Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются значительным экономическим и социальным бременем как для пациентов, так и для государства. Ежегодные потери населения от болезней системы кровообращения (БСК) насчитывают 18 млн человек, что представляет собой треть всех смертельных случаев в год [1]. В Российской Федерации (РФ) ССЗ занимают первое место в структуре смертности населения: в 2021 г. БСК явились причиной смерти в 43% зарегистрированных случаев, из них более чем в половине случаев была зарегистрирована ишемическая болезнь сердца (ИБС) как причина смерти, в то время как 14,4% приходилось на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и 6,2% – на инфаркт миокарда (ИМ) [2].

Социальное бремя ССЗ связано не только c высоким уровнем смертности по сердечно-сосудистым (СС) причинам, но также со значительной инвалидизацией пациентов и последующей потерей трудоспособности – у 28,9% граждан, впервые признанных инвалидами, причиной инвалидности является ССЗ [3].

В связи с высоким социальным и экономическим бременем профилактика развития ССЗ становится одной из приоритетных задач системы здравоохранения. Однако меры существующей федеральной программы [4] направлены на вторичную профилактику СС-событий [5][6]. В то же время немаловажной остается и первичная профилактика среди пациентов, у которых еще не произошли СС-события. Именно эти цели преследует программа по диспансеризации взрослого населения, согласно которой один раз в год гражданам РФ в возрасте от 40 до 65 лет без установленных ССЗ, сахарного диабета (СД) 2-го типа и хронической болезни почек (ХБП) предлагается пройти системную оценку СС-риска по шкале SCORE (англ. Systemic Coronary Risk Estimation). Особое внимание здесь уделяется пациентам высокого и очень высокого СС-риска. В РФ шкала SCORE включена в клинические рекомендации (КР) и Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения [7][8].

В 2021 г. Европейское общество кардиологов (англ. European Society of Cardiology, ЕSС) опубликовало новое руководство по профилактике ССЗ в клинической практике с применением обновленной шкалы SCORE2 [9], которая позволяет оценить 10-летний риск как фатальных, так и нефатальных СС-событий. Оценка риска по данной шкале основывается также на пяти факторах, при этом один фактор был преобразован: уровень общего холестерина был изменен на уровень холестерина, не связанного с липопротеидами высокой плотности (ХС не-ЛВП). Данный подход позволяет учесть вклад всех фракций атерогенных липопротеидов в формирование рисков СС-событий. В 2022 г. шкала SCORE2 была включена в КР «Нарушения липидного обмена» (ID752), разработанные российскими некоммерческими профессиональными сообществами, одобренные Научно-практическим советом Министерства здравоохранения (МЗ) РФ в 2023 г. и размещенными в рубрикаторе КР [10].

Следует отметить, что в порядок диспансеризации шкала SCORE2 в настоящее время не включена [10]. Применение новой шкалы может привести к изменению числа пациентов, которым потребуется раннее использование гиполипидемической терапии. Это позволит сократить число СС-событий, таких как ИМ и ОНМК, что, в свою очередь, снизит смертность от ССЗ.

Цель – оценить потребность в проведении фармакотерапии в группах риска неблагоприятных СС-событий, выявляемых при проведении диспансеризации взрослого населения на основе шкалы SCORE2, внедряемой в клиническую практику.

Исследование проведено в три этапа.

На первом этапе проанализирована прогностическая значимость шкал SCORE и SCORE2 для выявления рисков фатальных и нефатальных СС-событий в популяции людей старше 40 лет.

На втором этапе проведен поиск и анализ литературы об эффективности и безопасности гиполипидемической фармакотерапии в зависимости от факторов риска ССЗ. В ходе работы оценивали эффективность и влияние на исходы при первичной профилактике ССЗ для основных классов лекарственных препаратов (ЛП), включенных в КР [10]: статины, эзетимиб, фибраты, пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексин типа 9 (англ. рroprotein convertase subtilisin/kexin type 9, PCSK9) и препараты омега-3.

На третьем этапе для анализа экономических последствий разработана модель Маркова по оценке стратегии выбора управления СС-рисками с учетом отдаленных экономических последствий.

Рассматривали две стратегии выявления и управления СС-рисками при первичной профилактике.

«Текущая практика» – выявление рисков в популяции на основе шкалы SCORE в ходе существующей программы диспансеризации взрослого населения. В части первичной профилактики рисков анализировали затраты и исходы при назначении первой линии терапии согласно КР, оказывающей влияние на показатели липопротеидов низкой плотности (ЛНП). При этом не оценивали влияние последующей терапии, направленной на показатели уровня тригицеридов (ТГ), ввиду неизвестных и индивидуальных сроков назначения и неявных алгоритмов ведения пациента.

«Внедряемая практика» – выявление уровня СС-рисков на основе шкалы SCORE2 в программе диспансеризации взрослого населения. В части оценки затрат и исходов анализировали влияние первой линии фармакотерапии, направленной на параллельное достижение целей у пациентов высокого и очень высокого риска по уровням ХС ЛНП и ТГ.

В обоих сценариях оценивали объем популяции с высокими и очень высокими СС-рисками по разным шкалам (SCORE и SCORE2), затраты на внедрение шкал. Моделировали состояния здоровья пациента и вероятности перехода между ними, определяли исходы при назначении терапии, а также экономические последствия в виде стоимости фармакотерапии и других прямых медицинских затрат амбулаторно и в условиях стационара, связанных с СС-событиями.

Для анализа экономических последствий включения диагностических исследований (SCORE и SCORE2) в существующие программы диспансеризации для изучаемой популяции, а также для оценки затрат и исходов, связанных с фармакотерапией у пациентов с разным уровнем риска разработана модель Маркова в программе MS Excel (Microsoft, США), описывающая течение нарушения липидного обмена у взрослых пациентов в возрасте от 40 до 69 лет с высоким и очень высоким риском по шкалам SCORE и SCORE2 без сопутствующих заболеваний, выявленных в рамках диспансеризации. Цикл модели составил 2 мес (среднее время ожидания ответа на терапию), горизонт моделирования – 3 года, а расчетные значения оценивались для периода 2024–2026 гг.

В части экономического анализа отдаленных последствий рассчитывали стоимость фармакотерапии и затраты, связанные с СС-событиями на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи. Затраты на лекарственную терапию определяли согласно режимам дозирования ЛП, представленным в инструкциях по медицинскому применению в РФ, а также в соответствии с дозировками, указанными в КР [10]. Цена ЛП учитывалась на основании государственных закупок за период с 1 января по 31 декабря 2022 г.

Для расчета стоимости статинов в средних дозировках использовали доли пациентов, получающих аторвастатин, симвастатин, питавастатин, розувастатин, в то время как стоимость терапии высокими дозами статинов учитывали только для аторвастатина и розувастатина согласно КР [10]. Стоимость 1 года терапии препаратами представляет собой произведение медианы стоимости 1 мг ЛП из соответствующего источника и среднегодовой дозировки с учетом доли применения препаратов согласно формуле:

где ЗЛТ – затраты на лекарственную терапию в год на пациента; ДЛПi – доля пациентов, получающих i-й ЛП; СКДЛПi – средняя годовая доза i-го ЛП; СЕЛПi – медиана стоимости единицы действующего вещества i-го ЛП.

При оценке отдаленных последствий средняя стоимость законченного случая госпитализации, включенного в клинико-статистические группы заболеваний (КСГ), в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (круглосуточном стационаре) в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), кроме федеральных медицинских организаций, рассчитывается по формуле:

где СКС – средняя стоимость законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; NКС – средний норматив финансовых затрат на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; 0,651 – поправочный коэффициент, отражающий нижний уровень базовой ставки (средняя стоимость законченного случая лечения в стационарных условиях, включенного в КСГ) от норматива финансовых затрат, установленного в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ); КЗКС – коэффициент затратоемкости КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации.

Для оценки состава и практики применения КСГ по данным о специализированной медицинской помощи проведена выгрузка всех случаев оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре за 2022 г. Далее на основании данной выгрузки рассчитана частота предоставления услуги по соответствующему коду КСГ.

Данные по КСГ и коэффициентам затратоемкости, частоте предоставления услуги по соответствующему коду КСГ, использованные для расчета затрат на оказание специализированной медицинской помощи, представлены в Приложении 12.

Затраты на госпитализацию рассчитывали по формуле:

где ЗКСi – стоимость госпитализации по i-й причине (возможные причины госпитализации: ИМ, инсульт (ишемический), нестабильная стенокардия, аортокоронарное шунтирование, ангиопластики коронарных артерий со стентированием, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего острый ИМ, услуги по медицинской реабилитации пациента, перенесшего ОНМК); СКС – средняя стоимость законченного случая госпитализации, включенного в КСГ, в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях за счет средств ОМС; Ч – частота предоставления услуги по соответствующему коду КСГ; j – количество кодов КСГ, описывающих i-ю причину госпитализации; СП – средние нормативы финансовых затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи.

Шкала SCORE была разработана в 2003 г. для оценки риска смерти от ССЗ среди населения старше 40 лет без наличия установленных ССЗ, ХБП, СД и семейной гиперхолестеринемии.

Следует отметить, что шкала имеет ряд ограничений. Во-первых, в основу калибровки прогностической модели легли устаревшие данные, полученные при анализе ограниченной по численности популяции. Во-вторых, не учитывались межэтнические особенности популяции. В-третьих, оценка риска по SCORE не включает повышение рисков СС-смертности среди пациентов с диагностированной гипертриглицеридемией. Для того чтобы нивелировать обозначенные ограничения применения и интерпретации шкалы SCORE, ЕSС обновила ее до SCORE2 в 2021 г. Принципиальным отличием стало то, что SCORE2 оценивает 10-летний риск как фатальных, так и нефатальных событий (ИМ, инсульт) [11][12]. Свод сравнительных характеристик шкал SCORE и SCORE2 представлен в Приложении 2.

В настоящее время в РФ шкала SCORE применяется среди населения старше 40 лет в рамках диспансеризации отдельных групп населения без установленных ССЗ, ХБП и СД [8]. В то же время на сегодняшний день в КР, утвержденные Научно-практическим советом МЗ РФ [10], включена обновленная версия шкалы – SCORE2.

По результатам исследований, проведенных в РФ [13][14], показано, что применение шкалы SCORE2 вместо SCORE приведет к реклассификации большинства пациентов из групп низкого и умеренного риска СС-осложнений в группы высокого и очень высокого риска, что может потребовать более частого применения гиполипидемической терапии: в одной и той же когорте пациентов отмечено увеличение риска смерти и нефатальных ССЗ на 2,7% (p<0,001), а потребность в гиполипидемической терапии может вырасти в 14 раз [11–14].

По результатам поиска и анализа литературы выбраны исследования, содержащие информацию о влиянии рассматриваемых классов ЛП на исходы, связанные с рисками ССЗ и смертности от всех причин, включенные в модель на следующем этапе.

В метаанализ I. Bytyçi (2022 г.) [15] по изучению эффективности статинов для первичной профилактики ССЗ включено 21 рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), средний период наблюдения составил 4,4 года. Проведен анализ подгрупп для первичной профилактики ССЗ, в который включено 7 исследований. В метаанализ вошли исследования с продолжительностью более 2 лет по изучению эффективности статинов в отношении общей смертности и смертности от ССЗ и инсульта у взрослых, у которых в качестве компаратора применяли плацебо или обычное лечение, а также с данными об абсолютных изменениях значений уровня ХС ЛНП. Из метаанализа исключали исследования статинов с высокими и низкими дозами или испытания, в которых приняли участие менее 1 тыс. человек. По результатам метаанализа, для первичной профилактики ССЗ показано снижение абсолютного риска на 0,6% (95% доверительный интервал (ДИ) 0,2–1,0), смертности от всех причин – на 0,7% (95% ДИ 0,4–1,0), инфаркта миокарда – на 0,3% (95%% ДИ 0,2–0,5), инсульта у рандомизированных пациентов при лечении статинами – на 13% (95% ДИ 3–22), 38% (95% ДИ 29–46) и 24% (95% ДИ 9–37) соответственно.

В метаанализ E.J. Mills et al. (2011 г.) [16], в котором сравнивали эффективность статинов в высоких дозах и умеренных или низких дозах, включено 11 РКИ с медианой периода наблюдения 2,5 года и средним возрастом пациентов 55,5 года: 20 919 больных, получавших интенсивные дозы статинов, и 20 859 – в умеренных и более низких дозировках. В исследование включали РКИ, в которых сравнивались эффективность статинов (аторвастатина, флувастатина, ловастатина, питавастатина, правастатина, розувастатина и симвастатина) в умеренной дозе с такими же или другими статинами в более высокой дозе и продолжительностью лечения более 6 мес. Показано, что для вторичной профилактики ССЗ статины в высоких дозах более эффективны, чем статины в умеренных дозах по критерию «смертельные и несмертельные инсульты» (отношение рисков (ОР) 0,86; 95% ДИ 0,77–0,96; р=0,006). При этом для вторичной профилактики ССЗ отсутствует статистическая значимость между статинами в высоких дозах и умеренных дозах по критериям:

– смертность (ОР 0,92; 95% ДИ 0,83–1,03; р=0,14);

– смертность от ССЗ (ОР 0,89; 95% ДИ 0,78–1,01; р=0,07).

В РКИ C.P. Cannon et al. (2015 г.) [17], в котором изучали эффективность комбинации симвастатина (40 мг) и эзетимиба (10 мг) по сравнению с симвастатином, были включены 18 144 пациента в возрасте старше 50 лет, перенесшие госпитализацию по поводу острого коронарного синдрома, со значением ХС ЛНП 1,3 ммоль/л или выше. Медиана периода наблюдения составила 6 лет. Показано отсутствие статистически значимых различий между комбинацией симвастатина и эзетимиба по сравнению с монотерапией симвастатином по критериям:

– частота достижения смертности по любым причинам (отношение угроз (ОУ) 0,99; 95% ДИ 0,91–1,07);

– частота достижения смертности от СС-причин (ОУ 1,00; 95% ДИ 0,89–1,13);

– частота достижения смертности от ИБС (ОУ 0,96; 95% ДИ 0,84–1,09);

– частота достижения фатального ИМ (ОУ 0,84; 95% ДИ 0,55–1,27).

Симвастатин в комбинации с эзетимибом статистически значимо эффективнее по сравнению с монотерапией симвастатином по критериям:

– любой ИМ (ОУ 0,87; 95% ДИ 0,80–0,95);

– нефатальный ИМ (ОУ 0,87; 95% ДИ 0,80–0,95);

– частота достижения ишемического инсульта (ИИ) (ОУ 0,79; 95% ДИ 0,67–0,94).

В метаанализ S. Zhan et al. (2018 г.) [18], в котором сравнивали эзетимиб в комбинации с липидомодифицирующими препаратами по сравнению с липидомодифицирующими препаратами или плацебо, включено 26 РКИ (23 499 взрослых пациентов независимо от наличия ССЗ). Период наблюдения – не менее 12 мес. Показано, что эзетимиб в комбинации со статинами по сравнению с монотерапией статинами снижает:

– риск серьезных нежелательных СС-событий (ОР 0,94; 95% ДИ 0,90–0,98);

– риск нефатального ИМ (ОР 0,88; 95% ДИ 0,81–0,95);

– риск несмертельного инсульта (ОР 0,83; 95% ДИ 0,71–0,97);

– потребность в реваскуляризации (ОР 0,94; 95% ДИ 0,89–0,99).

Эзетимиб в комбинации со статинами или фенофибратом по сравнению с монотерапией статинами или фенофибратом не снижает:

– риск смертности от всех причин (ОР 0,98; 95% ДИ 0,91–1,05);

– риск смертности от ССЗ (ОР 1,00; 95% ДИ 0,89–1,12).

В метаанализ A.F. Schmidt et al. (2017 г.) [19] по изучению эффективности РСSК9 было включено 20 исследований (в т.ч. 12 РКИ по исследованию алирокумаба, 4 – эволокумаба) с периодом наблюдения более 24 нед с участием 67 237 пациентов (медиана возраста 61 год). Показано, что ингибиторы РСSК9:

– снижают риск ССЗ (отношение шансов (ОШ) 0,86; 95% ДИ 0,80–0,92) по сравнению с плацебо;

– не снижают риск смертности (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,91–1,14) по сравнению с плацебо.

Исследование K.K. Ray et al. (2020 г.) [20] по изучению эффективности инклисирана включило объединенные данные двух РКИ – ORION-10 и ORION-11, в которых оценивалась эффективность инклисирана по сравнению с плацебо. В ORION-10 вошли пациенты с атеросклеротическим ССЗ, в то время как в ORION-11 – больные с атеросклеротическим ССЗ или эквивалентным риском атеросклеротического ССЗ, у которых наблюдался повышенный уровень ХС ЛНП, несмотря на прием статинов в максимально переносимой дозе. Средний уровень ХС ЛНП на исходном уровне составлял 2,71±0,99 ммоль/л. На 510-й день инклисиран снижал уровень ХС ЛНП на 52,3% в ORION-10 и на 49,9% в ORION-11. По результатам исследований ORION-10 и ORION-11 отсутствуют статистически значимые различия между инклисираном (ОР 1,4; 95% ДИ 0,4–4,4) и плацебо (ОР 0,9; 95% ДИ 0,4–2,2) по критерию смертности от ССЗ.

В метаанализ R.S. Birjmohun et al. (2005 г.) [21] было включено 53 РКИ с продолжительностью вмешательств более 3 нед, в которых изучали эффективность фенофибратов по сравнению с контрольной группой, или исследования перекрестного дизайна. Показано, что фенофибрат по сравнению с контрольной группой:

– снижает уровень общего ХС на 13,3%;

– снижает уровень ТГ на 40,1%;

– снижает уровень ХС ЛНП на 10,5%;

– увеличивает уровень ХС ЛВП на 10,2%;

– снижает частоту важных коронарных событий (англ. major coronary events) (ОР 25; 95% ДИ 10–38; р<0,001);

– снижает частоту СС-смертности (ОР 8; 95% ДИ –3–18; р=0,39).

В РКИ E.M. Roth et al. (2009 г.) [22] с участием 117 пациентов оценивалась клиническая эффективность фенофибратов (130 мг) в комбинации с омега-3 (4 г) по сравнению с фенофибратами (130 мг) у пациентов с очень высоким уровнем ТГ. Фенофибрат в комбинации с омега-3 снижал уровень ТГ на 60,8%, в то время как монотерапия фенофибратом – на 53,8% (р=0,059).

В метаанализ H.D. Choi et al. (2014 г.) [23] было включено 9 РКИ по оценке эфективности и 10 РКИ по оценке безопасности статинов по сравнению с комбинацией фибратов и статинов. По результатам метаанализа, комбинация статина с фибратом по сравнению с монотерапией статинами показала:

– значительное снижение уровня общего ХС: стандартная разница в средних 0,430 (95% ДИ 0,315–0,545);

– значительное снижение концентрации ХС ЛНП: стандартная разница в средних 0,438 (95% ДИ 0,321–0,555);

– значительное снижение уровня ТГ: стандартная разница в средних 0,747 (95% ДИ 0,618–0,876);

– значительное увеличение концентрации ХС ЛВП: стандартная разница в средних 0,594 (95% ДИ 0,473–0,715).

Модель Маркова включала девять состояний здоровья. Структура модели представлена на рисунке 1.

Вероятности наступления нефатальных ИМ и ИИ, а также СС-смерти определены на основании модели REACH [24], которая позволяет спрогнозировать 20-месячный риск наступления СС-событий (комбинированное событие, состоящее из нефатальных ИМ и ИИ, а также СС-смерти) на основании характеристик пациентов. Характеристики и их значения, использованные для моделирования российской популяции, приведены в Приложении 3 [13][25]. Также следует отметить, что каждый год средний возраст и половой состав моделируемой популяции менялись, поэтому все вероятности переходов – динамические (меняются каждый цикл модели). Кроме того, все вероятности переходов были пересчитаны на период 2 мес, соответствующий длительности цикла модели.

Допущения модели

При разработке модели был принят ряд допущений. Так, в исследовании использовали допущение о том, что характеристики пациентов, выявленных по SCORE и SCORE2, совпадают. Вероятность смерти по другим причинам была принята равной вероятности смерти по причинам, не связанным с CCЗ, в общей популяции населения РФ. Эти вероятности были рассчитаны на основании данных по смертности за 2021 г. Центра демографических исследований Российской экономической школы [26]. Данные смерти включали все, кроме закодированных под номерами 121–155 российской номенклатуры причин смерти [5] (коды Международной классификации болезней 10-го пересмотра: I00–I99). Вероятность смерти по другим причинам также зависела от половозрастного состава пациентов. Следует отметить, что скорость изменения полового состава пациентов была принята равной таковой в общей популяции россиян соответствующего возраста [26]. Вероятности необходимости проведения реваскуляризации, а также возникновения нестабильной стенокардии были извлечены из исследования M. Lindh et al. (2019 г.) [27].

Оценка численности целевой популяции

Размер целевой популяции представлен взрослыми пациентами в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний (СД 2-го типа, ХБП, ССЗ) в анамнезе. По данным Росстата [28], численность населения РФ в возрасте от 40 до 69 по состоянию на 1 января 2022 г. составляла 58 363 536 человек. Доля населения РФ, проходящая диспансеризацию, – 29,9%. По результатам анкетирования, проводимого в рамках диспансеризации, доля пациентов без сопутствующих заболеваний составляет 40%.

Таким образом, ожидаемая численность целевой популяции условно здоровых людей в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний, выявленных в рамках диспансеризации, которые пройдут исследование на уровень риска по шкалам SCORE и SCORE2, – 6 979 904 человека.

Согласно данным ЭССЕ-РФ [14] люди в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний были распределены по категориям рисков: доли условно здоровых с высоким и очень высоким риском составили 7,0% и 94,7% соответственно по шкалам SCORE и SCORE2 (табл. 1).

Таким образом, ожидаемая численность целевой популяции взрослых пациентов в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний с высоким и очень высоким риском, которым может быть показана гиполипидемическая терапия, составляет 492 063 человека и 6 613 765 человек по шкалам SCORE и SCORE2 соответственно.

Отдельно согласно данным ЭССЕ-РФ [29] оценили распределение пациентов по уровням ТГ. В соответствии с КР [10] значение уровня ТГ, при котором назначается фармакотерапия, составляет 1,7 ммоль/л и более. Доля целевой популяции взрослых пациентов с повышенным уровнем ТГ, которым требуется назначение фармакотерапии, составила 26%.

По результатам данного этапа анализа, потенциально ожидаемая численность целевой популяции взрослых пациентов в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний с повышенным значением уровня ТГ с высоким и очень высоким риском по шкале SCORE может достигать 197 296 человек, а по шкале SCORE2 – 2 651 828 человек.

Экономические последствия от включения новых диагностических исследований в программы диспансеризации населения РФ

При расширении перечня исследований первого этапа диспансеризации за счет исследования крови на ХС ЛВП для определения уровня ХС не-ЛВП увеличение среднего норматива финансовых затрат на диспансеризацию составит 25,94 руб. (+1,09%), а увеличение общих расходов на диспансеризацию – 1,2 млрд руб. в 2024 г. (от 1,1 в 2023 г. до 1,36 млрд руб. в 2026 гг.) (Приложение 4). Аналогичным образом проведен расчет стоимости исследования ТГ, которая составила 109,96 руб. При включении исследований на определение уровня ХС ЛВП и уровня ТГ совокупные дополнительные затраты составят от 2,4 до 2,8 млрд руб. ежегодно в периоде 2023–2026 гг.

Эффективность фармакотерапии и анализ отдаленных последствий

Поскольку в КР [10] нет четкого указания на параллельность или последовательность достижения целей по ЛНП и ТГ, в данном исследовании моделировали эффекты гиполипидемической профилактики по двум целевым направлениям раздельно: достижение результатов по уровню ХС ЛНП и достижение результатов по уровню ТГ. Цель первого направления фармакотерапии заключалась в снижении уровня ХС ЛНП и достижении целевых значений. В основе модели лежит предположение о том, что гиполипидемические средства (статины, эзетимиб, ЛП группы PCSK9, инклисиран) снижают уровень ХС ЛНП в крови, что, в свою очередь, ассоциировано с уменьшением риска наступления СС-событий, а также необходимости проведения процедур реваскуляризации. На основе тезисов КР составлена схема фармакотерапии для достижения целевых значений ХС ЛНП (рис. 2).

Целью второго направления фармакотерапии являлись снижение уровня ТГ в крови и достижение целевых значений, что согласуется с КР ESC и российскими рекомендациями по профилактике (в настоящее время не утверждены). Медикаментозная терапия гипертриглицеридемии (омега-3 и фенофибраты) обеспечивала снижение уровня ТГ в крови, ассоциированное со снижением риска наступления СС-событий, а также необходимости проведения процедур реваскуляризации. Схема лекарственной терапии при гипертриглицеридемии в соответствии с тезисами КР приведена на рисунке 3.

В модели учитывалось, что гиполипидемическая терапия по обоим направлениям воздействия на целевые показатели (ХС ЛНП и ТГ) не влияет на риск смерти по другим причинам. Базовые характеристики популяции, начальные, а также достигнутые средние значения ХС ЛНП при различных вариантах терапии приведены в Приложении 5 [21–23][29–36]. Значения ОР и вероятности СС-событий были извлечены из литературы в пересчете на 1 ммоль/л и были приняты равными для всех вариантов терапии, кроме статинов в средней дозировке.

Сценарий «Текущая практика»

В первом рассматриваемом сценарии получены данные по эффективности гиполипидемической профилактики в рамках терапии пациентов, выявленных на диспансеризации по шкале SCORE, а также количество предотвращенных случаев СС-событий. Отметим, что в данном сценарии сравнивали стратегию по управлению СС-рисками с учетом выявления пациентов по шкале SCORE, уже включенной в программу диспансеризации, по сравнению с ситуацией без выявления рисков.

В расчетах затрат на лекарственную терапию и моделировании исходов были приняты допущения о долевом распределении пациентов с разной лекарственной терапией по источникам финансирования: вариант 1 – только государственный бюджет, вариант 2 – смешанные источники финансирования, включая собственные средства граждан или региональные целевые программы (табл. 2).

По результатам построения модели рассчитаны затраты на лекарственную терапию. Общая стоимость лекарственной терапии за 1 год при Варианте 1 лекарственного обеспечения составила 46,280 млрд руб., за 3 года – 135,912 млрд руб. При Варианте 2 общие затраты за 1 год составили 45,139 млрд руб., за 3 года – 129,452 млрд руб. (Приложение 6).

В части оценки экономических последствий учитывали стоимость посещения пациентами амбулаторных специалистов для контроля заболеваний и стоимость экстренных госпитализаций с учетом вызова скорой помощи и реабилитации (100% пациентов) в соответствии с ПГГ на 2023 г. Для расчета объема амбулаторных посещений использованы усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения посещения специалистов, извлеченные из стандарта медицинской помощи.

Стоимость стационарных услуг рассчитана в соответствии с ПГГ на 2023 г. с учетом средних нормативов финансовых затрат на законченный случай лечения пациента в условиях круглосуточного стационара за счет средств ОМС [37]. Предполагалось, что все госпитализации были внеплановыми, таким образом, также учитывался норматив стоимости вызова скорой помощи для каждой госпитализации.

По результатам моделирования других прямых медицинских затрат (на лечение в стационаре и амбулаторные посещения) на гиполипидемическую профилактику СС-событий показано, что за счет более раннего выявления пациентов по шкале SCORE снижение прямых медицинских затрат (кроме ЛП) составило 2,785 млрд руб. для Варианта 1 и 2,808 млрд руб. для Варианта 2 (табл. 3).

Таким образом, реализация стратегии по управлению рисками СС-смертности в сценарии текущей практики (шкала SCORE, достижение целей по показателям ХС ЛНП) демонстрирует следующие результаты:

– сокращение смертности по СС-причинам в соответствии с консервативными оценками (для Варианта 1 потенциальное число сохраненных жизней составит 6445 человек, для Варианта 2 – 6491 человек);

– сокращение других прямых медицинских затрат (2,785 млрд руб. для Варианта 1 и 2,808 млрд руб. для Варианта 2);

– затраты на лекарственную терапию за 3 года составят 135,912 млрд руб. для Варианта 1 и 129,452 млрд руб. для Варианта 2.

Сценарий «Внедряемая практика»

В втором моделируемом сценарии анализировали потенциальные последствия внедрения шкалы SCORE2 в программы диспансеризации взрослого населения, а также последующую фармакотерапию, направленную на параллельное достижение двух целевых уровней клинически значимых показателей (ХС ЛНП и ТГ).

Для расчетов взяты основные допущения модели первого сценария. Существенные изменения в сценарии «Внедряемая практика»: добавление лекарственной терапии для лечения гипертриглицеридемии, а в случае переключения пациента на комбинированную терапию учитывается повышенный эффект на изменение текущих уровней ХС ЛНП и ТГ – клинический эффект комбинации статина и фенофибрата по данным метаанализа H.D. Choi et al. (2014 г.) [23], а также статина и омеги-3 по данным L. Qi et al. (2021 г.) [35]. Кроме того, в данном сценарии не учитывали последующие переходы пациентов на другие классы ЛП, используемые при непереносимости статинов, ввиду отсутствия клинических данных об эффективности комбинаций этих классов препаратов с терапией, применяемой при гипертриглицеридемии (рис. 4).

По результатам исследования получены данные по эффективности гиполипидемической профилактики в рамках терапии пациентов, выявленных на диспансеризации по шкале SCORE2, а также по количеству предотвращенных случаев СС-событий. В представлении сценария «Внедряемая практика» сравнивали результаты внедрения шкалы SCORE2 вместо шкалы SCORE, а также отдельно оценивали эффекты фармакотерапии, направленной на достижение целей по управлению рисками, связанными с триглицеридемией. Результаты по всем изучаемым исходам представлены в Приложении 5, а основные исходы – в таблице 4.

Наблюдается значительное число моделируемых СС-событий при внедрении шкалы SCORE2, что связано со многократным расширением когорты пациентов с высоким и очень высоким уровнями риска СС-событий, реклассифицированных по сравнению со шкалой SCORE. Вместе с тем результаты моделирования в данном сценарии демонстрируют снижение количества смертей по причине СС-событий (17 640 случаев) при достижении целевых значений ХС ЛНП и смертей при достижении целевых уровней ТГ (5584/5965 случаев в зависимости от источников лекарственного обеспечения).

Также моделируемыми результатами в сценарии внедрения шкалы SCORE2 и параллельном достижении целей фармакотерапии являлись: сокращение числа СС-событий (как фатальных, так и нефатальных) и ассоциированное с этим снижение других прямых медицинских затрат (на лечение в стационаре и амбулаторные посещения, кроме ЛП) на 4,113 млрд руб. (эффект при достижении целевых уровней ХС ЛНП) и 1,605 млрд руб. (эффект при достижении целевых уровней ТГ) для Варианта 1 и на 4,113 и 1,709 млрд руб. соответственно для Варианта 2.

Необходимо отметить, что описанные эффекты для системы здравоохранения достижимы при повышении затрат на лекарственную терапию в рамках горизонта моделирования (2024–2026 гг. – 3 года). Увеличение затрат на лекарственную терапию напрямую связано с расширением охвата популяции вследствие внедрения шкалы SCORE2 для оценки СС-риска.

Для Варианта 1 с исключительно государственным финансированием затраты на ЛП составят:

– при оценке риска по SCORE – 2,76 млрд руб.;

– при оценке риска по SCORE2 – 50,18 млрд руб.

Для Варианта 2 со смешанными источниками финансирования (как государственные средства, так и собственные средства пациентов) затраты на ЛП составят:

– при оценке риска по SCORE – 7,83 млрд руб.;

– при оценке риска по SCORE2 – 318,14 млрд руб.

КР «Нарушения липидного обмена», одобренные Научно-практическим советом МЗ РФ в 2023 г. [10], не дают однозначного ответа на вопрос о времени переключения пациента на комбинированную терапию при гипертриглицеридемии: достижение целевого уровня ХС ЛНП на статинах без добавления фенофибратов и дальнейшая коррекция уровня ТГ в случае необходимости либо параллельное достижение обеих целей с помощью комбинированной терапии.

В качестве демонстрации потенциала более раннего переключения пациентов в рамках параллельного достижения целевых уровней ХС ЛНП и ТГ проведено имитационное моделирование на когорте пациентов, получающих терапию статинами на ограниченном периоде и без учета дополнительных опций переключения терапии. Для расчетов взяты основные допущения, примененные к сценарию последовательного достижения целевых уровней показателей, существенное изменение в модели состояло в том, что в случае переключения пациента на комбинированную терапию учитывается повышенный эффект на изменение текущего уровня ХС ЛНП [23].

Важно отметить, что на результаты моделирования сценария «Внедряемая практика», в котором оценивалось выявление рисков на основе шкалы SCORE2, а также параллельное достижение целей по показателям ХС ЛНП и ТГ, значимо повлияли несколько факторов: существенное расширение популяции, попадающей в категории высокого и очень высокого риска, а также более раннее переключение пациентов с монотерапии, преследующей цель снижения уровней ХС ЛНП, на комбинированную терапию, которая включает ЛП, влияющие на уровень ТГ.

Вместе с тем результаты моделирования в данном сценарии говорят о потенциальном дополнительном предотвращении 17 640 смертей при достижении целевых значений ХС ЛНП и 5584 (Вариант 1) / 5965 (Вариант 2) смертей при достижении пациентами целевых уровней ТГ.

Затраты на лекарственную терапию напрямую связаны с уровнем охвата популяции и используемыми шкалами оценки СС-риска. В сценарии «Внедряемая практика» оценивались на основе разработанной модели затраты на фармакотерапию при разном охвате популяций пациентов и при разных источниках лекарственного обеспечения. Разница между моделируемыми затратами на лекарственное обеспечение при использовании государственных и смешанных источников финансирования при внедрении шкалы SCORE2 выглядит значительной – 268 млрд руб. за период 3 года (2024–2026 гг.). К сожалению, источники финансирования лекарственной терапии на сегодняшний день четко не определены, т.к. первичная профилактика СС-событий у условно здоровых граждан не является составляющей федеральных программ льготного лекарственного обеспечения, а одним из основных источников обеспечения ЛП вне перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов могут являться личные средства граждан. В связи с этим авторы считают затруднительным определение возможности соблюдения такой терапии и вероятности достижения рассчитанных значений по снижению рисков в текущей ситуации.

Сравнивать результаты оценки сценариев «Текущая практика» и «Внедряемая практика» необходимо с осторожностью ввиду значимых отличий в объеме изучаемой популяции и допущений о сроках назначения и об эффективности комбинированной терапии разными классами ЛП. В сценарии «Внедряемая практика» при параллельном достижении целей по показателям ХС ЛНП и ТГ принимались допущения о назначении терапии, оказывающей влияние на показатели ТГ через 2 мес после назначения терапии статинами, однако в КР такие сроки четко не определены, а в реальной практике определяются лечащим врачом на индивидуальном уровне.

Ожидаемая численность целевой популяции взрослых пациентов в возрасте от 40 до 69 лет без сопутствующих заболеваний с высоким и очень высоким риском, которым может быть показана гиполипидемическая терапия, составляет 492 063 человека при выявлении рисков по шкале SCORE («Текущая практика») и 6 613 765 человек при выявлении рисков по шкале SCORE2 («Внедряемая практика»).

Расширение программы диспансеризации за счет проведения исследований крови на ХС ЛВП для дальнейшего определения ХС не-ЛВП на первом этапе диспансеризации для целевой популяции приведет к увеличению среднего норматива финансовых затрат на диспансеризацию с 2 507,20 руб. до 2 533,14 руб. (на 25,94 руб., или 1,03%), что потребует дополнительных финансовых средств в размере 1 137 261 тыс. руб. В случае расширения действующего перечня исследований на определение уровней ХС ЛВП и ТГ увеличение среднего норматива финансовых затрат на диспансеризацию может составить 55,03 руб. (+2,2%), а увеличение общих расходов – 2,7 млрд руб.

В зависимости от источников финансирования лекарственной терапии, назначаемой пациентам по итогам оценки риска СС-событий по шкале SCORE, показатели сокращения смертности по СС-причинам в соответствии с консервативными оценками следующие: при использовании только государственных источников финансирования (Вариант 1) потенциальное число сохраненных жизней составит 6445, для варианта со смешанными источниками финансирования (Вариант 2) – 6491, что непосредственно коррелирует со стратегическими целями, обозначенными Президентом РФ.

На сегодняшний день нерешенным остается вопрос об источниках финансирования мер, направленных на снижение воздействия факторов риска в части первичной профилактики ССЗ, таких как внедрение новой шкалы SCORE2 в рутинную практику оказания медицинской помощи населению и обеспечение лекарственной терапии при первичной профилактике ССЗ.

Переключение со шкалы SCORE на диагностическую шкалу риска СС-событий SCORE2, в частности на более ранние опции переключения пациентов с высоким и очень высоким риском на комбинированную терапию, направленную на достижение целевых уровней ХС ЛНП и ТГ параллельно, а также значительное расширение потенциальной когорты пациентов, которым в принципе будет предложено назначение лекарственной терапии в зависимости от источников финансирования за 3-летний период (рассчитано для периода 2024–2026 гг.) могут потенциально дополнительно сохранить порядка 17 640 жизней при достижении целевых значений ХС ЛНП и 5584 (Вариант 1) / 5965 (Вариант 2) жизней при достижении целевых уровней ТГ, т.е. совокупно 23 224 потенциально сохраненные жизни для варианта с исключительно государственным финансированием (Вариант 1) либо 23 605 потенциально сохраненных жизней при смешанных источниках финансирования (Вариант 2).

Сокращение СС-событий (как фатальных, так и нефатальных), в свою очередь, по результатам моделирования, приведет к снижению других прямых медицинских затрат в периоде 2024–2026 гг.: на лечение в стационаре и амбулаторные посещения, кроме ЛП, на 4,113 млрд руб. (при достижении целевых показателей ХС ЛНП) и на 1,605 млрд руб. (при достижении целевых показателей ТГ) для Варианта 1 и на 4,113 млрд руб. и 1,709 млрд руб. соответственно для Варианта 2.

Затраты на лекарственную терапию при этом составят за 3 года:

– для Варианта 1 – 2,76 млрд руб. и 50,18 млрд руб. при применении SCORE и SCORE2 соответственно;

– для Варианта 2 – 7,83 млрд руб. и 318,14 млрд руб. при применении SCORE и SCORE2 соответственно.

1. В формулу подставляется значение коэффициента в соответствии с установленным актуальным на момент проведения исследования требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения значением коэффициента приведения среднего норматива финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе условий ее оказания к базовой ставке. По состоянию на январь 2023 г. для круглосуточного стационара это 65% (приказ МЗ РФ от 29 декабря 2020 г. № 1397н (ред. от 9 декабря 2022 г.) «Об утверждении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения»). 2. См. электронную версию журнала: https://www.pharmacoeconomics.ru/.