Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее распространенными инфекционными болезнями в детском возрасте. Кроме того, они остаются основной причиной обращения за медицинской помощью и назначения лекарственных препаратов, а также наносят экономический ущерб как семьям пациентов, так и системе здравоохранения и обществу. Дети в среднем заражаются в 2–3 раза чаще, чем взрослые [1].

Диагноз ОРЗ подразумевает поражение дыхательных путей широким спектром возбудителей, однако вирусы являются основными инфекционными агентами ОРЗ [2]. Существует более 200 вирусов, которые могут вызывать острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), среди них респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, метапневмовирус человека, вирус парагриппа, энтеровирус человека, вирус гриппа, коронавирус человека, аденовирус и бокавирус человека составляют примерно 70% [3].

Передача возбудителей происходит в большинстве случаев воздушно-капельным путем или путем самоинокуляции на слизистые оболочки верхних дыхательных путей с рук, контаминированных при контакте с загрязненной поверхностью или болеющим человеком. «Входными воротами инфекции» при ОРВИ является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, именно там происходит проникновение инфекционного агента. В норме физиологические защитные механизмы должны предотвращать проникновение возбудителя специфическим и неспецифическим образом. К неспецифическим компонентам местной иммунной защиты относят анатомические и гистологические барьеры, а к специфическим – синтез секреторных иммуноглобулинов А (англ. immunoglobulin А, IgA). Функция секреторных IgA – агглютинировать возбудителей заболевания и защищать слизистую оболочку от их проникновения, создавая своеобразный защитный барьер.

Базовая терапия неосложненного эпизода ОРЗ сводится к купированию основных симптомов заболевания и включает в себя применение антипиретиков (парацетамол, ибупрофен) для снижения повышенной температуры тела, противокашлевых лекарственных средств (ЛС) при надсадном кашле (бутамират), сосудосуживающих препаратов в целях облегчения носового дыхания (фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин) и орошения носовой полости для элиминации возбудителей со слизистых оболочек (растворы хлорида натрия в форме спрея). Назначение этиотропной противовирусной терапии рекомендовано только при подозрении на грипп. Однако согласно российским клиническим рекомендациям по лечению ОРВИ у детей [4] сосудосуживающие препараты не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить симптомы заложенности носа, а также восстановить функцию слуховой трубы. Применение топических форм интерферонов с невысоким уровнем доказательности рекомендовано рассматривать для назначения только на 1–2-е сутки заболевания [4].

Наиболее частые клинические проявления ОРЗ – лихорадка, ринит, чихание, кашель, боль в горле и нарушение общего состояния разной выраженности. Воспалительная реакция при этом ограничена слизистой верхних дыхательных путей [4]. Хотя большинство ОРЗ связаны с респираторными вирусами, течение заболевания может осложняться присоединением бактериальной флоры. Продолжительность заболевания – важный критерий, на который можно ориентироваться при принятии решения об изменении лечебной тактики. Длительность 1 эпизода неосложненного ОРВИ может варьироваться от 5 до 15 дней. При этом половина заболевших детей уже не имеет симптомов заболевания к 10-му дню болезни [5].

В связи с этим, хотя симптоматическая терапия ОРВИ хорошо отработана и приводит к выраженному облегчению симптомов простудного заболевания, одним из направлений лечения ОРЗ может быть стимуляция выработки собственных защитных факторов на слизистой верхних дыхательных путей. ЛС с таким механизмом действия являются топические бактериальные лизаты (ТБЛ): они оказывают выраженный эффект непосредственно в «воротах инфекции», увеличивая синтез специфических антител против бактериальных антигенов, входящих в состав препарата. При назначении ТБЛ с первых дней заболевания пик локальной продукции IgA приходится как раз на 4–5-е сутки, когда наиболее высок риск развития вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, ТБЛ уже в течение 1-го часа после применения запускают универсальные механизмы неспецифической иммунной защиты слизистой дыхательных путей: увеличивается синтез собственного интерферона, лизоцима, а также активность фагоцитарных реакций [6].

Таким лекарственным препаратом является ИРС®19 (Майлан Лэбораториз САС, Франция), который содержит лизаты бактерий – наиболее частых возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей: Streptococcus pneumoniae (типы I, II, III, V, VIII, XII), Haemophilus influenzae (тип В), Klebsiella pneumoniae ss pneumoniae, Staphylococcus aureus ss aureus, Acinetobacter calcoaceticus, Moraxella catarrhalis, Neisseria subflava, Neisseria perflava, Streptococcus pyogenes groupе A, Streptococcus dysgalactiae groupе С, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus groupе G. Выпускается в виде назального спрея. При распылении ИРС®19 образуется мелкодисперсный аэрозоль, который покрывает слизистую оболочку носа, что приводит к быстрому развитию местного иммунного ответа.

Опыт применения ИРС®19 в комплексной терапии ОРЗ демонстрирует достоверное сокращение длительности клинических симптомов при его включении в лечебные схемы на различных стадиях заболевания [7]. В открытом исследовании с участием 50 детей (возраст от 8 мес до 10 лет) с симптомами ОРЗ, получавших (n=30) или не получавших (n=20) в составе комплексной терапии ИРС®19 (по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 5 раз в день в течение 1 нед и далее по 1 впрыскиванию 3 раза в день в течение 3 нед), О.В. Кладовая и др. продемонстрировали сокращение длительности ринита в 1,8 раза, нормализацию носового дыхания в 2,3 раза быстрее и начало продуктивного кашля с отхождением мокроты уже через 3 дня терапии против 1 нед в группе сравнения [8]. В другом открытом исследовании с участием 35 детей с острыми синуситами, получавших амбулаторно ИРС®19 в сочетании с базисной терапией, показано сокращение продолжительности заболевания в сравнении с группой контроля [9].

Также изучалось профилактическое применение ИРС®19 в открытом проспективном контролируемом рандомизированном исследовании с участием 50 детей (3,5–5 лет) с рекуррентными респираторными заболеваниями, получавших или не получавших ИРС®19 в течение 2 нед (по схеме). Отмечено снижение уровня заболеваемости ОРЗ в 1,9 раза в течение первых 3 мес наблюдения и в 1,5 раза – на протяжении 1-го года мониторинга. Использование ИРС®19 в комплексной реабилитации детей достоверно (в 3,1 раза) снизило частоту использования антибиотиков в 1-й год наблюдения [10].

Оказание медицинской помощи на дому и в поликлинике, приобретение ЛС, выплаты по листам нетрудоспособности и экономические потери из-за отсутствия на рабочем месте ложатся бременем как на систему здравоохранения, так и на бюджет родителей. В связи с этим была выдвинута гипотеза о том, что применение лекарственного препарата ИРС®19 наряду с положительными клиническими эффектами может приводить к снижению прямых медицинских затрат со стороны родителей пациентов и системы здравоохранения, а также прямых немедицинских и косвенных затрат.

Цель – фармакоэкономический анализ целесообразности применения ТБЛ в виде назального спрея (ИРС®19) для лечения и профилактики инфекций верхних дыхательных путей в детской популяции в сравнении с другими лекарственными препаратами, зарегистрированными в России, которые относятся к классу топических интерферонов.

На основании данных Росстата [11] и информации из открытых источников рассчитана популяция пациентов с ОРЗ.

Прямые медицинские затраты на оказание медицинской помощи профильным пациентам определены на базе российских клинических рекомендаций «Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ)» [4] и «Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит)» [12], одобренных Научно-практическим советом Минздрава России.

Для расчета стоимости оказания медицинской помощи использовали тарифы фонда обязательного медицинского страхования по г. Санкт-Петербургу [13]: посещение педиатром пациента на дому – 1082,90 руб., прием педиатра в поликлинике – 995,10 руб., прием оториноларинголога в поликлинике – 697,00 руб.

Вычислены затраты системы здравоохранения и государства при неосложненном течении ОРВИ и при развитии бактериального осложнения. Поскольку даже при развитии бактериальных осложнений заболевание редко длится дольше 14 дней, для приближения к реальной клинической практике горизонт моделирования приняли равным 1 мес и 1 году.

Длительность 1 неосложненного эпизода ОРВИ с симптомами ринита принимали равной 9 дням, 1 осложненного эпизода респираторного заболевания – 14 дням, а при применении ИРС®19 – 4 дням.

Обеспечение ЛС для лечения ОРВИ для большинства категорий граждан не предусмотрено, поэтому раздельно рассчитаны экономические потери со стороны государства и со стороны родителей пациентов. Косвенные издержки ввиду отсутствия на рабочем месте не учитывали, т.к. эта категория затрат очень субъективна и напрямую зависит от заработной платы конкретного родителя.

Затраты со стороны системы здравоохранения и государства

К прямым затратам со стороны системы здравоохранения и государства относили затраты на оказание медицинской помощи на амбулаторном этапе. В прямые немедицинские затраты включали выплаты по листам нетрудоспособности, а в косвенные – недополученный валовой внутренний продукт (ВВП), потери из-за отсутствия на рабочем месте.

Пособие по уходу за ребенком выплачивают в следующем размере: до достижения ребенком 8 лет – 100% среднего заработка вне зависимости от стажа, по достижении ребенком 8 лет – 60–80–100% в зависимости от стажа родителя. Было сделано допущение о том, что выплаты по временной нетрудоспособности рассчитывались в размере 100% среднего заработка. Согласно Федеральному закону от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ [14] первые 3 дня периода временной нетрудоспособности оплачиваются работодателем, остальные дни – Социальным фондом России (СФР). Таким образом, при расчете затрат СФР на выплату пособий по временной нетрудоспособности исходили из длительности периода временной нетрудоспособности с учетом, что первые 3 дня выплаты осуществляются за счет работодателя.

Затраты со стороны родителей

К прямым затратам со стороны родителей относили все затраты на приобретение ЛС для базовой или сопутствующей терапии. Для анализа расходов на приобретение препаратов принимали их среднюю стоимость с портала ФармИндекс1.

Для вычисления средних затрат на тот или иной вид терапии считали стоимость нескольких наименований ЛС и нескольких форм выпуска (если применимо). Если в клинических рекомендациях указаны конкретные препараты, то считали затраты на каждое из них и вычисляли среднее. В случаях, когда указана только группа ЛС, вычисляли стоимость минимум трех различных препаратов из данной группы и определяли среднее значение.

Рассчитаны затраты на три модели лечения ОРЗ у ребенка:

В качестве препаратов сравнения использовали местные интерфероны Гриппферон® (спрей и капли) (ООО «Фирн М», Россия) и Ингарон® (ООО «НПП Фармаклон», Россия).

Также подсчитана предполагаемая экономия от профилактического применения ИРС®19.

За эффективность ИРС®19 был принят результат, полученный в открытых наблюдательных исследованиях. Так, добавление ИРС®19 к терапии с 1-го дня заболевания приводит к сокращению длительности клинических проявлений, уменьшению длительности 1 эпизода заболевания, а также к снижению потребности в назначении антибактериальной терапии, сокращению числа повторных эпизодов [6–9].

Росстат ведет учет по укрупненной группе «Некоторые инфекционные и паразитарные болезни» [11]. Поскольку ОРЗ являются самыми частыми инфекционными заболеваниями и в статистику не попадают случаи, когда родители пациентов не обращались за медицинской помощью, исходили из того, что целевая популяция составляет 90% от всех зарегистрированных случаев инфекционных болезней (табл. 1).

Объем целевой популяции использовали для расчета затрат со стороны государства и системы здравоохранения. В дальнейшем все результаты представлены для 1 законченного случая заболевания.

Затраты со стороны системы здравоохранения и государства

К прямым медицинским затратам относили затраты на оказание первичной специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях. При неосложненном течении медицинскую помощь пациентам с ОРВИ оказывает участковый педиатр, при развитии некоторых осложнений (гайморит, тонзиллит и др.) – оториноларинголог.

Для расчета бремени ОРВИ исходили из того, что при неосложненном течении пациенту 1 раз оказывают помощь на дому и 2 раза в поликлинике. Таким образом, при неосложненном течении заболевания затраты на оказание первичной помощи составляют 3073 руб. При осложненном течении требуется больший объем оказания медицинской помощи. Исходили из необходимости 2 посещений пациента педиатром на дому и 3 посещений пациентом поликлиники, а также 2 консультаций оториноларинголога – 1394 руб.

Средняя выплата по листу нетрудоспособности в 2023 г. составляет 2287 руб. (ее рассчитывали как среднее между максимально установленной выплатой и выплатой, рассчитанной из минимального размера оплаты труда). Следовательно, при неосложненном течении ОРЗ выплаты составят 13 721 руб., а при осложненном – 25 156 руб.

Непрямые затраты в связи с уходом за ребенком связаны с недополученным ВВП. При оценке недополученного ВВП исходили из того, что в течение всего периода ухода за ребенком родитель не вносит вклад в ВВП страны. ВВП на душу населения за 2022 г. составил 2853 руб. в день [10]. Таким образом, при неосложненном течении заболевания косвенные расходы достигнут 25 678 руб., а при осложненном – 39 943 руб. Суммарные затраты системы здравоохранения и государства на 1 пациента с ОРЗ достигнут 42 472 руб. при неосложненном течении и 70 649 руб. при осложненном течении (рис. 1).

При начале применения ИРС®19 с 1-го дня болезни удается сократить ее продолжительность более чем в 2 раза. Таким образом, длительность заболевания составляет 4 дня. Медицинская помощь педиатром оказывается 1 раз на дому и 1 раз в поликлинике – таким образом, затраты на оказание медицинской помощи составляют 2078 руб. Выплаты по листу нетрудоспособности СФР составят 2287 руб., а недополученный ВВП – 9148 руб. (см. рис. 1).

В структуре затрат системы здравоохранения и государства не учитывали прямые медицинские издержки на обеспечение ЛС, т.к. эти траты ложатся бременем на родителей пациентов.

Затраты со стороны родителей пациентов

При неосложненном течении ОРЗ и при назначении базовой терапии 1 эпизод заболевания с симптомами ринита длится в среднем 9 дней. Затраты на базовую терапию 1 эпизода ОРЗ составляют 1503 руб., большая часть из них приходится на противокашлевую терапию – 37% (рис. 2). При необходимости назначения этиотропных противовирусных ЛС (осельтамивир, занамивир) стоимость лечения возрастает до 2655 руб.

Развитие бактериальных осложнений (гайморит, тонзиллит, ларингит и др.) увеличивает общую продолжительность заболевания в среднем до 14 дней, требует назначения антибактериальных ЛС и продлевает применение базовой терапии. Отдельно была рассчитана средняя стоимость антибактериальной терапии. Согласно клиническим рекомендациям для лечения развившихся бактериальных осложнений у детей разного возраста могут применяться амоксициллин, комбинация «амоксициллин + [клавулановая кислота]», клиндамицин, цефалексин, цефдиторен, кларитромицин. Средние затраты на курс антибактериальной терапии составляют 563 руб. При применении антибиотиков необходимо назначение пробиотиков для профилактики нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Затраты на курс пробиотиков – 1047 руб. Суммарные расходы на осложненный случай ОРЗ составляют 2909 руб., из них на приобретение антибиотиков и пробиотиков приходится 36% (рис. 3).

Для анализа экономической эффективности препарата ИРС®19 и ЛС из группы топических интерферонов проведено сравнение основных клинических эффектов, которые могут приводить к изменению затрат на лечение. Ввиду отсутствия прямых сравнительных исследований между анализируемыми ЛС, а также плацебо-контролируемых исследований надлежащего качества для препаратов сравнения (Ингарон®, Гриппферон®) для анализа эффективности использовали информацию, представленную производителями на официальных сайтах и в наблюдательных исследованиях [8][15–17] (табл. 2).

Также необходимо учитывать, что топические формы интерферонов активны в основном против вирусных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей, следовательно, их эффект с точки зрения предупреждения развития бактериальных осложнений может быть только косвенным. Также интерфероны не влияют непосредственно на симптомы ринореи. Препарат ИРС®19 обладает двойным действием (противовирусным за счет активации выработки эндогенного интерферона и противобактериальным за счет активации специфического иммунитета) и достоверно снижает риск развития бактериальных осложнений при ОРЗ. Еще одним ограничением для препарата Ингарон® является невозможность его применения у пациентов младше 7 лет.

В тех случаях, когда эффект от применения указан без конкретных сроков, оценку снижения затрат на симптоматическую терапию не проводили ввиду невозможности математического моделирования.

При анализе 1 случая неосложненного ОРЗ затраты на терапию во всех сравниваемых стратегиях похожи: ИРС®19 – 1685 руб., Гриппферон® – 1891 руб., Ингарон® – 1532 руб. При применении препарата Ингарон® сокращение расходов на базовую терапию происходит за счет использования антипиретиков, а при использовании ИРС®19 – за счет антипиретиков и противокашлевых ЛС (рис. 4, 5). Более высокая стоимость ИРС®19 оправдана тем, что 1 флакона препарата может хватить на 2 курса лечения, в то время как интерфероны нельзя хранить после вскрытия более 30 сут.

При моделировании затрат на 1 год исходили из того, что при назначении базовой терапии ребенок переносит в среднем 7 эпизодов ОРЗ. При этом развитие бактериальной инфекции является редким осложнением, которое происходит в среднем 2 раза в год.

Применение препарата ИРС®19 сокращает частоту рецидивов ОРЗ в 1,86 раза, а количество бактериальных осложнений – в 4,75 раза. Таким образом, при использовании препарата ИРС®19 у детей развивается до 4 эпизодов ОРВИ и до 1 бактериального осложнения. При применении препарата Ингарон® уменьшение количества рецидивов указано без конкретных данных, а число бактериальных осложнений сокращается в 2 раза – следовательно, пациенты переносят около 7 эпизодов ОРВИ и до 1 эпизода бактериальной инфекции. Данных о влиянии на количество рецидивов и случаев развития бактериальных инфекций при использовании препарата Гриппферон® нет.

При анализе годовых затрат наиболее выгодной становится стратегия применения ИРС®19. Прямые расходы на ЛС при его использовании составят 7207 руб. в год, при применении препарата Ингарон® – 11 720 руб. в год, препарата Гриппферон® – 15 031 руб. в год (рис. 6).

Инфекции дыхательных путей особенно распространены у детей. Большинство из них при назначении базовой терапии проходят за 7 дней, и риск осложнений невелик. Рекомендуемое лечение, как правило, включает симптоматическую терапию и направлено на улучшение состояния пациента. Тем не менее на такие инфекции по-прежнему приходится более 1/3 педиатрических консультаций в рамках первичной медико-санитарной помощи.

Впервые в российских экономических условиях проведена оценка применения препарата ИРС®19 для лечения и профилактики ОРЗ у детей. Его использование с первых симптомов ОРЗ позволяет отказаться от применения топических интерферонов, уменьшает длительность симптомов заболевания, снижает потребность в назначении противокашлевых, сосудосуживающих препаратов и антибиотиков. При анализе годовых затрат стратегия применения препарата ИРС®19 становится наиболее выгодной.

1. https://www.pharmindex.ru/.