Псориатический артрит (ПсА) – хроническое иммуновоспалительное заболевание костно-суставной системы, которое часто развивается у пациентов с кожным псориазом. ПсА относят к подгруппе периферических спондилоартритов, в клинической картине которых наблюдается главным образом воспаление периферических суставов (артрит), энтезисов (энтезит) и сухожилий пальцев кистей и стоп (теносиновит, дактилит), часто в сочетании с поражением аксиального скелета (спондилит, сакроилеит) [1]. ПсА выявляют у 6,25–48% больных псориазом [2].

Целью терапии ПсА как хронической прогрессирующей патологии является достижение ремиссии или минимальной активности его клинических проявлений. В настоящее время в России доступны следующие варианты терапии взрослых пациентов с ПсА: нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды, синтетические базисные противовоспалительные препараты, таргетные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) с различными механизмами действия. ГИБП сегодня представлены группами ингибиторов фактора некроза опухоли альфа и ингибиторов интерлейкинов, а синтетические лекарственные препараты (ЛП), действующие на внутриклеточные сигнальные пути, включают ингибиторы фосфодиэстеразы-4 и ингибиторы янус-киназ. В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) для оценки эффективности терапии в качестве первичной и вторичной конечных точек рассматривают критерии ответа Американской коллегии ревматологов (англ. Аmerican Сollege of Rheumatology, ACR) ACR20/50/70 (улучшение суставных симптомов на 20%, 50% и 70%), а также изменение кожной симптоматики согласно индексу распространенности и тяжести псориаза (англ. Psoriasis Area and Severity Index, PASI) PASI90 (улучшение на 90%).

Ингибиторы интерлейкина, в т.ч. ингибитор интерлейкина-17 нетакимаб, – препараты, характеризующиеся высокой клинической эффективностью при активном ПсА. Учитывая широкий выбор ЛП, применяемых в терапии ПсА, для помощи врачу и пациенту при определении оптимальной стратегии лечения проводится клинико-экономический анализ, благодаря которому можно выявить альтернативы, обладающие наилучшим соотношением стоимости и эффективности и позволяющие достичь наибольшего клинического эффекта при ограниченном бюджете системы здравоохранения.

Цель – проведение клинико-экономического анализа терапии взрослых пациентов с ПсА российским ингибитором интерлейкина-17 нетакимабом по сравнению с другими ГИБП и тсБПВП, представленными на фармацевтическом рынке Российской Федерации.

Анализ проводили с позиции системы здравоохранения. В качестве критериев оценки клинической эффективности использовали достижение ACR70 и PASI90. Временной горизонт исследования составил 2 года.

Для оценки сравнительной клинической эффективности нетакимаба выполнен информационный поиск данных в базах PubMed/MEDLINE, Embase и еLibrary. Обнаружен единственный систематический обзор и сетевой метаанализ, посвященный сравнению эффективности нетакимаба с другими ГИБП и тсБПВП [3]. Результаты метаанализа, представленные в таблице 1, продемонстрировали, что нетакимаб или обладает статистически значимым превосходством, или имеет тенденцию к более высокой клинической эффективности по сравнению со всеми рассмотренными ГИБП и тсБПВП [3].

В тех случаях, когда данные по частоте достижения PASI90 через 24 нед терапии отсутствовали (апремиласт и тофацитиниб), было сделано допущение, что частота достижения PASI90 соответствует частоте достижения PASI75 (отношение рисков (ОР) 3,32 (95% доверительный интервал (ДИ) 1,37–10,53) и ОР 1,77 (95% ДИ 1,11–4,55) соответственно), что явилось определенным ограничением исследования, поскольку приводило к увеличению показателя эффективности данных препаратов, использованного при расчете.

Расчет затрат на лекарственную терапию проводили отдельно для первого (включающего инициацию) и последующего (только поддерживающая доза ЛП) годов терапии. Затраты оценивали на основе предельных отпускных цен производителей1 (при наличии нескольких торговых наименований – минимального значения зарегистрированных цен) с учетом налога на добавленную стоимость 10% (табл. 2).

Для препаратов, режим введения которых предполагал зависимость от массы тела пациента, расчет осуществляли исходя из среднего значения – 77,2 кг [4]. Затраты, связанные с развитием нежелательных явлений, не учитывали, т.к. статистически значимых различий по безопасности оцениваемых ЛП выявлено не было [5][6]. Затраты, связанные с введением ЛП, также не учитывали из-за низкой стоимости процедур на фоне затрат на лекарственную терапию. Расчет осуществляли без дисконтирования, горизонт моделирования составил 2 года.

При проведении анализа эффективности затрат (оценки величины затрат, необходимой для достижения пациентом ответа по критериям ACR70 или PASI90) было сделано допущение о неизменной эффективности терапии после 24-й недели.

Расчеты проводили по формуле:

CER = DC / Eff,

где CER – величина затрат за 2 года, необходимая для обеспечения случая достижения пациентом критериев клинической эффективности ACR70/PASI90; DC – прямые медицинские затраты за 2 года при терапии ГИБП/тсБПВП; Eff – доля пациентов, достигших критерия ACR70 или PASI90 на терапии ГИБП/тсБПВП.

Оценку величины затрат для достижения ответа по критерию ACR70 или PASI90 проводили без учета статистической значимости различий в эффективности с нетакимабом для унификации представленных результатов с учетом того, что для всех препаратов сравнения статистически значимое превосходство нетакимаба наблюдается как минимум по одному из рассмотренных критериев эффективности.

Учитывая, что у ряда производителей ЛП действуют программы разделения затрат (англ. cost-sharing), которые предполагают, что при закупке препарата некоторое количество упаковок поставляется бесплатно или значительно дешевле, в рамках анализа чувствительности оценивали необходимую величину снижения цены на препараты сравнения или, в альтернативном представлении, количество бесплатных упаковок, которые производителю необходимо предоставить дополнительно к каждой закупленной упаковке для достижения такой же, как при терапии нетакимабом, величины затрат, необходимых для достижения ответа по критериям ACR70 и PASI90.

Расчет показывает, что терапия нетакимабом требует наименьших затрат, позволяя сокращать издержки системы здравоохранения даже в сравнении с минимальными зарегистрированными ценами производителей для воспроизведенных ЛП. В сравнении с нетакимабом все альтернативные препараты требовали дополнительных расходов, достигавших от 35,5 тыс. руб. до 1355,6 тыс. руб. за 2-летний курс лечения (от 6% до 226%) (рис. 1).

Таким образом, терапия ПсА нетакимабом характеризуется наименьшей величиной прямых затрат, одновременно позволяя достигать лучшего или сопоставимого клинического эффекта в сравнении с другими ГИБП и тсБПВП. Соответственно, нетакимаб является наиболее экономически эффективной опцией терапии ПсА.

Затраты, необходимые для достижения пациентом ответа по критериям ACR70 и PASI90, представлены в таблице 3. Величина затрат за 2 года, необходимая для достижения ответа по критериям ACR70 и PASI90, при терапии нетакимабом была наименьшей – 1265,3 тыс. руб. и 869,6 тыс. руб. соответственно, в то время как у препаратов сравнения – на 59,2–2091,3% выше.

Более чем двукратную величину затрат в расчете на достижение ответа по критерию ACR70 по сравнению с нетакимабом продемонстрировали адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб и этанерцепт, более чем трехкратную – апремиласт, гуселькумаб, иксекизумаб, секукинумаб, тофацитиниб, устекинумаб, цертилизумаб пэгол. Затраты в расчете на достижение ответа по PASI90 по сравнению с нетакимабом в 1,59 раза выше для тофацитиниба, в 2,53 раза выше для адалимумаба, более чем в 3 раза выше для апремиласта, голимумаба, гуселькумаба, иксекизумаба, инфликсимаба, секукинумаба, устекинумаба, цертолизумаба пэгол, этанерцепта.

Из таблиц 4, 5 видно, что для достижения равной эффективности затрат с нетакимабом стоимость препаратов сравнения должна быть снижена более чем на 50%, за исключением тофацитиниба, при терапии которым равная с нетакимабом эффективность затрат по PASI90 достигается при снижении цены на 37,2%. Таким образом, во всех случаях, кроме последнего, для равной эффективности затрат по сравнению с нетакимабом необходимо предоставление более 1 упаковки бесплатно в расчете на каждую закупленную упаковку.

В ходе настоящей работы продемонстрирована более высокая клинико-экономическая эффективность нетакимаба по сравнению с другими ГИБП и тсБПВП при терапии ПсА. Полученные результаты подтверждают сделанные ранее выводы о его более высокой фармакоэкономической эффективности [7]. Проведенный анализ позволяет рекомендовать нетакимаб как препарат выбора в лечении активного ПсА.

Исследование характеризуется рядом ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Так, в отсутствие прямых сравнительных исследований ГИБП и тсБПВП анализ эффективности проводился на основании опубликованных ранее результатов систематического обзора литературы и сетевого метаанализа [3], выполненных на материале соответствующих РКИ, критерии включения в которые различались по ряду параметров. Кроме того, могут существовать различия в стоимости ЛП в разных регионах страны.

Схема лечения ПсА нетакимабом характеризуется наименьшей стоимостью за 2 года терапии по сравнению с другими ГИБП (адалимумаб, голимумаб, гуселькумаб, иксекизумаб, инфликсимаб, секукинумаб, устекинумаб, цертолизумаб пэгол и этанерцепт) и тсБПВП (апремиласт, тофацитиниб), позволяя при этом достигать лучшего или сопоставимого клинического эффекта. Таким образом, нетакимаб обладает более высокой клинико-экономической эффективностью.

Для достижения сопоставимой с нетакимабом эффективности затрат по критериям ACR70 и PASI90 необходимо существенное снижение стоимости препаратов сравнения или предоставление производителем дополнительных бесплатных упаковок ЛП в рамках реализуемых программ по разделению затрат.

Расширение практики применения нетакимаба для лечения ПсА позволит существенно повысить доступность терапии и будет способствовать улучшению прогноза течения заболевания.

1. https://grls.rosminzdrav.ru/default.aspx.