Вульвовагинальная атрофия (ВВА), входящая в состав генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС), является распространенным заболеванием, развивающимся преимущественно у женщин в постменопаузе. ВВА характеризуется истончением эпителия влагалища, ухудшением эластичности его стенок и уменьшением количества увлажняющих компонентов вследствие снижения уровня выработки эстрогенов. ВВА имеют, по разным оценкам, 75–90% женщин в постменопаузе, хотя данные о распространенности могут быть занижены из-за интимного характера симптомов и недостаточной осведомленности о них и/или из-за нежелания обращаться за медицинской помощью [1–3]. ВВА может возникать как при естественной, так и при хирургической менопаузе с различной степенью тяжести и влияния на качество жизни (КЖ).

При хирургической менопаузе резкое прекращение выработки эстрогенов после овариэктомии приводит к более быстро развивающимся и часто более тяжелым проявлениям ВВА. Эстрогены стимулируют пролиферацию и созревание вагинального эпителия. При недостатке эстрогенов эпителий становится тоньше и более подвержен травмам и инфекциям. Также эстрогены положительно влияют на вагинальный кровоток, который необходим для здоровья тканей и лучшего увлажнения. Снижение уровня эстрогена приводит к ухудшению кровоснабжения, что способствует развитию сухости и раздражения. Наконец, эстрогены поддерживают синтез коллагена. Дефицит эстрогенов вызывает снижение эластичности и прочности соединительной ткани, в результате появляются дискомфорт и болевые ощущения во время интимной близости. Уровень кислотности (pH) среды влагалища изменяется в нейтральную сторону, открывая перспективы развития патогенной микрофлоры [4–8].

ВВА значительно влияет на КЖ, вызывая такие симптомы, как сухость, зуд, раздражение, диспареуния, рецидивирующие инфекции. Они могут привести к сексуальной дисфункции и психоэмоциональным расстройствам. Таким образом, эффективное ведение пациенток с ВВА имеет решающее значение не только для облегчения физических симптомов, но и для улучшения общего самочувствия и КЖ женщин в постменопаузе [6][9][10].

Несмотря на доступность различных методов терапии, лечение ВВА остается сложной задачей. Современные подходы включают местную терапию эстрогенами, системную менопаузальную гормональную терапию (МГТ), применение негормональных лубрикантов и увлажняющих кремов, а в последнее время и лазерную терапию [6][7][11]. Однако некоторые проблемы остаются нерешенными. Так, не все женщины могут использовать МГТ из-за противопоказаний или личных предпочтений. Кроме того, ее применение ограничивают опасения по поводу долгосрочной безопасности МГТ. Негормональные способы лечения, такие как использование эмолентов и лубрикантов, облегчают симптомы, но не являются патогенетическими. Долгосрочные эффекты и профили безопасности ряда методов терапии и реабилитации все еще находятся в стадии изучения. Существует потребность в комплексных программах реабилитации, которые сочетают медицинское лечение с изменением образа жизни, физиотерапией и психосоциальной поддержкой для улучшения общего КЖ женщин с ВВА [12–14].

В данном исследовании мы изучали эффективность различных программ реабилитации у женщин с ВВА в естественной и хирургической менопаузе, уделяя особое внимание динамике объективных методов инструментальной и клинико-лабораторной диагностики. Устраняя пробелы в существующих приемах, мы двигаемся к разработке комплексной стратегии ведения пациенток с ВВА, построенной на основе синдромального подхода.

Цель – оценить эффективность и безопасность реабилитационных программ у пациенток с ВВА.

Сравнительное исследование предполагало динамическую оценку эффективности двух подходов к реабилитации пациенток с ВВА в течение 2 лет наблюдения, а также сопоставление с контрольной группой.

В исследование включены взрослые пациентки с ВВА в хирургической и естественной менопаузе. Не включали пациенток с отсутствием возможности верификации диагноза, экстрагенитальными заболеваниями в стадии обострения, включая злокачественные новообразования (ЗНО), продолжающих специальное противоопухолевое лечение (химиолучевую терапию), с семейным (наследственным) типом онкологии, выраженными нарушениями в психической и когнитивной сферах, беременных и кормящих матерей.

Пациенток с осложнениями после хирургического вмешательства, потребностью в системной МГТ, активным инфекционным или воспалительным процессом, рецидивом или вновь диагностированным ЗНО репродуктивной системы, пропустивших срок визита к врачу или заявивших о невозможности продолжать следовать персонализированной программе реабилитации, исключали из анализа.

«Активная» реабилитация

Персонифицированную программу комплексной «активной» реабилитации составляли на основе синдромального подхода из нижеописанных опций.

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни включала обучение пациентки диафрагмальному дыханию, коррекцию диеты и водной нагрузки. Также женщинам назначали физическую активность с контролем массы тела, при этом принимали во внимание индивидуальные предпочтения пациентки: скандинавская ходьба, йога, дансинг-терапия, упражнения Кегеля и другие виды физической активности.

Информационная поддержка

На первом визите пациентку информировали о текущем состоянии, имеющихся опциях восстановительных мероприятий и потенциальных последствиях терапии. Женщин обучали правильной гигиене наружных половых органов (необходимость выбора натурального белья, подмывание половых органов умеренным напором теплой воды не реже 2 раз в день, мыло с естественным pH среды, использование увлажняющих средств, эмолентов, лубрикантов).

Физиотерапия

Использовали магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию, электросон, ксенонотерапию, лимфодренажную терапию, а также терапию с применением методов, основанных на биологической обратной связи (БОС-терапия), для укрепления мышц тазового дна.

Системная фармакотерапия и нутрициальная поддержка

Применяли фитоэстрогены, при необходимости (дистресс, тревога, депрессия) – экстракты валерианы, пустырника. Также использовали низкодозированные витаминные комплексы, содержащие витамин D, витамины группы B, фолиевую кислоту. Если масса тела снижалась менее чем на 5% в течение 3 мес наблюдения, дополнительно по показаниям назначали метформин, орлистат, лираглутид.

При клинических проявлениях дефицита магния и/или при верифицированном снижении его содержания в сыворотке крови применяли органические соли магния в комбинации с витамином B6 (пиридоксином) перорально.

Психотерапия

С целью систематизации знаний о ВВА, сопутствующих заболеваниях, а также чтобы уменьшить уровень тревожности, обеспечивали исчерпывающие ответы на вопросы в ходе клинической беседы. При проявлениях психосоциального дискомфорта, субклинически или клинически выраженных тревоги и депрессии (оценка по Госпитальной шкале тревоги и депрессии – англ. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) назначали когнитивно-поведенческую терапию.

Коррекция сексуальной дисфункции

Для коррекции сексуальной дисфункции проводили парные консультации с партнером, регулярные консультации сексолога, стимуляцию интимной близости с партнером.

Коррекция биоценоза половых путей

Для коррекции pH-среды использовали крем и свечи, содержащие эстриол, местно, а также лубриканты и эмоленты, включая средства с гиалуроновой кислотой, экстрактом ромашки, календулой. При дисбиозе назначали неомицина сульфат, нистатин, тернидазол при аэробном вагините, а также метронидазол, миконазол при бактериальном вагинозе.

«Пассивная» реабилитация

Тактика «пассивной» реабилитации включала только информирование пациенток с ВВА о возможностях и перспективах вышеприведенных опций, но решение, следовать данным рекомендациям или нет (и если да, то в каком объеме), принималось самой пациенткой. Т.е. восстановительные мероприятия выполняли в «пассивном» режиме в условиях реальной клинической практики.

Всего в исследование были включены 350 пациенток с ВВА (140 – в хирургической менопаузе после радикальных хирургических вмешательств по поводу онкогинекологического рака (рак эндометрия, рак яичников, рак вульвы, рак шейки матки), миомы матки, кист яичников, цервикальной интраэпителиальной неоплазии; 140 – в естественной менопаузе). Они были рандомизированы в группы получавших комплексную «активную» реабилитацию (группы 1А, 2А) и получавших «пассивную» реабилитацию (группы 1Б, 2Б) (табл. 1).

Контрольную группу составили 70 женщин в возрасте 45 лет и старше без ВВА, регулярно посещавшие амбулаторный гинекологический медицинский центр по иным поводам.

Исследование соответствует принципам, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Включение пациенток в исследование осуществлялось только после подписания формы информированного согласия. Дизайн работы согласован локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (выписка из протокола № 02-24 от 29 января 2024 г.).

Всех включенных в исследование пациенток обследовали в следующие сроки наблюдения: исходно (визит 0), через 1 мес (визит 1), через 3 мес (визит 2), через 6 мес (визит 3), через 12 мес (визит 4) и через 24 мес (визит 5).

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по следующей формуле:

ИМТ = m / h²,

где m – масса тела (кг); h – рост (м).

ИМТ 18,5–24,9 кг/м² расценивали как нормальный, ИМТ 25–29,9 кг/м² – избыточный вес (предожирение), ИМТ 30–34,9 кг/м² – ожирение 1-й степени (высокий риск осложнений), ИМТ 35–39,9 кг/м² – ожирение 2-й степени (очень высокий риск осложнений); ИМТ 40 кг/м² и более – ожирение 3-й степени (морбидное ожирение, очень высокий риск осложнений).

Включенным в исследование пациенткам проводили вульвоскопию, исследование микрофлоры влагалища методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (реал-тайм ПЦР) и измерение рН среды влагалища. Нормальным считалось значение рН среды влагалища в пределах 3,8–4,5.

Индекс инсулинорезистентности (англ. Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance, HOMA-IR) определяли по формуле:

HOMA-IR = Г × И / 22,5,

где Г – базальная концентрация глюкозы (ммоль/л); И – базальная концентрация инсулина (мкЕд/мл).

Для исследования содержания глюкозы, инсулина, маркеров воспаления (лептин, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин-6 (ИЛ-6)) и магния брали венозную кровь натощак. В соответствии с рекомендациями экспертного совета Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) сывороточную концентрацию магния ≤0,80 ммоль/л расценивали как дефицит магния [15–17].

Также на визитах 1–5 оценивали наличие нежелательных явлений (НЯ) и серьезных нежелательных явлений (СНЯ), связанных с проводимыми восстановительными мероприятиями.

Результаты описательной статистики представлены в виде M±SD, где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. Для проверки нормальности распределения использовали тест Шапиро–Уилка. Различия относительно исходных значений определяли с помощью t-критерия Стьюдента для повторных измерений (зависимых выборок). Для оценки достоверности различий результатов в исследуемых группах на каждом сроке наблюдения применяли t-критерий Стьюдента для независимых переменных. Статистически значимыми различия считали при p<0,05. Расчеты проводили в программах Excel из пакета приложений Microsoft 365 (Microsoft, США) и Stata 14 (StataCorp LLC, США).

По семейному положению, уровню образования, трудовому статусу, количеству детей, наличию привычки к курению, экстрагенитальной патологии различия между группами сравнения не были значимыми и/или не имели клинического значения.

Структура гинекологической патологии у пациенток с хирургической менопаузой, которая служила причиной оперативного вмешательства, включала ЗНО женской репродуктивной системы (рак молочной железы – 14,29%, рак эндометрия – 7,86%, рак яичников – 5,71%, рак вульвы – 5,00%, рак шейки матки – 7,14%), атипическая гиперплазия эндометрия (9,29%), миома матки (10,71%), аденомиоз (12,86%), эндометриоидные (7,14%) и дермоидные (4,29%) кисты яичников, простая цистаденома (2,14%), цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2–3-й степеней – 13,57%). Женщинам в хирургической менопаузе в период до 1 нед перед включением в исследование было выполнено радикальное хирургическое вмешательство: пангистерэктомия с придатками – 74,3% пациенток, двусторонняя оофорэктомия – 25,7%.

У всех участниц исследования имело место предожирение (группы 1А, 2А, контрольная группа) или ожирение 1-й степени (исходно в группе 1Б, в течение всех сроков наблюдения – в группе 2Б). У больных с ВВА в хирургической менопаузе ИМТ был меньше, чем у женщин в естественной менопаузе. У пациенток с ВВА, получавших комплексную «активную» реабилитацию, значимое снижение ИМТ по сравнению с исходным показателем отмечалось начиная с 1-го месяца наблюдения, в группе 1Б – с 3-го. В группе 1А ИМТ достигал значений контрольной группы начиная с 6-го месяца восстановительных мероприятий. В группе 1Б начиная с 6-го месяца ИМТ начинал соответствовать предожирению, а с 12-го также достиг значений контрольной группы. В группе 2А (хирургическая менопауза, «пассивная» реабилитация) ИМТ значимо снижался по сравнению с исходными показателями на 1-м месяце, после чего практически возвращался к первоначальному значению на 3-м и значимо увеличивался на последующих сроках наблюдения. В группе 2Б (естественная менопауза, «пассивная» реабилитация) ИМТ демонстрировал рост по сравнению с первоначальным значением в течение всего срока наблюдения (табл. 2).

У пациенток с ВВА исходно pH среды влагалища был значимо выше, чем в контрольной группе, где он в течение всего исследования оставался в пределах референсных значений. При этом у больных в хирургической менопаузе в начале исследования pH среды влагалища был значимо выше, чем у женщин с ВВА в естественной менопаузе. Далее в группах сравнения отмечалась разнонаправленная динамика: увеличение на 1-м году наблюдения pH среды влагалища у пациенток групп «пассивной» реабилитации и снижение у женщин, получавших комплексную «активную» реабилитацию. Различия по сравнению с первоначальным значением в группе 1А наблюдались начиная с 1-го месяца наблюдения, в группе 1Б – с 3-го (рис. 1).

В контрольной группе HOMA-IR оставался в пределах нормальных значений, хотя в течение всего периода наблюдения и приближался к верхней границе нормы, а на визите 1 превысил ее. У пациенток с ВВА данный индекс был увеличенным в течение всего периода наблюдения. Исходно наиболее высокие значения HOMA-IR отмечались у женщин с ВВА в хирургической менопаузе (группы 1А и 2А). В течение исследования показатели HOMA-IR снижались по сравнению с первоначальными у получающих комплексную «активную» реабилитацию: в группе 1А – начиная с 1-го месяца наблюдения, в группе 1Б – с 3-го. Среди пациенток из групп «пассивной» реабилитации HOMA-IR снижался относительно первоначальных значений на 12–24-м месяцах исследования в группе 2А. В группе 2Б этот индекс в течение всего исследования не демонстрировал значимой динамики по сравнению с исходным значением (табл. 3).

Лептин

Концентрация лептина в сыворотке крови у пациенток с ВВА в естественной и хирургической менопаузе исходно была сопоставима и значительно превышала сывороточное содержание лептина у представительниц контрольной группы. Начиная с 3-го месяца наблюдения уровень лептина значимо снизился по сравнению с первоначальным в группах получавших комплексную «активную» реабилитацию (1А, 1Б), в то время как у пациенток, получавших «пассивную» реабилитацию, он значимо снижался только на 6-м месяце в группе 2Б и на последнем визите в группах 2А и 2Б. При этом начиная с 3-го месяца различия в уровне лептина в плазме крови становились значимыми между группами сравнения (1А против 1Б: p<0,05; 2А против 2Б: p<0,05). На последнем сроке наблюдения уровни лептина в группах 1А и 1Б достигли такового в контрольной группе (рис. 2).

ФНО-α

В течение всего исследования средние концентрации ФНО-α в крови женщин с ВВА превышали показатели в контрольной группе. Исходно у пациенток в хирургической и естественной менопаузе они были сопоставимы: в группе 1А – 23,79±5,10 пг/мл, в группе 2А – 23,37±5,32 пг/мл, в группе 1Б – 23,22±5,31 пг/мл, в группе 2Б – 23,60±4,73 пг/мл (различия статистически незначимы). Начиная с 3-го месяца наблюдения в группе 1А и с 6-го месяца в группе 1Б сывороточный уровень ФНО-α значимо снижался относительно первоначальных показателей. В группе 2А значимое уменьшение концентрации ФНО-α по сравнению с исходным показателем имело место только на последнем сроке наблюдения, в группе 2Б – начиная с 6-го месяца. Различия между группами 1А и 2А становились значимыми начиная с 6-го месяца наблюдения, между группами 1Б и 2Б – с 12-го (рис. 3).

Интерлейкин-6

Уровень ИЛ-6 у всех пациенток с ВВА также был значимо выше, чем в контрольной группе, в течение всего исследования. Вначале концентрация ИЛ-6 достигала 25,29±7,65 пг/мл в группе 1А, 25,95±8,91 пг/мл в группе 2А, 23,92±6,70 пг/мл в группе 1Б и 25,41±6,36 пг/мл в группе 2Б (различия статистически незначимы). У получавших комплексную «активную» реабилитацию по сравнению с исходным уровнем сывороточное содержание ИЛ-6 значимо снижался в группе 1А начиная с 3-го месяца наблюдения, в группе 1Б – с 12-го. У пациенток, получавших «пассивную» реабилитацию, в группе 2А после некоторого снижения на 1-м и 3-м месяцах наблюдения уровень ИЛ-6 в плазме крови на последующих сроках вновь увеличивался до первоначальных значений, в группе 2Б значимых колебаний ИЛ-6 по сравнению с исходным показателем не зафиксировано (рис. 4).

В контрольной группе сывороточное содержание магния в течение всего срока наблюдения находилось в пределах нормы (от 0,81±0,18 до 0,83±0,18 ммоль/л). У женщин с ВВА показатель был снижен, причем в наибольшей степени – у пациенток в хирургической менопаузе (0,71±0,12 ммоль/л в группе 1А, 0,71±0,10 ммоль/л в группе 2А, 0,76±0,08 ммоль/л в группе 1Б, 0,72±0,17 ммоль/л в группе 2Б). У получавших дотацию магния в рамках комплексной «активной» реабилитации его концентрация в крови быстро увеличивалась: различия с первоначальным уровнем становились статистически значимыми начиная с 1-го месяца наблюдения. Содержание магния в крови достигало нормы в группе 1А начиная с 1-го месяца исследования, но в группе 1Б – с 3-го. В группах «пассивной» реабилитации сывороточные концентрации магния в течение всего исследования не демонстрировали значимой динамики по сравнению с исходными показателями и продолжали оставаться значимо ниже, чем в контрольной группе (рис. 5).

В течение исследования не было зафиксировано ни одного НЯ/СНЯ, связанного с назначенными восстановительными мероприятиями. Таким образом, комплексная «активная» и «пассивная» реабилитация продемонстрировали высокую безопасность.

В данном исследовании изучалось влияние комплексной «активной» и «пассивной» реабилитации на различные объективные показатели клинико-инструментального и лабораторного обследования у женщин с ВВА в постменопаузе. Полученные результаты согласуются с предыдущими работами, направленными на изучение различных аспектов КЖ у женщин в менопаузе, а также позволяют по-новому взглянуть на роль реабилитационных программ в контроле проявлений ВВА.

Нормализация уровня pH среды влагалища относительно первоначальных значений у получавших комплексную «активную» реабилитацию пациенток в хирургической менопаузе происходила в более быстрые сроки, нежели у женщин в естественной менопаузе, хотя в абсолютных значениях pH среды в группах 1Б и 2Б всегда были ниже, чем в группах 1А и 2А.

Поскольку контрольную группу составляли женщины в перименопаузе 45 лет и старше, у них также имело место предожирение. Однако у пациенток с ВВА ИМТ в начале исследования был увеличен в большей мере, особенно у женщин в естественной менопаузе. Это может объясняться более молодым возрастом пациенток в хирургической менопаузе, а также недавно перенесенным радикальным оперативным вмешательством. Ожидаемым явился результат, когда в группах комплексной «активной» реабилитации, включавшей такие эффективные меры контроля метаболического синдрома, как диетотерапия, физическая активность и лечебная физкультура, медикаментозная терапия, а также контроль дистресса, тревоги и депрессии психотерапевтическими методами, ИМТ снижался, в то время как у получавших «пассивную» реабилитацию имела место противоположная динамика.

Изменения индекса HOMA-IR в целом оказались сопоставимы с ИМТ, отражая связь метаболического синдрома и инсулинорезистентности. Однако, несмотря на исходно больший ИМТ у пациенток с ВВА в естественной менопаузе, первоначально HOMA-IR был выше у больных в хирургической менопаузе, что, по-видимому, является проявлением послеоперационной инсулинорезистентности – маркера хирургического стресса, который является одним из факторов неблагоприятного исхода у пациентов после хирургических вмешательств [18]. Резистентность к инсулину, выражаемая индексом HOMA-IR, является важным показателем при различных заболеваниях, включая метаболический синдром и синдром поликистозных яичников, при которых HOMA-IR положительно коррелирует с сердечно-сосудистыми факторами риска, что указывает на его потенциальную роль в развитии осложнений [19]. При этом HOMA-IR является лучшим маркером инсулинорезистентности, чем оценка уровня инсулина в крови натощак, и его высокие значения связаны с повышением уровня глюкозы у женщин в постменопаузе [20][21]. Эти данные свидетельствуют о том, что HOMA-IR может быть полезным инструментом для оценки инсулинорезистентности и связанных с ней осложнений при различных гинекологических заболеваниях. Вместе с тем детальные данные о динамике HOMA-IR при ВВА у пациенток в естественной и хирургической менопаузе были получены нами впервые. Наши результаты показывают, что комплексная «активная» реабилитация значительно снижает HOMA-IR по сравнению с «пассивной» тактикой реабилитации, подтверждая выводы предыдущих исследований нашей рабочей группы на других нозологиях [22], где комплексное лечение симптомов менопаузы, включая улучшение обмена веществ, позволило эффективно снизить резистентность к инсулину. Это особенно актуально для пациенток в естественной менопаузе, которые подвержены более высокому риску метаболического синдрома.

Исследования показали, что уровни различных маркеров воспаления в крови могут быть повышены при состояниях, связанных с атрофией вульвы. В частности, при вульварном вестибулите концентрации ИЛ-6 значительно выше по сравнению с контрольной группой без проявлений данного заболевания [23]. Также в работе Е.В. Колесниковой и др. (2023 г.) продемонстрировано, что уровни ИЛ-20, ИЛ-23 и ФНО-α были значительно увеличены у пациенток со склерозирующим вариантом течения склеротического лихена вульвы [24]. Однако в доступных для анализа исследованиях не рассматривалась динамика ИЛ-6 и лептина при ВВА и, в частности, при различной тактике ведения таких женщин. В нашем исследовании наблюдались значимо более высокие уровни лептина, ИЛ-6 и ФНО-α у всех пациенток с ВВА, при этом их сывороточные концентрации снижались с течением времени у получавших комплексную «активную» реабилитацию, что подтверждает ее эффективность.

В представленной работе отмечено значительное повышение уровня магния в крови у пациенток, проходивших комплексную «активную» реабилитацию, в то время как в группах «пассивной» реабилитации динамика была гораздо менее выраженной. Это согласуется с предыдущими исследованиями, которые подчеркнули важность дотации магния для улучшения состояния здоровья женщин в постменопаузе [15][17].

Значительное улучшение КЖ и уменьшение выраженности симптомов в группе комплексной «активной» реабилитации было продемонстрировано в более ранних исследованиях с участием пациенток с ЗНО репродуктивной системы, эндометриозом [25–34]. Настоящая работа дополняет эти данные, демонстрируя, что комплексная «активная» реабилитация особенно эффективна для женщин с ВВА в хирургической менопаузе: хотя негативные изменения первоначально у них, как правило, выражены сильнее, чем у пациенток в естественной менопаузе, восстановительные мероприятия приносят более быстрый и заметный эффект.

Предписанные пациенткам с ВВА реабилитационные мероприятия не сопровождались никакими побочными эффектами или СНЯ, что подтверждает высокий уровень безопасности как комплексной «активной» реабилитации, так и «пассивной» тактики. Исходя из доказанной большей эффективности, предпочтительной является комплексная «активная» реабилитация. Это согласуется с выводами других исследователей. Так, L. Veron et al. (2021 г.) сообщили о схожих результатах по безопасности в работе, посвященной локальному лазерному лечению ВВА у пациенток, перенесших рак молочной железы [35].

Внедрение построенных на основе синдромального подхода персонифицированных программ комплексной «активной» реабилитации в рутинную клиническую практику будет иметь ощутимые преимущества для здравоохранения. В частности, реализация этих программ может значительно улучшить КЖ женщин с ВВА, о чем свидетельствуют результаты нашего исследования. Адаптация восстановительных мероприятий к индивидуальным потребностям женщины обеспечивает более высокую приверженность и эффективность, что в конечном итоге приводит к повышению удовлетворенности и благополучия пациенток. Полученные нами данные подчеркивают необходимость комплексного подхода к ведению пациенток с ВВА, включающего кроме местного лечения изменение образа жизни, физиотерапию и диетическую поддержку для эффективного устранения многогранного характера патологических проявлений. Такой подход следует рассматривать в качестве «золотого стандарта» ведения женщин с ВВА.

Сильной стороной данного исследования является его дизайн, включающий репрезентативную выборку пациенток с ВВА. В ряде ранее опубликованных работ изучалась эффективность реабилитации при ВВА. Однако ни в одной из них не сравнивались различные подходы к реабилитации у пациенток с ВВА в естественной и хирургической менопаузе, а также не выполнялось сопоставление с контрольной группой.

Тем не менее исследование не было плацебо-контролируемым, поэтому нельзя исключать вероятность связанных с этим смещений. Кроме того, в работе не применялись зарегистрированные позже старта набора пациенток местные средства, содержащие комбинации гиалуроновой и молочной кислот. Необходимы дальнейшие углубленные исследования, чтобы изучить долгосрочную эффективность комплексной «активной» реабилитации.

Таким образом, наше исследование подтверждает, что комплексная «активная» реабилитация, являясь эффективным и безопасным методом, значительно улучшает различные объективные показатели здоровья, включая pH среды влагалища, ИМТ и HOMA-IR, уровни лептина, ФНО-α, ИЛ-6 и магния в крови, у женщин с ВВА. Эти результаты согласуются с предыдущими исследованиями и расширяют их, подчеркивая важность внедрения таких программ с персонализацией на основе синдромального подхода и потенциальные преимущества интеграции в них дополнительных опций. Их применение в повседневной клинической практике может значительно улучшить КЖ и клинические результаты у женщин с ВВА.