясняющий возникновение заболевания, по-прежнему остается неясным. Выявленные связи между пищевыми антигенами, особенно глютена, и активностью IgA-H, подчеркивают необходимость проведения дополнительных исследований для более детального и точного понимания их влияния на развитие гломерулярной болезни. Наши данные указывают на значимость АТ IgA к ДПГ как потенциального маркера риска прогрессирования заболевания. Дальнейшая интеграция данных о пищевых антигенах и их влиянии на иммунный ответ в рамках IgA-H открывает перспективы в лечении, способствуя улучшению долгосрочного прогноза у больных IgA-H.