Остеопороз является важной проблемой здравоохранения не только из-за тяжелого протекания заболевания, но и из-за серьезных последствий, которые снижают качество жизни и требуют существенных финансовых затрат. Современные знания о факторах риска развития остеопороза, а также наличие целого спектра эффективных и безопасных лекарственных препаратов дают возможность вовремя предотвратить рост заболеваемости.

По данным аудита состояния проблемы остеопороза в 2020 г., организация помощи пациентам с остеопоротическими переломами в большинстве стран Восточной Европы и Центральной Азии до сих пор не соответствует мировым стандартам [1]. Например, для России разработана аутентичная модель FRAX, однако доля охвата населения старших возрастных групп этим обследованием мала. Отмечены недостаточное обеспечение высокотехнологичным оборудованием некоторых регионов, а также дороговизна исследования. Доступность диагностики остеопороза методом рентгеновской денситометрии остается низкой. Кроме того, существенными проблемами являются высокая стоимость медикаментозного лечения остеопороза, которая не покрывается государством, а также низкая приверженность к терапии в связи с возникающими побочными эффектами, сложностью режима приема и дозирования антиостеопоротических препаратов.

До развития патологического перелома остеопороз протекает бессимптомно, поэтому бо́льшая часть потенциальных пациентов обращается за медицинской помощью по другим заболеваниям. В сегодняшних реалиях врачи, работающие в амбулаторно-поликлинических учреждениях, должны своевременно определять остеопороз и назначать необходимое лечение. В связи с этим нами проведено исследование по изучению уровня осведомленности врачей подведомственных учреждений Министерства здравоохранения Смоленской обл. о методах терапии больных остеопорозом.

Цель – провести оценку степени информированности врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных остеопорозом.

Исследование проводилось в мае – июле 2023 г. посредством самостоятельно разработанной оригинальной анонимной анкеты с использованием сервиса Yandex Forms (Yandex N.V., Нидерланды). Ссылка на форму опроса была размещена на портале «Госуслуги» начальником отдела по работе с информационной системой «Платформа обратной связи (ПОС)» ОГАУЗ «Смоленский областной медицинский информационно-аналитический центр». Доступ к анкетированию был открыт только для врачей медицинских организаций, подведомственных Минздраву Смоленской обл.

Полная анкета приведена в Приложении 1. Она состояла из 16 вопросов, касающихся личных характеристик респондентов (специальность, стаж работы, наличие категории и ученой степени), а также степени информированности о профилактике, диагностике и лечении остеопороза. Вопросы о терапии заболевания были составлены на основании действующих российских и зарубежных клинических рекомендаций.

Необходимое количество респондентов для исследования было рассчитано по формуле случайной бесповторной выборки [2]:

n = Nt2D / NΔ2 + t2D,

где n – объем выборки; N – объем генеральной совокупности; t – критерий Стьюдента; D – дисперсия генеральной совокупности; Δ – предельная ошибка репрезентативности.

На конец 2019 г. общая численность врачей всех специальностей на территории Смоленской обл. составляла 4821 человек. Согласно расчетам необходимый объем выборки составляет 356 человек:

n = (4821 × 1,962 × 0,25) / (4821 × 0,052 + 1,962 × 0,25) = 355,8 (356).

Статистическую обработку результатов проводили методами описательной статистики с расчетом абсолютных и относительных значений. Построение доверительного интервала (ДИ) выполняли по формуле для долей и частот методом Вальда. Статистическую значимость признавали при вероятности p<0,05. Анализ результатов выполнен с помощью программы Office Excel 2016 (Microsoft, США) с использованием надстроек «Анализ данных» и AtteStat 12.0.5.

Опрошено 380 врачей различных специальностей, из них 111 врачей (29,2%; 95% ДИ 20,3–38,1), оказывающих специализированную помощь больным остеопорозом: терапевты, хирурги, травматологи-ортопеды и эндокринологи. Отметим, что в результате исследования не было получено ни одной заполненной анкеты, где была бы указана специальность «врач-ревматолог», к которому также обращаются с первыми признаками остеопороза.

В структуре опрошенных основную долю составили врачи высшей категории – 50,8% (95% ДИ 41,0–60,6), со стажем работы более 25 лет – 36,8% (95% ДИ 27,4–46,3), без ученой степени – 94,7% (95% ДИ 90,4–99,1) (рис. 1).

Выявлено, что у 183 респондентов (48,2%; 95% ДИ 38,4–58,0) в практике были пациенты с диагнозом «остеопороз».

При оценке сложности постановки диагноза опрашиваемым было предложено выбрать несколько вариантов: бессимптомное протекание болезни, малая осведомленность пациентов, дороговизна диагностики, недостаточность знаний врача и редкость заболевания (рис. 2). Наиболее значимой в сложности постановки диагноза респонденты рассматривают проблему бессимптомного течения остеопороза – 71,6% (95% ДИ 62,7–80,4), а также малую осведомленность населения о заболевании – 67,9% (95% ДИ 58,7–77,0). Следует отметить, что почти половина (45%) опрошенных считает, что недостаточность знаний врача мешает в постановке правильного диагноза.

Осведомленность о причинах возникновения заболевания была достаточно высокой (рис. 3). Все перечисленные факторы риска выбрали 273 респондента (71,8%; 95% ДИ 63,0–80,7), однако наиболее важными причинами, по мнению опрошенных, является недостаток кальция и витамина D, возраст и ранняя менопауза.

На вопрос об основных клинических проявлениях остеопороза 182 врача (47,9%; 95% ДИ 38,1–57,7) выбрали все представленные варианты ответа: компрессионные переломы, низкоэнергетические переломы, бессимптомное течение, ноющие боли в костях, уменьшение роста (рис. 4).

Далее оценивали знания о методах диагностики остеопороза. Известно, что «золотым стандартом» определения остеопороза является денситометрия костной ткани, и этот метод анализа выбрали 166 респондентов (43,7%; 95% ДИ 34,0–53,4). Анкетирование FRAX – более простой, но не менее эффективный метод диагностики, который представляет собой тестирование со сбором наиболее важных факторов риска и определяет вероятность перелома у пациента в течение ближайших 10 лет. Метод FRAX отметили лишь 52 врача (13,7%; 95% ДИ 6,9–20,4). Однако практические исследования демонстрируют, что показатели на основе анкетирования FRAX совместно с денситометрией определяют вероятность повторных переломов выше, а его простота и доступность дает возможность более ранней диагностики остеопоротических изменений [3–7] (рис. 5а).

Согласно клиническим рекомендациям помимо инструментальных методов для установления причин повышенной хрупкости скелета и уточнения последующей медикаментозной терапии пациентам также необходимо проводить ряд лабораторных исследований [8]. Все варианты, представленные в анкете, выбрали 196 респондентов (51,6%; 95% ДИ 41,8–61,4) (рис. 5b).

Для профилактики, а также на начальном этапе лечения остеопороза рекомендовано ограничиться только немедикаментозными мерами. По мнению 248 респондентов (65,3%; 95% ДИ 55,9–74,6), пациентам, находящимся в группе риска, необходимо включить в образ жизни умеренную физическую нагрузку, предотвращать падения, а также посещать назначенные врачом процедуры физиотерапии и массажа (рис. 6).

Современная фармакотерапия остеопороза включает в себя широкий выбор групп препаратов: бисфосфонаты, эстрогены, препараты кальцитонина, кальция, витамина D, паратиреоидный гормон, моноклональные антитела. По данным Государственного реестра лекарственных средств на февраль 2023 г., всего на российском рынке присутствует 133 препарата для профилактики и лечения остеопороза, в которых можно выделить оригинальные и дженерические позиции [9]. В результате нашего исследования установлено, что 348 респондентов (91,6%; 95% ДИ 86,1–97,0) знают, чем отличаются дженерики от оригинальных препаратов.

Применение антиостеопоротических средств зависит от причин возникновения остеопороза, его стадии, а также сопутствующих заболеваний. По мнению большей части респондентов (286 человек; 75,3%; 95% ДИ 66,8–83,7), грамотно назначенная лекарственная терапия может предотвратить осложнения у пациентов, а 48 врачей (12,6%; 95% ДИ 6,1–19,1) считают, что такую терапию невозможно назначить в реальной клинической практике. Причем 46 опрошенных (2,6%; 95% ДИ 5,7–18,5) выбрали вариант, что лекарства никак не предотвратят прогрессирование заболевания.

Несмотря на открытие и включение в практику новых лекарственных средств, препаратами первой линии для лечения остеопороза остаются бисфосфонаты [8]. Лишь 95 опрошенных врачей (25%; 95% ДИ 16,5–33,5) правильно выбрали необходимый класс лекарственных средств (рис. 7). Наибольшее количество ответов набрали препараты кальция (31,6%; 95% ДИ 22,5–40,7) и витамина D (26,1%; 95% ДИ 17,4–34,7), которые являются лекарствами многопланового действия и показали свою эффективность в лечении остеопороза лишь в комбинации с антиостеопоротической и антирезорбтивной терапией.

Также респондентам было предложено распределить критерии выбора лекарственного препарата при назначении пациентам (рис. 8). Установлено, что наиболее значимым критерием для назначения препарата (50,0%; 95% ДИ 40,2–59,8) они считают его доказанную эффективность. Наименее значимыми, по мнению большинства опрошенных, являются популярность лекарства на рынке (34,2%; (95% ДИ 24,9–43,5), а также его дешевизна (23,7%; 95% ДИ 15,4–32,0).

Кроме выбора рациональной лекарственной терапии необходимо учитывать факторы, которые влияют на приверженность к лечению. Для этого респондентам было предложено оценить критерии комплаентности по степени значимости для пациентов (рис. 9).

По мнению 34,7% респондентов (95% ДИ 25,4–44,1), главной проблемой нерегулярной терапии у пациентов с остеопорозом является высокая цена препарата, 24,5% (95% ДИ 16,0–32,9) отметили отсутствие необходимых лекарственных средств в продаже. Наименее значимым критерием, с точки зрения большинства опрошенных, является возникновение побочных эффектов от терапии – этот вариант выбрали 30% врачей (95% ДИ 21,0–39,0).

Также нами были проанализированы данные о степени значимости источников информации о новых лекарственных препаратах, которые используют респонденты в своей работе (рис. 10). В качестве наиболее значимых и достоверных источников опрошенные отметили курсы повышения квалификации (36,1%; 95% ДИ 26,6–62,7), а также статьи из медицинских журналов, справочников и учебников (15,8%; 95% ДИ 8,6–24,4). Меньше всего для получения новых знаний врачи обращаются к рекламе (37,9%; 95% ДИ 28,4–66,3) и фармацевтическим работникам (18,2%; 95% ДИ 10,6–28,8).

Проведенные ранее оценки информированности о проблеме остеопороза подтверждают, что на протяжении долгого времени знания врачей не носят системного характера, а их уровень осведомленности о терапии заболевания остается низким вне зависимости от региона, где осуществляется исследование. В частности, большинство респондентов плохо знает современные методы диагностики и лекарственные препараты для лечения остеопороза, что отрицательно сказывается на оказании медицинской помощи [10–12]. Однако высокий уровень знаний о заболевании отмечается у врачей узких специализаций, которые используют сведения о диагностике и терапии остеопороза в повседневной деятельности: ревматологи, эндокринологи и травматологи [13]. В нашем исследовании уровень знаний врачей данных категорий не имел значимых отличий от общей выборки.

В ходе анализа результатов установлено, что наиболее значимыми источниками получения новых знаний для врачей являются курсы повышения квалификации, что диктует необходимость внедрения новых образовательных программ и технологий, а также совершенствования традиционных форм обучения. Это подтверждается результатами ряда исследований, в которых показано, что прохождение программ дополнительного профессионального образования повышает уровень знаний врачей в среднем на 10% [12][14–15].

Кроме того, при оценке источников информации о новых лекарственных препаратах выявлено, что меньше всего врачи обращаются к фармацевтам и провизорам. Это говорит о низком уровне взаимодействия медицинских и фармацевтических работников, что, в свою очередь, негативно влияет на практику назначения и отпуска лекарств. В ходе зарубежных исследований доказано, что сотрудничество врачей и фармацевтов увеличивает объем изучения заболевания, уровень информированности врачей в вопросах медикаментозной терапии, а также поддерживает высокую степень приверженности пациентов к лечению [16–17].

Проблемы оказания медицинской помощи больным напрямую зависят от профессиональных знаний работников здравоохранения. Результаты нашего исследования показали, что осведомленность врачей о причинах возникновения и симптомах остеопороза довольно высока. Однако знания по практической части, в частности по лекарственной терапии, оказались недостаточными. Это диктует необходимость более подробного рассмотрения проблемы остеопороза, включая его медикаментозное лечение, в рамках непрерывного медицинского образования.

Следует отметить, что у половины респондентов в практике были пациенты с остеопорозом. Это подтверждает высокую частоту заболеваемости среди населения и актуальность его исследования. Для увеличения уровня осведомленности о лекарственной терапии среди работников здравоохранения важно наладить более тесное сотрудничество врачей, провизоров и фармацевтов в вопросах профилактики и лечения остеопороза, что, на наш взгляд, позволит улучшить качество медицинской и фармацевтической помощи населению.

Приложение к данной статье размещено онлайн на интернет-сайте журнала «ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология»: https://www.pharmacoeconomics.ru/.